| 标题 | 分级诊疗模式下附属医院全科医学生培养探讨 |
| 范文 | 李波 摘 要：全科医生在分级诊疗模式里面占据最重要的作用，可谓居民健康的“守门人”，故全科医学生的培养也尤为重要。医学院及其附属医院是全科医学生培养的主要基地，但随着分级诊疗模式的推进，附属医院将逐步取消门诊，住院部不再收治常见病及多发病患者。因此作为全科医学实习基地的附属医院也需与时俱进、适应新形势的变化。 关键词：分级诊疗;附属医院;全科医学生;培养 中图分类号：G4 ? ? 文献标识码：A ? ? ?doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2020.08.082 分级诊疗制度在发达的欧美国家已有70多年的历史，我国近期不断推进该制度的建设。实践证明分级诊疗可以优化医疗资源，有效缓解“看病贵、看病难”的问题。2015年，国务院下发了关于推进分级诊疗制度建设的指导意见，提出建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。分级诊疗模式指疾病按照病情进行分级，不同级别的医疗机构承担相应疾病的治疗，所有患者需先到社区医院首诊，根据病情决定是否需要转诊，实现从全科到专科的医疗过程。全科医生在分级诊疗模式里面占据最重要的作用，可谓居民健康的“守门人”，故全科医学生的培养也尤为重要。因历史原因，我国全科医学生的培养具有特殊性，理论学习后大部分学生留在附属医院实习，因此怎样获得更好的培养方式值得探讨。 1 附属医院作为全科实习基地的不足 1.1 分级医疗模式下病种比较单一 基层医疗卫生机构存在医疗人才匮乏、医疗设施配置不完善、双向转诊机制缺失，而大学的附属医院大部分是综合实力较强的三甲医院，所以目前附属医院仍承担大部分常见病及多发病的诊治。全科医学生在附属医院的实习工作以轮转门诊及住院部为主，基本上能满足全科实习要求。2017年国务院发布的《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》中规划：到2020 年基本建立符合国情的分级诊疗制度。可见随着分级医疗制度的落实与推进，附属医院的诊疗模式会产生明显的改变，附属医院会逐步取消门诊，靠住院部收治基层医院转诊上来的疑难杂症患者。这样一来，附属医院的病源及病种就比较单一，缺少常见病及多发病患者，对全科医学生的实习来说，既缺乏丰富的教学内容，也不能提高学习的主观能动性。例如对于原发性高血压的诊治，全科医学生需掌握的是该病的管理，包括：病因管理，如饮食、运动等的指导;病程管理，如高血压Ⅰ～Ⅲ级的用药调整、血压监控及注意事项的告知等。但在分级医疗模式下附属医院收治的均是下級医院因设备及技术原因难以处理的严重高血压患者，基本上都是合并心功能衰竭或脑出血等，生命垂危，需要大型设备或手术参与抢救，对于全科医学生来讲，管理这类病人不仅力不从心，而且学习积极性不高。 1.2 专业师资队伍缺乏 在英国很早就建立起完整的全科医生培养体系，成为一名全科医生要经历“5 + 2 + 3”的规范化培训过程（ 5年本科教育，2年基础培养，3年规范化培训） ，并且拥有完整的教学大纲、优秀的专业师资队伍、良好的基地硬件设施。我国从2011年提出“5 + 3”的全科医生培养模式（ 5年本科教育，3年规范化培训） 。但附属医院的医生专科性质比较强，导致全科医学师资队伍不专业，多从其他专业中抽调。目前许多大型综合医院把全科医学科挂靠在老年科，理由有：第一，中国步入人口老龄化时代，老年人是社区患者的主体，慢性病的管理是全科医学生学习的最重要内容;第二，老年科是慢性病收治种类最多的科室，与老年人有关的所有全身系统内科性疾病都可以收治，更利于全科生的培养。但老年科带教老师也是专科医生，缺乏全科教学、科研、医疗的工作经验。随着分级医疗制度的落实，附属医院基本上都是处理各疾病的危重患者，许多医生不断的进修学习和开会交流就是为了掌握医学前沿的理论及手术操作，不愿意参与到全科医学的诊疗与教学工作中来，怕因此耽误自己的诊疗水平。 1.3 医院对全科医学的重视程度不够 随着市场经济的发展，曾有一段时间出现医疗市场化倾向，许多附属医院也争先恐后提出“做大、做强”的口号，盲目的扩大建设规模，提升床位数，招聘大量的医护人员。相对发达国家，我国的医疗技术费用是非常低廉的，故医院的发展需要靠病人量来维持，这就造成了三级医院为创收和一、二级医院抢夺病人，造就了严重的医疗资源浪费。自分级医疗制度出台以来，附属医院的竞争压力非常大，如果分流出常见病、多发病的收治，直接威胁到医院的生存与发展。有些地方，一个地级市就有两所医学院校，每所医学院还有较多的附属医院，导致医院之间为抢夺转诊的病源竞争激励。所以在分级医疗模式下附属医院关注的重点是医院对疑难杂症的诊治能力、新技术的开展情况，能成为片区乃至全国知名医院。在这种分级医疗背景下，全科医学慢病管理、疾病预防、流行病学等研究的实用性和指导价值常被三级医院忽视。 2 建议与对策 2.1 附属医院需完善全科医学实习基地 分级医疗模式下附属医院将逐步取消门诊，住院部也不再收治常见病及多发病患者，因此全科医学生不能仅仅局限在本院实习，故附属医院需扩展全科实习基地，其中医联体的建设扶持至关重要。医联体是将同一个区域内的医疗资源整合起来，由各级别的医院一起组成一个医疗联合体。对三级医院来说不能仅重视经济效益，强调“基层首诊，双向转诊”，只顾及各方的经济利益。医联体内的二级医院、社区医院是常见病的收治单位，把全科医学生安排在这类医院实习能明显提高常见病的诊治能力，但是存在着下级医院的医生的教学及医疗能力不足，难以胜任带教任务。目前医联体各机构间的交流不够紧密，需加强指导与合作，建议医联体内三级医院高级医疗人才到下级医院开展形式多样的技术指导和教学方法的交流，做到“人才下沉、技术下沉”，有利于加强全科实习基地的临床及教学实力。医联体的建设有三种模式：一是合并资产的紧密型;二是托管成员的半紧密型;三是技术指导的松散型。我院作为管理全科医学生的临床学院、国家全科医生规培基地，经过几年的探索，认为半紧密型的医联体更适合全科实习基地。原因在于结合中国国情，各医疗体实行资产重组非常棘手，紧密型医疗体难以实现，而托管成员这种人事管理相对容易，并且可以提高下级医院的积极性及责任感。现行医疗卫生人事制度（特别是职称评审方面）阻碍了医联体内医师资源的合理流动，上级医院医生不愿意多点执业，如果医联体内实现了统一的人事制度，有利于上级医院的优质医疗资源下沉。 2.2 附属医院需建立单独的全科医学科 我国目前基层医疗单位缺乏全科医生，更是缺乏优秀的科研人才，故全科医学的发展仍需要医学院校及各附属医院的带动。2018 年，国务院印发的《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》明确提出，住院医师规范化培训基地需独立设置全科医学科。附属医院设置全科医学科，利用大学的人才优势，更利于学科的建设发展。 2.3 附属医院需重点支持全科医学师资队伍的建设 全科医学作为我国一门新兴学科，大学有义务、有责任把这门学科壮大起来，故院校及其附属医院需重点支持全科医学师资队伍的建设。在学校或医院层面上制定政策，在进修学习上优先支持全科医学教师出国交流，在职称评审上向全科医学倾斜，并提高全科医学老师的薪资待遇，从而让更多的优秀人才进入全科医学师资队伍。 参考文献 [1]李其，王志伟，赵倩倩，等.分级诊疗制度下基层医疗卫生机构现状研究[J].管理观察，2019，（17）：186-188. [2]吴冬梅，葛许华，何娟媚，等.分级诊疗模式下三级综合医院建设全科医学科的必要性分析[J].中国医刊，2019，54（10）：1158-1160. [3]蒋青青，陈帆，卢祖洵，等.医联体对分级诊疗制度的影响：全科医生视角[J].医学与哲学，2019，40（19）：53-56. [4]徐琼花，詹达谋，何露媚.分级诊疗视域下的医联体内医师资源配置影响因素及策略[J].中国卫生事业管理，2019，36（5）：354-356. |
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