| 标题 | 新版新型冠状病毒肺炎诊疗方案有助于提高救治效果 |
| 范文 | 潘锋 2019年12月以来，湖北省武汉市陆续发现多例新型冠状病毒感染的肺炎患者，疫情发生后国家卫健委组织相关专家制定了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》。在边实践、边总结、边完善的基础上，国家卫健委组织专家已四次调整更新了诊疗方案，及时将许多行之有效的治疗经验纳入到指导临床工作中，不断提高新冠肺炎规范化诊疗水平，满足临床救治需要，最大限度提高治愈率，降低病死率。2020年2月5日，国家卫健委正式发布新修订的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》（以下简称“新版诊疗方案”）。 中国工程院院士、国家卫健委高级别专家组成员李兰娟教授是参与修订新版诊疗方案的主要专家之一，李兰娟教授说，此前发布的第四版诊疗方案与第三版相比有了很大的变化，加入了流行病学特征、传染源、传播途径、易感人群等方面的内容，第五版诊疗方案又做了进一步细化，对疾病的临床诊断类型、患者分型等做出了非常明确的规定。更重要的是新版诊疗方案还推荐了更多的救治方案，包括呼吸机的正确使用，合理使用抗病毒药和抗菌药等，在抗低氧血症、抗继发感染治疗等方面也给出了更加细化规定。在救治方案中还新增了一些新的内容，如要维持肠道微生态平衡，这也是减少继发细菌感染的一个非常重要的措施，还有建议有条件的医院对危重患者可使用体外血液净化等人工器官支持治疗。李兰娟教授表示，新版诊疗方案的推广应用将能够更好地指导临床实践，有助进一步提高救治效果，尽最大努力降低病死率。 人群普遍易感，临床表现多样 李兰娟教授介绍说，新版诊疗方案的内容主要包括冠状病毒病原学特点、临床特点、病例定义、鉴别诊断、病例的发现与报告、治疗、解除隔离和出院标准、转运原则和医院感染控制等。 新版诊疗方案明确，冠状病毒病原学的特点是冠状病毒亚科分为α、β、γ和δ四个属，加上这次新发现的冠状病毒，目前已知感染人的冠状病毒有7种。新型冠状病毒属于β属新型冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，常为多形性，直径60～140 nm。其基因特征与SARSr-CoV和MERSr-CoV有明显区别。目前研究显示与蝙蝠SARS样冠状病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性达85%以上。体外分离培养时，2019-nCoV 96个小时左右即可在人呼吸道上皮细胞内发现，而在Vero E6和Huh-7细胞系中分离培养需约6天。 大多数冠状病毒可引起上呼吸道感染，而中东呼吸综合征相关冠状病毒、严重急性呼吸综合征相关冠状病毒及此次的新型冠状病毒，可引起肺炎甚至重症肺炎且可在人际间传播。对冠状病毒理化特性的认识多来自对SARS-CoV和MERS-CoV的研究。病毒对紫外线和热敏感，56℃ 30 分钟、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒，氯己定不能有效灭活病毒。 流行病学研究显示，目前所见传染源主要是新型冠状病毒感染的患者，无症状感染者也可能成为传染源。经呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径，气溶胶和消化道等传播途径尚待明确，人群普遍易感。目前的流行病学调查显示，新型冠状病毒感染的肺炎潜伏期为1～14天，多为3～7天，以发热、乏力、干咳为主要表现，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状。重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍等。值得注意的是重症、危重症患者病程中可为中低热，甚至无明显发热，而轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现。从目前收治的病例情况来看，多数患者预后良好，少数患者病情危重，老年人和有慢性基础疾病者预后较差，儿童病例症状相对较轻。 实验室检查发现，在发病早期患者外周血白细胞总数正常或减低，淋巴细胞计数减少，部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酶和肌红蛋白增高，部分危重者可见肌钙蛋白增高。多数患者C反应蛋白（CRP）和血沉升高，降钙素原正常。严重者D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少。在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出新型冠状病毒核酸。胸部影像学的早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。 诊断标准区分湖北省内和省外 李兰娟教授介绍，新版诊疗方案对病例诊断标准，根据湖北省和湖北省以外其他省份分别给予推荐。 湖北以外其他省份仍然分为“疑似病例”和“确诊病例”两类，湖北以外省份疑似病例的诊断标准需结合流行病学史和临床表现综合分析。流行病学史包括：发病前14天内有武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史;发病前14天内与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史;发病前14天内曾接触过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者;聚集性发病。临床表现为，一是发热和/或呼吸道症状，二是具有上述肺炎影像学特征，三是发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。如果有流行病学史中的任何一条，符合临床表现中任意2条，或无明确流行病学史，但符合临床表现中的3条，都可认为是疑似病例。 湖北以外省份确诊病例的诊断标准是，疑似病例具备以下病原学证据之一者：呼吸道标本或血液标本实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性;呼吸道标本或血液标本病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源。 新版诊疗方案建议，湖北省內疑似病例诊断也需结合流行病学史和临床表现综合分析。流行病学史包括：发病前14天内有武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史;发病前14天内与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史;发病前14天内曾接触过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者;聚集性发病。临床表现有发热和/或呼吸道症状;具有上述肺炎影像学特征;发病早期白细胞总数正常或降低或淋巴细胞计数减少。有流行病学史中的任何一条，符合临床表现中任意2条，或无明确流行病学史的，但符合临床表现中的3条都可被认为是疑似病例。如果疑似病例具有肺炎影像学特征者，则可作为临床诊断病例。 湖北省内确诊病例的诊断标准是“疑似病例”或“临床诊断病例”具备以下病原学证据之一者：呼吸道标本或血液标本实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性;呼吸道标本或血液标本病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源。 李兰娟教授介绍，病例的发现、报告与排除，湖北省和湖北以外其他省份也有所不同。新版诊疗方案湖北以外其他省份病例的发现与报告程序和第四版一样，没有变化，强调各级各类医疗机构医务人员发现符合病例定义的疑似病例后，应立即进行隔离治疗;院内专家会诊或主诊医师会诊仍考虑疑似病例的，应在2小时内进行网络直报，并采集标本进行新型冠状病毒核酸检测，在确保转运安全前提下尽快将疑似患者转运至定点医院。与新型冠状病毒感染者有密切接触的患者，即便常见呼吸道病原检测阳性，也建议及时进行新型冠状病毒病原学检测。疑似病例连续两次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间至少间隔1天），方可排除。 针对湖北省内要求各级各类医疗机构医务人员在发现符合病例定义的疑似病和临床诊断病例后，应当立即进行隔离治疗，疑似病例和临床诊断病例要单间隔离，对疑似病例和临床诊断病例要尽快采集标本进行病原学检测。疑似病例连续两次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间至少间隔1天），方可排除。 临床分型更精细，治疗方案更细化 李兰娟教授介绍，与第四版相比新版诊疗方案对病例的临床分型更加精细，增加了轻型，即根据是否有临床症状、是否有肺炎、肺炎的严重程度、是否出现呼吸衰竭、休克、有无其他器官功能衰竭等，将疾病分为轻型、普通型、重型和危重型。轻型患者临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。普通型患者具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现。重型患者为符合下列任何一条者，呼吸窘迫，RR≥30次/min;静息状态下，指氧饱和度≤93%;动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。危重型患者为符合以下情况之一者，出现呼吸衰竭且需要机械通气;出现休克;合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。 新版诊疗方案强调，引起社区获得性肺炎的病原多达100余种，其中病毒约占30%，而且其他病毒导致的肺炎与常见的流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠状病毒等有相似之处，单从临床表现、胸部影像学难以鉴别，需依靠病原学检测来区分。此外，还要与非感染性疾病如血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等进行鉴别诊断。 新版诊疗方案在修订过程中以重症、危重症患者救治为重点，着力优化了重症、危重症患者的诊疗方案，以期进一步提高救治效果，降低病死率。李兰娟教授介绍，新版诊疗方案推荐的治疗方法包括隔离、对症支持，密切监测病情变化尤其是呼吸频率、指氧饱和度等。要求根据患者病情确定治疗场所，疑似及确诊病例应在具备有效隔离条件和防护条件的定点医院隔离治疗，疑似病例应单人单间隔离治疗，确诊病例可多人收治在同一病室;危重型病例应尽早收入ICU治疗。一般治疗措施包括：卧床休息，加强支持治疗，保证充分热量;注意水、电解质平衡，维持内环境稳定;密切监测生命体征、指氧饱和度等。根据病情监测血常规、尿常规、CRP、肝酶、心肌酶、肾功能等生化指标、凝血功能、动脉血气分析、胸部影像学等。有条件者可进行细胞因子检测。及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗。 对于抗病毒治疗，新版诊疗方案明确目前没有确认有效的抗病毒治疗方法，可试用α-干扰素雾化吸入、洛匹那韦/利托那韦或可加用利巴韦林，使用中要注意洛匹那韦/利托那韦相关腹泻、恶心、呕吐、肝功能损害等不良反应，以及和其他药物的相互作用。应避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。重症、危重症病例的成功治疗是降低病死率的关键，新版诊疗方案建议在对症治疗的基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染及及时进行器官功能支持。 李蘭娟教授说呼吸支持是重要的治疗措施之一，新版诊疗方案对呼吸支持做了更加细化的推荐。一是氧疗，重型患者应接受鼻导管或面罩吸氧，并及时评估呼吸窘迫和（或）低氧血症是否缓解。二是高流量鼻导管氧疗或无创机械通气，建议当患者接受标准氧疗后呼吸窘迫和（或）低氧血症仍无法缓解时，可考虑使用高流量鼻导管氧疗或无创通气。若1～2小时短时间内病情无改善甚至恶化，应及时进行气管插管和有创机械通气。三是有创机械通气需采用肺保护性通气策略，即小潮气量（4～8 ml/kg理想体重）和低吸气压力（平台压 <30 cmH2O）进行机械通气，以减少呼吸机相关肺损伤。最后是挽救治疗，对于严重ARDS患者建议进行肺复张，在人力资源充足情况下每天应进行12小时以上的俯卧位通气，俯卧位通气效果不佳者，如条件允许应尽快考虑体外膜肺氧合（ECMO）。 新版诊疗方案推荐的其他治疗措施还有循环支持，即在充分液体复苏的基础上改善微循环，使用血管活性药物，必要时进行血流动力学监测。可根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况，酌情3～5日短期使用糖皮质激素，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1～2 mg/（kg·d），应当注意较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用，会延缓对冠状病毒的清除。可静脉给予血必净100 ml/次，每日2次治疗;可使用肠道微生态调节剂，维持肠道微生态平衡，预防继发细菌感染;可采用恢复期血浆治疗;对有高炎症反应的危重患者，有条件可考虑使用体外血液净化技术。患者常存在焦虑恐惧情绪，应加强心理疏导。 新版诊疗方案注重中西医结合，旨在充分发挥传统医学的独特优势指导临床一线实践。新型冠状病毒感染的肺炎属于中医疫病范畴，病因为感受疫戾之气，病位在肺，基本病机特点为“湿、热、毒、瘀”;建议可根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况，参照推荐方案进行辨证论治。新版诊疗方案给出了中医治疗医学观察期和临床治疗期的推荐处方和中成药。 新版诊疗方案要求，患者转运应按照国家卫健委印发的《新型冠状病毒感染的肺炎病例转运工作方案》（试行）执行。为保证转运安全，转运救护车辆车载医疗设备（包括担架）专车专用，驾驶室与车厢严格密封隔离，车内设专门的污染物品放置区域，配备防护用品、消毒液、快速手消毒剂。医务人员、司机穿工作服、隔离衣，戴手套、工作帽、医用防护口罩等，在转运新型冠状病毒感染的肺炎患者后须及时更换全套防护物品。转运救护车应具备转运呼吸道传染病患者基本条件，尽可能使用负压救护车进行转运。转运时应保持密闭状态，转运后对车辆进行消毒处理。转运重症病例时，应随车配备必要的生命支持设备，防止患者在转运过程中病情进一步恶化。救护车返回后需严格消毒方可再转运下一例患者。 李兰娟教授最后介绍，新版诊疗方案建议体温恢复正常3天以上、呼吸道症状明显好转，肺部影像学显示炎症明显吸收，连续两次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间间隔至少1天），可解除隔离出院，或根据病情转至相应科室治疗其他疾病。同时，要按照国家卫健委《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）》《新型冠状病毒感染的肺炎方式中常见医用防护用品使用范围指引（试行）》的要求，严格控制医院感染。 专家简介 李兰娟，女，中国工程院院士，国家卫健委高级别专家组成员，教授，主任医师，博士生导师。现任传染病诊治国家重点实验室主任，国家传染病学重点学科等职，从事传染病临床、科研和教学工作数十年，是我国著名传染病学家之一。 |
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