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围术期心理干预对老年开胸食管癌根治术患者术后认知功能的影响

范文

邓纯勇　凌勇　吴林举

【摘要】目的观察围术期心理干预对老年开胸食管癌根治术患者术后认知功能的影响。方法 140例拟行开胸食管癌根治术的老年患者，随机分为心理干预组和对照组，每组70例。心理干预组患者采取围术期心理干预措施，对照组患者采取常规术前访视。观察比较两组患者术后认知功能障碍（POCD）发生情况及手术前后血清中枢神经特异蛋白（S100β）与白细胞介素-6（IL-6）水平。结果术后第1、7天，心理干预组患者POCD发生率分别为38.6%、18.6%，均明显低于对照组的58.6%、35.7%，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后第14天，心理干预组与对照组患者的POCD发生率分别为4.3%、5.7%，均明显低于术后第1、7天，差异均有统计学意义（P<0.05）;但两组患者术后第14天POCD发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后第1天，心理干预组患者血清S100β与IL-6水平分别为（102.65±15.15）、（36.42±4.35）ng/L，均明显低于对照组的（112.92±16.45）、（45.86±5.19）ng/L，且两组患者术后第1天血清S100β、IL-6水平均明显高于术前1 d和术后第3天，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论实施围术期心理干预能够明显降低老年开胸食管癌根治术患者POCD的发生风险，改善血清S100β及IL-6水平，值得臨床推广。

【关键词】心理干预;老年食管癌患者;认知功能;中枢神经特异蛋白;白细胞介素-6

【Abstract】 Objective? ?To observe the effect of perioperative psychological intervention on postoperative cognitive function of elderly patients undergoing thoracotomy for esophageal cancer. Methods? ?A total of 140 elderly patients undergoing thoracotomy for esophageal cancer were randomly divided into psychological intervention group and control group， with 70 cases in each group. Psychological intervention group received perioperative psychological intervention， and the control group received conventional preoperative visits. Observation and comparison were made on occurrence of post-operative cognitive disorder （POCD）， serum levels of central nervous system specific protein （S100β） and interleukin-6 （IL-6） before and after operation between the two groups. Results? ?At 1st and 7th day after operation， psychological intervention group had obviously lower incidence of POCD as 38.6% and18.6% than 58.6% and 35.7% in the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. At 14th day after operation， psychological intervention group and control group had obviously lower incidence of POCD respectively as 4.3% and 5.7% than those of 1st and 7th day after operation， and their difference was statistically significant （P<0.05）. But there was no statistically significant difference in incidence of POCD at 14th day after operation between the two groups （P>0.05）. At 1st day after operation， psychological intervention group had obviously lower serum S100β and IL-6 respectively as （102.65±15.15） and （36.42±4.35） ng/L than （112.92±16.45） and （45.86±5.19） ng/L in the control group. Both groups had obviously higher serum levels of S100β and IL-6 at 1st day after operation than those of 1st day before operation and 3rd day after operation， and their difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?Perioperative psychological intervention can significantly reduce the risk of POCD in elderly patients undergoing thoracotomy for esophageal cancer and improve the serum levels of S100β and IL-6. It is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Psychological intervention; Elderly patients with esophageal cancer; Cognitive function; Central nervous system specific protein; Interleukin-6

术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction， POCD）是指患者在全身麻醉手术后出现的中枢神经系统并发症，尤其多见于老年患者，以记忆力受损、学习困难、注意力难以集中等为主要表现，严重影响患者的术后生活质量。心理干预作为一种常见心理疾病预防和治疗手段，现如今被广泛应用于临床。本研究选取140例行开胸食管癌根治术的老年患者作为研究对象，观察围术期心理干预对老年患者开胸食管癌根治术后认知功能的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料选取2015年1月～2017年12月本院收治的140例拟行开胸食管癌根治术的老年患者作为研究对象，采用随机数字表法分为心理干预组和对照组，每组70例。两组患者的性别、年龄、身高、体重、手术时间和麻醉时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1. 2 纳入及排除标准纳入标准：患者年龄≥60岁，美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅲ级。本研究已经本院伦理委员会批准通过，且患者及其家属均签署知情同意书。排除标准：①既往有中枢神经系统疾病、精神疾病或老年痴呆患者;②严重心、肺、肝、肾功能障碍患者;③麻药依赖或长期饮酒史患者;④文盲患者;⑤有严重糖尿病等内分泌疾病史;⑥严重水电解质、酸碱平衡紊乱患者。

1. 3 方法

1. 3. 1 干预方法心理干预组患者于术前5、3、1 d和术后第1、3天分别接受麻醉医师（经过心理医师培训）的心理干预措施，具体包括：①以友好和关怀的方式向患者介绍病情，讲解手术目的和方式、麻醉方式和安全性、既往成功病例等;采用图片介绍手术室环境及工作流程，告知患者苏醒期应如何配合;针对存在的问题，提出建议与指导;对存在焦虑、恐惧等负性情绪的患者进行安慰和鼓励，提高其治疗自信心;②指导患者每天作深呼吸、咳嗽及放松训练;鼓励患者术后早期下床活动等;③家庭成员应关心、体贴患者，缓解其精神压力;适时协助患者进行翻身、扣背等动作，有助于促进排痰，保证其呼吸道通畅。对照组患者术前1 d接受麻醉医师的常规访视。

1. 3. 2 麻醉方法患者术前常规禁食、禁饮8 h。进入手术室后开放静脉通道、面罩吸氧5 min（氧流量5 L/min）及连接监护仪，静注咪达唑仑2 mg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、顺阿曲库铵0.2～0.3 mg/kg、丙泊酚1.0～1.5 mg/kg进行麻醉诱导， 3 min后双腔支气管导管插管，采用小儿纤维支气管镜确认双腔支气管导管位置准确后行机械通气。术前放置好右颈内静脉导管并行左桡动脉穿刺置管监测连续动脉血压。持续静脉泵注丙泊酚4～8 mg/（kg·h）与瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）行麻醉维持，术中根据生命体征变化和手术刺激强度，间断静注舒芬太尼5～10 μg和顺阿曲库铵5 mg，脑电双频指数（BIS）维持在45～60，呼气末二氧化碳（PETCO2）维持在30～35 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。关胸前静脉滴注10 μg舒芬太尼，术毕送至麻醉后监测治疗室（PACU）进行复苏，患者清醒和肌力恢复好后拔除双腔气管导管。术后行皮下镇痛（舒芬太尼3～4 μg/kg+格拉司琼6 mg+生理盐水至200 ml，泵注速度2 ml/h，?持续静脉阵痛）。

1. 4 观察指标及判定标准观察比较两组患者POCD发生情况、手术前后血清S100β与IL-6水平。术前1 d及术后第1、7、14天，由同1名麻醉医师采用简易智能精神状态检查量表（MMSE）对患者的认知功能进行评分，将每例患者术前得分与术后得分的差值≥3分即判定为发生POCD [1]。测定两组患者术前1 d及术后第1、3天的血清S100β与IL-6水平。

1. 5 统计学方法采用SPSS22.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者POCD发生情况比较两组患者术后第1、7天POCD发生率均明显高于术后第14天，且术后第1、7天，心理干预组患者的POCD发生率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。而两组患者术后第14天POCD发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2. 2 两组患者手术前后血清IL-6水平比较术前1 d与术后第3天，两组患者的血清IL-6水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后第1天，心理干预组患者血清IL-6水平均明显低于对照组，且两组患者术后第1天血清IL-6水平均明显高于术前1 d和术后第3天，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2. 3 两组患者手术前后血清S100β水平比较术前1 d与术后第3天，两组患者的血清S100β水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后第1天，心理干预组患者血清S100β水平均明显低于对照组，且两组患者术后第1天血清S100β水平均明显高于术前1 d和术后第3天，差异均有统计学意义（P<0.05）。見表3。

3 讨论

POCD发病机制尚不完全清楚，可能与中枢神经系统、内分泌系统及免疫系统紊乱有关。在本研究中，两组患者在术后7 d内均有一定比例的患者出现认知功能障碍，可能与手术创伤、老年、应激反应等诸多因素密切相关。手术患者术前常常存在紧张、焦虑、抑郁、恐惧等心理应激反应，导致中枢神经系统过度兴奋。已有研究认为，术前焦虑与抑郁等负性情绪也是发生POCD的高度危险因素[2， 3]。本研究中，心理干预组患者接受围术期心理干预措施，能够有效降低老年开胸食管癌根治术患者POCD发生率，究其原因在于心理干预能够通过改善患者的认知功能，调动其治疗的主动性和积极性，减轻负性情绪对神经系统造成的影响，从而减少POCD的发生。本研究中，对照组患者在术后第7天的POCD发生率为35.7%，低于王英等[4]的研究结果，可能与采用不同认知功能评估方法及全凭静脉麻醉方法有关。

S100β蛋白与脑损伤过程密切相关，是大脑损伤较为特异的生化指标;血清IL-6是反映损伤严重程度的敏感指标。S100β与IL-6表达增加被认为与术后认知障碍的发生相关[5]。在本研究中，两组患者术后第1天血清S100β与IL-6水平均明显增加，这与手术创伤诱导的外周炎症反应有关。外周炎症介质可直接或间接透过血脑屏障，引起中枢神经系统免疫性炎性反应，造成患者术后认知功能受损[6]。心理干预组患者通过实施围术期心理干预可有效降低炎症因子IL-6及S100β表达水平，可能与心理干预降低患者因焦虑、抑郁过程中伴随免疫炎症反应系统的激活有关，从而能够有效降低POCD的发生风险[7]。

综上所述，围术期心理干预能够明显降低老年开胸食管癌根治术患者POCD的发生风险，改善血清S100β及IL-6水平，值得临床推广。

参考文献

[1] 倪诚，贾东林，许挺，等. 脊柱手术患者术后谵妄和术后认知功能障碍的危险因素. 中华麻醉学杂志， 2012， 32（5）：541-544.

[2] Rasmussen LS. Postoperative cognitive dysfunction：incidence and prevention. Best Pract Res Clin Anaesthesiol， 2006， 20（2）：315-330.

[3] 唐霓，张莹莹，高云. 术前轻度抑郁症状对老年患者术后认知功能障碍的影响. 重庆医学， 2014， 43（3）：329-331.

[4] 王英，孙成英. 老年食管癌术后认知障碍及治疗需求变化调查. 中国老年保健医学， 2007， 5（2）：17-19.

[5] Androsova G， Krause R， Winterer G， et al. Biomarkers of postoperative delirium and cognitive dysfunction. Front Aging Neurosci， 2015， 7（9）：112.

[6] 段凤梅，孙旭颖，李玲，等. 氢吗啡酮超前镇痛对老年患者术后认知功能及炎性细胞因子的影響. 实用医学杂志， 2016， 32（13）：2161-2163.

[7] 胡敏，张桂青，梁霞. 抑郁症患者血清白介素-6、白介素-2与生活事件及应对方式的相关研究. 中国健康心理学杂志， 2010，?18（6）：641-643.

[收稿日期：2019-02-13]

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