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标题 基于扎根理论和内容分析法的中医证候规范化和客观化研究思路探析
范文 薛飞飞 赵晖 王利敏 龚炼 陈家旭

摘要：中医辨证是一个复杂的思辨过程，仅用定量研究很难使中医证候规范化有突破性进展。引入定性研究，以定性和定量相结合为手段，用扎根理论和内容分析法相结合进行中医证候规范化研究，不仅可以加强古籍文献症状描述规范化、使中医定性数据定量化，还可通过模拟临床思辨方式，制定中医证候诊断标准，为中医证候规范化研究提供方法学探索。
关键词：中医证候；扎根理论；内容分析法；证候规范化
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.05.003
中图分类号：R241 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2018）05-0010-03
Discussion on Standardization and Objectivity of TCM Syndrome Research Thinking
Based on Grounded Theory and Content Analysis
XUE Fei-fei1， ZHAO Hui2， WANG Li-min3， GONG Lian1， CHEN Jia-xu1
1. School of Chinese Medicine， Jinan University， Guangzhou 510632， China； 2. China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100700， China； 3. Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China
Abstract： TCM syndrome differentiation is a complex process of speculation. It is difficult to make breakthroughs in the standardization of TCM syndromes only by quantitative study. If the qualitative research is introduced， combining qualitative and quantitative methods， using grounded theory and content analysis to conduct TCM syndrome standardized research， it can not only strengthen the standardization of symptom description of ancient books， quantify the qualitative data of TCM， but also establish the diagnostic criteria of TCM syndromes by simulating clinical speculative ways， and provide a methodological exploration for the standardization of TCM syndromes.
Keywords： TCM syndromes； grounded theory； content analysis； standardization of TCM syndromes
辨證是中医学中最富有特色的科学精华。中医证候规范化研究对发展中医理论及提高临床诊治水平具有极其重要的意义。中医证候是一个非线性、多维多阶的复杂巨系统[1]。近年来，研究人员在证候的规范化研究中逐步引入数据挖掘技术、信息科学、系统科学等多种定量研究方法，对于证候的研究起到一定的推动作用。但中医具有深刻哲学、文化背景，无论在辨证过程（四诊收集、思辨过程）中，还是对现存大量文献整理挖掘的研究，仅用定量研究很难完全把中医的优势表现出来。若引入定性研究，如扎根理论和内容分析法等，将定性和定量研究相结合，更有助
基金项目：国家自然科学基金（81503496）；广东省中医药局课题（20141211、20150430）
通讯作者：陈家旭，E-mail：fayexue@126.com
于制定出具有中医特色的诊疗规范。笔者尝试以扎根理论和内容分析法为手段，从定性和定量相结合的角度，探讨中医证候诊断标准的制定，为中医证候规范化和客观化研究提供思路。
1 扎根理论和内容分析法
扎根理论由社会学家格拉斯（Glaser）和斯特劳斯（Strauss）1967年在《扎根理论的发现》中提出，其起源于二者对20世纪60年代一所医院里对医务人员处理即将去世的患者的一项实地观察[2]。扎根理论是以文本、话语、图像、视频为研究对象，从一定的原始资料和经验事实中不断归纳分析而形成理论，并通过比较以修正和完善理论的研究方法[3]。内容分析是一种对显性的传播内容进行客观、系统和定量描述的研究方法，是一种对研究对象的内容进行深入分析，透过现象看本质的科学方法[4]。
概括而言，扎根理论是系统收集和分析数据的总体方法论，内容分析是在特定情境下对特定数据的收集和分析，二者结合可以从宏观和微观、定性和定量几个维度把握研究对象。将二者相结合进行定性和定量研究在国外已被广泛应用于临床，如护理专业、患者依从性，以及全科医学和糖尿病、肿瘤等重大疾病的临床研究[5-6]。在国内，扎根理论和内容分析法主要分别应用于医案分析和名老中医学术思想的探讨上[7]。
2 基于扎根理论文献法，加强古籍文献症状描述规范化
中医古籍文献浩如烟海。在后基因组时代，诸多学者们仍执着于繁重古籍研究工作，足可说明文献研究对于中医现代化研究的重要性。然而，汉字蕴意的丰富性和一词多义、一义多词等问题，使中医症状在用文字表述时存在一种症状用多种词汇表达及某些术语概念模糊现象，不利于证候的规范化和客观化。
扎根理论文献法是一种实物资料研究的方法。它通过收集和分析资料，自下而上进行归纳，建立理论模型，将其应用于古籍文献的研究中，具体包含下列3个步骤。
2.1 编码
首先需要将古籍文献进行扎根理论三级编码，即开放式编码（open coding）、轴心式编码（axial coding）和核心式编码（selective coding）的过程。兹以《孙文垣医案》一段有关肝郁证的原文为例，简要说明编码过程。
图1 扎根理论编码流程图
2.2 信息分类和信度分析
根据扎根理论编码内容，结合研究人员专业理论知识，建立类目计划，根据类目定义将分析单元编码归类。采用内容分析法常用的Kappa测评。随机选出10篇文献，由2名评价者独立进行评价后，进行各条目的一致性评价，若主要条目的Kappa值在0.63～1，则提示有较高的一致性。
2.3 建立数据库
根据以上所得内容，编制中医证候古籍文献信息采集表，建立相关数据库，为内容分析法之定量分析提供依据。
3 基于内容分析法，使定性数据定量化
从严格意义上而言，内容分析法是一种将定性和定量相结合的研究方法，主要以各种文献为研究对象，将非定量的文献材料转化为定量的数据，并依据这些数据对文献内容做出定量分析及关于事实的判断和推论。其研究多通过运用多种统计、推理和比较分析的方法，根据数据对内容进行可再现、有效的推断，从而使研究人员可通过客观信息的分析研究，正确认识客观事物的发展和存在规律。目前已有关于运用内容分析法开展中医证候研究的文献报道[8-9]。
内容分析法旨在采用定性与定量相结合的方法，使证候主症、次症、主次症之间的关系定量化。其具体方法可通过古籍或现代期刊文献法，以及临床调研进行资料收集，利用描述性分析探讨中医证候常见疾病、病因病机，或病证结合基础上主症或核心症状（四诊信息+微观指标）、兼证等；可通过隐变量分析挖掘中医证候-兼证-症结构模型、各种兼证之间的关系及演变规律，也可通过判别分析建立病证结合基础上证候的判别函数式等。
4 基于扎根理论访谈法，模拟临床思辨方式
医学所面临的对象是人，而人具有鲜明的社会角色和人文特征，因此也决定了医学本身不是纯自然科学，而是介于自然科学与社会科学之间的交叉学科[10]。研究医学的问题当然也就不能只限于自然科学的方法。中医疗法一直被认为是一种复杂干预[11]，单纯定量研究并不能表现其思辨过程。
扎根理论访谈法指研究者通过有目的地询问被访者并与其交谈获得资料的方法，在医学研究领域中较为常用。该方法根据其目的不同可分为焦点组访谈法和个体访谈法。焦点组访谈法需针对某一特定问题选取具有代表性的8～12个参与者进行渐进、引导式访谈，其目的是为个体访谈研究设计方案，修订访谈提纲。个体访谈法是在焦点组访谈基础之上进行，是扎根理论访谈的主体部分。具体方法为，选取2位预备访谈者进行半结构式访谈，即在访谈过程中询问问题与题目不固定，只以粗略的问题或访谈提纲进行提问，之后依据雪球抽样法继续选择被访者进行深度访谈，直至达到信息饱和（informational saturation，即当研究人员发现在访谈中所获得的信息开始重复，不再有新的、重要的主题出现时，就可认为信息已经饱和，不再需要继续进行访谈）。将访谈结果分别进行转录、整理及扎根理论编码，分别整理内容模块，并撰写备忘录。之后进行跨个案动态分析，即将所有访谈者内容进行整合，形成涵盖全部被訪者重要观点的动态分析文案，形成若干“横梁（纲）-立柱（目）”结构的证候规范框架，以及由此提取中医证候特点，建立主症-兼证-症结构模型。这种方式是从多个受访者个体的思辨角度提出并解决问题，既满足了中医辨证过程的个体性特征，又兼顾疾病和证候发展过程中症状客观存在的共性特征，很大程度上拟合了中医辨证论治的复杂过程。
5 小结
在证候的规范化研究中，采用数据挖掘等定量研究方法尚未取得太多突破性进展，可考虑从定性和定量相结合的方法入手进行探索。中医证候规范的制定需对辨证过程的全景图进行勾勒，在此过程中，中医医生（专家）的思维模式、研究思路、心理活动都需进行深刻的探索才能制定出符合临床的证候规范。因此，除了利用定量方法从文献分析挖掘外，还须与专家直接接触，才能获得第一手资料。利用扎根理论和内容分析法，通过内容分析-焦点组访谈-个体访谈法3种研究手段，定性和定量相结合进行中医证候规范化研究，并制定诊断标准，不仅能充实与完善中医辨证论治体系，也可为中医证候规范化研究提供方法学探索。
参考文献：
[1] 王永炎.完善中医辨证方法体系的建议[J].中医杂志，2004，45（10）：729-731.
[2] GLASER B， STRAUSSA. The discovery of grounded theory：Strategies for qualitative research[M]. Chicago：Aldine Publishing Company， 1967：2-6.
[3] 陈向明.质的研究方法与社会科学研究[M].北京：教育科学出版社， 2000：328.
[4] 郑文晖.文献计量法与内容分析法的比较研究[J].情报杂志，2006（5）：31-33.
[5] WHITTAKER S. Qualitative research：What is it and how can it be applied to transfusion medicine research[J]. Vox Sang，2002， 83（Suppl1）：251-260.
[6] MAYS N， POPE C. Qualitative research in healthcare：Assessing quality in qualitative research[J]. British Medical Journal，2000， 320：50-52.
[7] 侯风刚.中医临床应用定性研究法的必要性[J].中医学报，2011， 26（2）：167-169.
[8] 杨洪艳，庞秋华，王小云.基于内容分析法的更年期综合征中医证候文献研究[J].新中医，2011，43（7）：122-125.
[9] 韩春晓，戴霞.内容分析法在中医文献研究中的应用[J].中医学报， 2010，25（4）：804-805.
[10] 刘建平.定量与定性研究方法相结合的中医临床疗效评价模式[J].中国中西医结合杂志，2011，31（5）：581-586.
[11] 于河，刘建平.运用扎根理论方法探索中医复杂干预组成要素的定性研究[J].中西医结合学报，2010，8（10）：928-943.
（收稿日期：2017-03-23；编辑：梅智胜）
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更新时间：2024/12/22 19:28:16