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吕文亮教授基于方证理论应用柴胡温胆汤经验撷华

范文

秦泠曦孙易娜吕文亮

摘要?柴胡温胆汤为《三因方》卷九、十温胆汤与《伤寒论》小柴胡汤合方。20世纪80年代伊始，近现代医家将本方廣泛运用于神经系统、精神系统、消化系统、内分泌系统、循环系统及呼吸系统疾病，目前已取得一定成果，但在用方精准度、泛用度方面仍存在局限。吕文亮教授继承梅国强教授经验，在方证理论指导下将柴胡温胆汤的临床应用具体化、系统化为柴胡温胆汤证，使“病-证-症-理-法-方-药”层层贯通、相互对应，有助于临床辨证过程的精准化、简明化，并可极大拓充方剂的运用范围。

关键词?方证理论;合方;柴胡温胆汤;柴芩温胆汤;温胆汤;小柴胡汤;临床应用;经验继承

Abstract?Chaihu Wendan Decoction is a combination of Wendan Decoction described in the 9th/10th volume of Sanyin Fang and Xiaochaihu Decoction described in Shanghan Lun.From the beginning of the 1980s，this prescription had been widely used in diseases of nervous system，mental system，digestive system，endocrine system，circulatory system and respiratory system by medical masters.At present，achievements was made，but limitations in the veracity and universality of medication are still existed.Professor LYU Wenliang inherited the experience of professor MEI Guoqiang，materialized and systematized the clinical application of Chaihu Wendan Decoction under the guidance of Formula-Syndrome Relationship theory，making the“disease-syndrome-symptom-pathogenesis-principle-formula-medicines”layer by layer and corresponding to each other，which is conducive to the precision and simplification of the clinical syndrome differentiation process，and can greatly extend the applied range of Chaihu Wendan Decoction.

Keywords?Theory of Formula-Syndrome Relationship; Combined formulas; Chaihu Wendan Decoction; Chaiqin Wendan Decoction; Wendan Decoction; Xiaochaihu Decoction; Clinical application; Experience inheritance

中图分类号：R249.2/.7文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.21.028

20世纪80年代伊始，近现代医家将柴胡温胆汤广泛运用于神经系统、精神系统、消化系统、内分泌系统、循环系统及呼吸系统疾病，取得了一定成果。遗憾的是，就目前相关论著分析，诸家辨证仍缺少对本方用方指征的认知与掌握，造成柴胡温胆汤在用方精准度及泛用度方面的局限。吕文亮教授继承梅国强教授经验，在方证理论指导下对柴胡温胆汤应用进行了长期临床实践探索，现爬梳剔抉，掇菁撷华，详述于下。

1?方证理论体系

方证对应思想可上溯张仲景《伤寒杂病论》。仲景多以方名命证名，并提出“病皆与方相应者，乃服之”的观点，后代孙思邈、朱肱、柯勤、喻嘉言、徐大椿等医家据此进行了大量阐述及发挥[1]，逐步构筑了以伤寒方为核心的方证理论体系。清代吴鞠通在仲景方证体例的基础上，结合《黄帝内经》理论及叶天士《临证指南医案》方药，归纳提出温病方证对应结构，扩大了中医学方证理论体系的范畴。在前人理论基础上，现代医家则通过数据挖掘[2]、案例推理[3]、系统生物学技术[4]等多种手段对其理论内涵及作用基础等进行探索，进一步为方证理论体系在临床的运用提供了可靠依据。

吕文亮教授认为，概括方证需从文献研究、临床循证医学研究两方面入手。我们将确定方证基本结构的文献研究思路概括为：依托经典原文及方药出典，参考其他专著专论及名家典型医案，明确该方所对应的病机，具体表现为与该方紧密关联的外在症状或症状群，以此构成一个方证对应的结构，并作为一个模块化的单元应用于辨证过程中。该模块的核心为“方-法-理-症”，再由“法”、由“方”推及“药”，由“理”、由“症”推及“证”与“病”。

当病情错综复杂，能从刻下症中提取多个方证模块的“症”，辨病机属多个方证模块“理”的复合，则出现复合方证的情况，用方则以复方。复合方证用合方，正是柴胡温胆汤的组方思路。

2?柴胡温胆汤证

2.1?文献研究

2.1.1?方名溯源?据笔者考证，柴胡温胆汤一名首见于清代，为温胆汤加减之验方。周震《幼科指南》用本方治疗小儿感冒夹惊，并参《幼科心法要诀》可知：小儿感冒未解而复触惊异者，先后经疏解散疏散、凉惊丸清镇治疗，病退而余邪未净，仍觉心惊不寐，宜用柴胡温胆汤和解以宁神定志。此方以柴胡、陈皮、半夏、茯苓、生甘草、竹茹、枳实加生姜煎服，为陈无择《三因极一病证方论》（下文简称《三因方》）卷九、十之温胆汤方以生甘草易炙甘草，去大枣、加柴胡而成。此外，《徐渡渔医案》可见以此方加枇杷叶、大麦仁治疗“暑风为疟，寒热俱甚”的记录。

在吴坤安所著《伤寒指掌》少阳本病述古一节中，邵仙根评注于柴胡汤一则下：“若痰饮溢于上中焦，症见少阳阳明，可用柴胡温胆汤”，其后未附柴胡温胆汤方。此乃柴胡温胆汤明确用治痰阻中焦、枢机不利所致少阳阳明诸症的初次记录。

2.1.2?合方思路?近现代医家探讨的柴胡温胆汤为《三因方》卷九、十温胆汤与《伤寒论》小柴胡汤合方。为明确柴胡温胆汤证，首先需界定温胆汤及小柴胡汤二方各自的方证特点。

考察温胆汤方源，我们发现可归纳为2条主要方证脉络。一为《三因方》卷八温胆汤，该方实为孙思邈《备急千金要方》千里流水方去秫米，《普济方》收录该组方称温胆汤，乃同方异名，后世少用;二为目前医家主要使用的方药组成，即《三因方》卷九、十方。该组方上溯姚僧垣《集验方》，散佚后原方被孙思邈《备急千金要方》及王焘《外台秘要》收载，治疗“大病后虚烦不得眠”之胆寒证，组方为半夏、竹茹、枳实各二两，橘皮三两，生姜四两，甘草一两。《三因方》卷九、十温胆汤在此基础上减生姜量为五片，并加茯苓一两半，卷九所载主治沿袭不变，卷十则提出该方治疗心胆虚怯及“气郁生涎，涎与气搏”所致诸症。后世医家习用气郁痰搏这一病机，逐步在《三因方》卷九、十温胆汤方的基础上拓展，《易简方》《名医杂著》《万病回春》《直指小儿》《活人书》等温胆汤均属该组方药量、药味的增减方。参考以上古籍记载及学者研究[5-6]。我们认为温胆汤证可定义为以胆虚痰热，胆胃不和为主要病机，以不眠、惊悸、烦躁、呕恶、食欲不振、苔腻为主要表现的证候。

小柴胡汤方出自《伤寒论》，相关原文包括小柴胡汤适应证、禁忌证及少阳病提纲共23条，据此我们将小柴胡汤证定义为：以少阳郁热，枢机不利为主要病机，发热或发热恶寒、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕、口苦、咽干、目眩为主要表现的证候。因小柴胡汤证强调“但见一证便是，不必悉具”，故辨证需格外注意“症”与病机的内在联系，未见典型症状而病机属小柴胡汤证者亦可用小柴胡汤。

吕文亮教授所用柴胡温胆汤方师承梅国强教授，处方：柴胡10 g、黄芩10 g、法半夏10 g、陈皮10 g、茯苓30～50 g、竹茹10 g、枳实10 g，呕恶者加生姜。为温胆汤合小柴胡汤，考虑湿热为患去人参、甘草、大枣之甘壅，重用茯苓以增健脾利湿之力。辨证既可见温胆汤痰热内扰，胆胃不和之症，也可见小柴胡汤少阳邪热，枢机不利诸症，复合方证故采用温胆小柴胡二方之合方，即柴胡温胆汤。方证对应病机为少阳痰热，胆胃不和，相应症状为虚烦不寐、胸脘痞闷、口干苦、惊悸或呕吐呃逆，依据痰热上干清窍、扰动心神、阻滞胆腑、郁阻胸膈、流注下焦的不同，可见不同临床证候[7]。柴胡温胆汤同治手足少阳二经，兼采温胆汤治在手少阳三焦与小柴胡汤治在足少阳胆之偏侧，共奏和解少阳、清胆和胃、理气化痰之功[8]。

2.2?循证医学研究?我们利用中国知网、万方、维普、中国生物医学文献等数据库，时限从建库截至2019年5月，以“柴胡温胆汤”“柴芩温胆汤”为主题、关键词及篇名进行检索，研究现代医家临床应用柴胡温胆汤的方向。结果如下：

3?验案举要

3.1?痤疮案一则?某，男，24岁，2018年2月15日初诊。主诉：两侧颈项频发痘疤8年。8年来无明显诱因两侧颈项痤疮，初深红后转暗红，白色分泌物多。偶有胃脘不适，干呕，食欲可，二便常。舌质暗红，苔白厚，脉弦。该患者辨证为痰湿郁阻，少阳枢机不利，故颈侧生疮，胃脘不适作呕。方用柴胡温胆汤，处方：柴胡10 g、黄芩20 g、郁金10 g、法夏10 g、陈皮10 g、枳实10 g、生姜10 g、夏枯草20 g、茵陈20 g、苏子10 g、苏梗10 g、冬瓜仁20 g、胆南星10 g、生甘草6 g、焦白术10 g、土鳖虫10 g、红花6 g。14剂，水煎服，每日1剂，分3次服。

二诊（2018年3月2日）：上症好转，近两周左侧颈部新发少量痤疮，原痤疮灶颜色转黯，未见分泌物，未诉胃脘不适及干呕，纳眠可，二便常。舌质暗红，苔白，根部略厚，脉弦。守上方再进14剂，水煎服，每日1剂，分3次服。

按：目前中医对痤疮病因病机的认识多责之痰、热、郁[9]，手少阳三焦经支脉从膻中分出上行于颈侧，足少阳胆经外眦部支脉由頸侧下行，两侧颈项痤疮，观色泽及分泌物属湿重于热，为痰湿郁阻少阳经的表现。痰湿蕴阻，气机不畅，影响脾胃生化，胃气上逆则发为干呕。患者舌质暗红，苔白厚，为痰浊内蕴，有化热之兆;《伤寒例》指出“尺寸俱弦者，少阳受病也”，此处脉弦正提示少阳经脉不利。方用柴胡温胆汤加减，柴胡、黄芩、法夏取小柴胡之义和解少阳，考虑已有热兆，故倍用黄芩;去竹茹、茯苓，加茵陈、冬瓜仁、胆南星、夏枯草，此取温胆汤之义清热利湿，化痰散结;又加郁金、苏子、苏梗、焦白术健脾行气;配伍土鳖虫、红花化瘀通络，乃以防久病入络、气血郁滞，“已病防变”的预先用药。

3.2?肢痹、舌痹案一则?某，男，66岁。2018年12月22日初诊。主诉：肢麻、舌麻20余年。20余年前无明显诱因出现舌麻、肢麻，口苦，纳眠可，大小便正常。既往有高血脂症病史6年。舌质暗红，苔白干，脉滑。该患者辨证为痰热内蕴，胆火内郁，少阳枢机不利，故肢麻、舌麻。方用柴胡温胆汤，组方如下：柴胡10 g、黄芩20 g、郁金10 g、法夏10 g、陈皮10 g、竹茹10 g、丹参20 g、川芎10 g、僵蚕10 g、土鳖虫10 g、滑石20 g、生甘草6 g。

二诊（2019年1月5日）：诉眼睛干痒，余症较前好转。舌质红绛，苔薄根腻，左脉细滑。上方加密蒙花20 g、夏枯草20 g、决明子20 g、牡丹皮20 g，7剂，水煎服，每日1剂，分3次服。

按：本案病机辨为痰热内蕴，胆火内郁，少阳枢机不利。李东垣云：“麻木，气不行也”，痰热互结，少阳经脉不利，气、血、津液均运行受阻，舌麻、肢麻责之气血不能荣养，苔白干则为痰湿兼津液失于濡润之象。足少阳胆火上炎，其味上溢则口苦。舌质暗红，脉滑，既往有高血脂症病史6年，均为痰热内郁[10]之象。方用柴胡温胆汤加减，方中柴胡、黄芩、法夏、郁金取小柴胡和解少阳、疏利气机;陈皮、竹茹、滑石、生甘草取温胆汤之义清热利湿;此外加僵蚕祛风化痰、土鳖虫活血散瘀通经，增强推动之力，使气血运行。二诊患者诉眼睛干痒，舌质转为红绛，乃热象略盛，苔薄根腻，湿热较前稍去，故在原方基础上加用夏枯草、牡丹皮、密蒙花、决明子清热凉血明目。

3.3?眩晕、胃痞案一则?某，女，68岁。2018年11月3日初诊。主诉：头晕，胃脘痞满3年。3年前无明显诱因出现头晕，视物昏花，易流泪，胃脘痞满，食量减少，厌油，大小便常。既往有颈椎病。舌质淡红，苔黄厚，脉缓。该患者辨证为痰热蕴阻，少阳枢机不利，胆胃不和，故头晕、脘痞。方用柴胡温胆汤加味，组方如下：柴胡10 g、黄芩15 g、郁金15 g、法夏10 g、陈皮10 g、炒白术10 g、菊花10 g、枸杞子15 g、枳壳10 g、瓦楞子10 g、海螵蛸10 g、决明子10 g、焦三仙各10 g、葛根20 g。

二诊（2018年12月8日）：诉双下肢麻木乏力，食欲稍差，进食后胃脘痞满，余症较前好转。舌质淡红，苔黄厚，脉缓。上方加川牛膝20 g、补骨脂20 g、威灵仙20 g、土鳖虫10 g，7剂，水煎服，每日1剂，分3次服。

按：本案以痰热蕴阻，少阳枢机不利，胆胃不和为主要病机。痰热蕴阻少阳，故见苔黄厚，经气不利，上犯清阳故头晕，上干清窍则视物昏花、易流泪。《灵枢》“邪在胆，逆在胃”指出胆、胃之间的乘侮关系，少阳痰湿郁阻，胆气犯胃，木旺乘土，则可出现胃脘痞满、食量减少、厌油之胃痞表现，方用柴胡温胆汤加减，苔黄厚而脉缓，兼见痞满症状，故改茯苓为炒白术，侧重健脾燥湿而非利水渗湿;加菊花、枸杞子、決明子养肝明目;加瓦楞子、海螵蛸制酸止痛，加焦三仙开胃醒脾;考虑颈椎病病史加葛根舒经。二诊患者停药两周后复诊，诉双下肢麻木乏力，余症较前好转，舌脉同前，故加用川牛膝、土鳖虫逐瘀通经，通利关节，补骨脂温肾助阳，威灵仙祛风通络。

4?总结

吕文亮教授在梅老运用柴胡温胆汤经验的基础上具有以下特点：1）尤其重视手少阳三焦经、足少阳胆经循行部位受病的表现。双目、双耳、口唇、咽喉、侧头部、颌部、侧颈部、腋下、胸胁及下肢外侧等手足少阳经循行处湿热气郁致病者，均可考虑柴胡温胆汤证。2）详辨致病因素及病理产物加减用方。辨外症表现属实属虚，辨病机湿热孰轻孰重、是否夹瘀夹虚，辨其病邪属外感或属内生，辨是否继发气滞、瘀血、食积等病理产物。据此在柴胡温胆汤方的基础上增删药味、增减药量以贴合病机、防病传变。3）方证理论结合脏腑辨证与经络辨证。具体主要囊括手少阳三焦经及脏腑上、中、下焦证候，足少阳胆经及胆与肝-胆、肝-胃、胆-胃证候，手足少阳经及胆-三焦证候。辨证时由经络或脏腑见症灵活切入，再通过经络与经络、经络与脏腑、脏腑与脏腑间的紧密关联辨清病机病位、判断疾病转归，以作为柴胡温胆汤加减用方的依据。

通过方证理论指导，将柴胡温胆汤的运用具体至柴胡温胆汤证，使“病-证-症-理-法-方-药”层层贯通、相互对应，可谓是一个系统化方剂核心理论，精准化、简明化辨证过程，极大地拓宽方剂运用范围。仅以拙作管窥一斑，供同道参考。

参考文献

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[3]郭超峰，施学丽.基于案例推理构建“方证相应”证治体系的探讨[J].中国中医基础医学杂志，2011，17（12）：1322，1332.

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[5]刘西强.温胆汤方证研究[D].南京：南京中医药大学，2010.

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[9]陈勇，刘桂华.痤疮中医病因病机及治疗的研究进展[J].中国当代医药，2018，25（23）：34-36+41.

[10]王臬，陈平，洪钰芳，等.中医治疗高脂血症研究进展[J].实用中医药杂志，2019，35（2）：247-249.

（2019-08-23收稿?责任编辑：芮莉莉）

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