| 标题 | 魏子孝教授辨治糖尿病性视网膜病变经验 |
| 范文 | 张颢龄 张广德 摘要 糖尿病性视网膜病变是糖尿病常见的微血管并发症之一，目前现代医学治疗以控制血糖、血压、血脂、改善微循环等基础治疗方法为主，严重者采取激光光凝、手术或局部糖皮质激素治疗。中医药辅助治疗在减少潜在致盲并发症的发生率，延缓病情进展等方面具有独特的疗效。魏子孝教授参考眼底检查抓住患者“主证”，运用中医药理论辨治糖尿病性视网膜病变，主要针对非急性眼底出血糖尿病性视网膜病变。治疗上注重整体与眼部微观辨证相结合，以滋补肝肾、养血明目为基础，佐以化痰祛瘀、活血利水等祛邪通络之法;注意起居调护，如疏肝理气、润肠通便药物的应用，以避免眼底再次出血，临床效果明显。 关键词 @ 魏子孝;糖尿病性视网膜病变;中医药疗法;视瞻昏渺;滋补肝肾;养血明目;化痰祛瘀;活血利水;起居调护;名医经验 Clinical Experience of Professor WEI Zixiao in the Treatment of Diabetic Retinopathy ZHANG Haoling1，ZHANG Guangde2 （1 Graduate School，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700，China; 2 Xiyuan Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100091，China） Abstract Diabetic retinopathy is one of the common microvascular complications of diabetes.At present，Western medicine mainly adopts basic treatment methods such as controlling blood glucose，blood pressure，blood lipid and improving microcirculation，and in severe cases，laser photocoagulation，surgery or topical corticosteroids therapy are adopted.Traditional Chinese medicine（TCM）has unique efficacy in reducing the incidence of potential blinding complications and delaying the progression of the disease.Professor WEI Zixiao refers to patients with fundus examination to seize “primary symptom”，and used TCM theory to distinguish and treat diabetic retinopathy，mainly aiming at diabetic retinopathy without acute fundus hemorrhage.He paid attention to the combination of systemic and miro syndrome differentiation.The treatment was based on tonifying liver and kidney，nourishing blood and improving eyesight，supplemented by eliminating phlegm and blood stasis，activating blood circulation and promoting water，etc.In addition，he emphasized the importance of daily care，such as the use of drugs to soothe the liver and regulate qi and moisten the bowel to relieve constipation，so as to avoid the fundus bleeding again，with obvious clinical effects. Keywords @ Professor WEI Zixiao; Diabetic retinopathy; Therapy of traditional Chinese medicine; Blurred vision; Nourish liver and kidney; Nourish blood and improve eyesight; Eliminate phlegm and blood stasis; Activate blood circulation and promote water; Daily care; Experience of famous TCM doctors 中图分类号：R249.2/.7文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.02.024 糖尿病性视网膜病变（Diabetic Retinopathy，DR），是糖尿病常见的微血管并发症之一[1]。它是以眼底毛细血管扩张、出血、渗出、水肿及新生血管形成，甚则可引起视野缺损，玻璃体混浊、积血为主要临床特征，对视力造成严重损害，严重者可引起视网膜脱离，是目前中年人群最常见的致盲原因[2]。目前尚无有效控制其发展的防治手段，现代医学治疗以控制血糖、血压、血脂、改善微循环等基础治疗方法为主，严重者采取激光光凝、手术或局部糖皮质激素治疗[3]，疗效不一，且不良反应大、不良反应发生率高[4]，病情易反复[5]。中医药辅助治疗在减少潜在致盲并发症的发生率，延缓病情进展，改善患者的生命质量等方面具有独特的优势。魏子孝教授，第四批全国名老中医药专家，首都国医名师，从事内分泌、代谢疾病临床工作50余载，中医药辨治糖尿病性视网膜病变的临床经验丰富。笔者有幸跟师学习，现将其经验總结如下，以飨同道。 1 中医病名及病因病机认识 中医古籍中无“糖尿病性视网膜病变”病名记载，但根据其临床表现、体征及发病特点，可将其归属为“视瞻昏渺”范畴[6]，《河间六书·宣明论方·消渴总论》提及消渴日久可发为“雀目或内障”，又提出“消渴内障”病名，现代医家结合现代医学认识，认为瘀血是贯穿本病始终的重要病理因素[7]，故又可将其纳入“血灌瞳神”范畴[8]。 古代医家已经认识到糖尿病性视网膜病变为消渴变证，《宣明论方·消渴总论》提到“周身热燥佛郁，故变为雀目或内障”，再如《三消论》有云“夫消渴者，多变聋盲”。消渴后期，肝肾阴虚日久，燥热内生，入于血分，一方面，煎灼津液，血行不畅，形成瘀血;另一方面，迫血妄行，导致血溢脉外，形成出血。 2 衷中参西——结合现代医学检查抓中医主证，辨标本虚实 根据眼底特征，临床上将糖尿病性视网膜病变分为增殖性糖尿病性视网膜病变（Proferative Diabetic Retinopathy，PDR）和非增殖性糖尿病性视网膜病变（Non-proferative Diabetic Retinopathy，NPDR）。魏师认为中医药辨治糖尿病性视网膜病变不应囿于临床分期，应充分参考眼底检查抓住患者“主证”。DR主要表现为视物模糊、视力下降，其原因可大致分为2类：眼底出血及视网膜血管、纤维增生。眼底急性出血者目前临床上首选眼科激光治疗;中医药治疗主要针对眼底新生毛细血管及纤维增殖或黄斑水肿为主的非急性眼底出血糖尿病性视网膜病变，此时症情相对稳定，可表现为不同程度的视力下降，而通过研究发现，糖尿病患者视力丧失的主要病理基础是黄斑水肿和血管新生[9]，现代医学主要采取手术治疗，但术后易并发玻璃体出血、角膜水肿、白内障等症，延长疗程，治疗难度较大[10]。魏师从中医学角度分析，认为本病系消渴日久，瘀血内生，结于目系所得，《灵枢·口问》云“目者，宗脉之所聚也”，故病机总属肝肾阴虚、痰瘀阻络，此阶段眼底出血不甚，病性以虚为主，兼有瘀血、痰浊实邪，症情相对稳定，缓则治其本。治疗上以补益肝肾为基础、佐以化痰祛瘀通络之法，结合西医常规治疗，临床可有效改善患者症状，稳定病情，防止再次出血。 3 注重全身整體与眼部微观辨证相结合——滋补肝肾、养血明目为基础 《灵枢·大惑论》云“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精”，眼虽为五官之一，但与人之整体，尤其是脏腑精气，在生理和病理上有着密不可分的联系。《儒门事亲》云“目不因火则不病”，糖尿病性视网膜病变主要病变部位虽在瞳神，致病因素为瘀血阻络，但究其根本，为消渴病日久所发，消渴病以阴虚为本，虚火上炎，迫血妄行，损伤脉络，血灌瞳神，而成消渴目病，因此，魏师指出，临证之时，既要注重眼部局部的微观辨证，又不可忽视整体阴阳盛衰，无论增殖性或非增殖性糖尿病性视网膜病变，均是在整体阴虚内热的基础上形成的，涉及肝、肾两脏，须在治疗始终注重滋肾阴、养肝血、清虚热之品的应用，在此基础上辨证施治。 根据五轮学说，糖尿病性视网膜病变病变部位在瞳子，瞳子在脏为肾所主，《证治准绳·杂病·七窍门》认为瞳神为“先天之气所生，后天之气所成”，《审视瑶函·目为至宝论》亦提到“目窍于肝，生于肾”，肝既为藏血之脏，又开窍于目，故治疗上多从肝肾两脏着手，扶正为主，以补益肝肾、养血活血为法，多选用四物汤为基础方随症加减，基本方药物组成：熟地黄15～20 g、当归12 g、白芍15 g、川芎12 g。熟地黄甘温，入肝肾经，补肾填精，滋阴养血，但滋腻碍胃，脾胃虚弱或阴虚有热时以生地黄代之，当归为补血要药，兼能活血、养血调血，白芍性微寒，入肝经，能补能收、养血益阴，川芎辛散温通，畅达血脉，为血中气药、行气活血。四物汤补血行血而不留瘀，药专力宏，使目得血滋养而能视，更常配伍补肾填精，滋阴柔肝之品，如枸杞子12 g、桑椹子15 g、女贞子12 g等。枸杞子甘平，长于滋补肝肾之阴，亦可明目，如《雷公炮制药性解》言枸杞子“主五内邪热，烦躁消渴……明眼目，补劳伤”;桑椹子味甘性微寒，滋补肝肾，止消渴，长于养血明目，亦可清虚火;女贞子甘苦平，为清补之品，益肾滋阴，善清虚热，还可补中气，益精血，养肝明目。 4 祛邪通络，标本兼顾 4.1 祛瘀化痰 《秘传证治要诀·三消》云“三消久之，精血既亏，或目无视”，魏师认为消渴后期，正气已虚，精血俱亏，目系不得气血津液濡养，难以维持正常的视物辨色功能，而瘀血为本病发病的病理基础，精血亏虚，瘀血之证犹在，因而病性虚实夹杂，补虚的同时尤不可忽视活血之法的重要性。对于活血类中药的选择，常选用刘寄奴15 g、桃仁10 g、红花10 g、益母草30 g、五灵脂10 g等[11]。魏师认为刘寄奴药性缓和，活血不伤血、止血不留瘀，如《本草新编》中提到“血欲外出，寄奴逐之，血不敢外出矣”。桃仁苦温，“通经而行瘀涩”，红花辛温，活血润血，兼具补血之能，均入足厥阴肝经，可上行于目，常相须为用。益母草“行血而不伤新血，养血而不滞瘀血”，取其缓缓祛瘀而不伤正之用，多用于正气虚者。五灵脂甘而性温，专入肝经，《雷公炮制药性解》提及“五灵脂专主血症”，善行血止血，还可“去目翳”，故而常用于目系瘀血所致诸症。魏师特别强调，须根据个体情况慎重选择活血类中药，不可用破血峻烈之品，以防造成新的出血而加重病情。 此外，魏师认为，眼底微血管的软、硬性渗出均为消渴病久伤阴或素体阴亏，血行不畅，脉络瘀阻，津液运行不畅，导致痰湿内生，痰浊、瘀血上蒙清窍，阻于目系脉络，形成痰瘀互结之证。现代研究显示，非诺贝特可明显延缓糖尿病视网膜病变进展、降低激光治疗需求[12]，他汀类调脂药物亦可有效减少黄斑渗出[13]，表明痰浊之邪为糖尿病视网膜病变进展的重要致病因素，此时魏师常以活血祛瘀、化痰祛风并用，常配伍石菖蒲15 g。 4.2 活血利水 魏师指出，结合现代医学学对本病的认识，应注意避免视网膜毛细血管内压力过高，除控制好血压、血脂外，如患者舌苔白腻或黄腻，中药在治疗上须配合利水之品，如益母草20～30 g、冬瓜皮30 g、车前子20～30 g、猪苓15 g等。《金匮要略·水气病》云“血不利则为水”，魏师认为瘀血与湿浊同源互化，利水与活血之法相辅相成，如《临证指南医案》提及“久病血瘀，瘀从便下”，说明利水不仅可使瘀血得行，又给瘀血以出路，如此新血得生，出血自止。 5 注意起居调护，避免糖尿病视网膜病变眼底出血的加重或再次出血 魏师强调，全面控制好血糖、血脂、血压可有效延缓本病进展[14-16]，另外，研究证实，尿微白蛋白升高也会导致糖尿病性视网膜病变的发生与进展[17]，这些均应当作为本病治疗的基础部分。另外，魏师认为，患者须调畅情志，若情绪激动或急躁，气随血逆，可加重出血，因此，务必使患者肝气调达。《素问·生气通天论》“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上”，治疗上可配合疏肝理气之品，如柴胡、郁金、香附等;其次，应酌情配伍润肠通便类中药[11]，如火麻仁，保持大便通畅，避免眼底血管内压力过高，而引发再次出血，加重病情;再者，结合现代医学的认识，糖尿病造成视网膜的损害主要是由于慢性高血糖使小血管管壁增厚，通透性增大，造成小血管更易变形和渗漏[18]，因此，需尽量避免低头时间过长，造成血液循环不畅，血管通透性增加，造成出血;最后，采取适宜的运动方式，避免剧烈运动[19]。 6 典型病案 某，女，62岁，2014年3月20日初诊。2型糖尿病病史19年，2011年于某医院診断为“糖尿病性视网膜病变”，未系统治疗。诉双眼视物模糊3年，诊时症见周身乏力，耳鸣，五心烦热，无口干口渴，纳眠差，小便可，大便4～5日一行。舌质嫩胖、边有齿痕、色淡红，苔薄淡黄腻，脉弦细、涩。辅助检查：血压：113/65 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）;视力：左眼0.5，右眼0.4;眼底：双眼视盘颜色淡红，边界可，视网膜可见散在点、片状出血及黄白色硬性渗出;FFA：双眼视网膜多数MA高荧光斑点、出血遮蔽呈低荧光斑点，右眼颞部网膜中周部可见多数大片状NP区，部分象限血管呈串珠状样改变，双眼多处网膜NV荧光素渗漏明显（右眼重于左眼）。提示：双眼增生性糖尿病性视网膜病变。西医诊断：糖尿病性视网膜病变（双眼）;中医诊断：视瞻昏渺，肝肾不足、血瘀痰阻证。中医治疗以补益肝肾、祛瘀化痰为法，方用四物汤加减：鸡血藤30 g、当归15 g、赤芍15 g、桃仁10 g、红花10 g、玄参15 g、厚朴15 g、槟榔15 g、郁金12 g、石菖蒲15 g、川芎12 g、火麻仁30 g、丹参30 g。7剂，水煎服，每日1剂，分2次服用。嘱患者定期监测血糖、血脂。 3月28日二诊，双眼视物模糊有所好转，乏力明显减轻，仍有五心烦热，夜间躁动不安，大便1～2日一行。舌质嫩胖、边有齿痕、色淡红、苔薄淡黄，脉弦细。上方去槟榔、郁金加生地黄15 g、石斛15 g，14剂，水煎服，每日1剂，分2次服用。此后数诊，诸症好转，视力亦有所改善，眼底未再新发出血。 按语：患者以视物昏朦为主证，病属“消渴内障”“视瞻昏渺”范畴。患者消渴病多年，病程日久，脏腑柔弱，肝肾不足，阴虚血燥，脉络不畅，故成阴虚血瘀之证，瘀血又进一步损伤脉络，形成出血或新生血管，发为本病。结合患者症状、体征及现代医学检查，属慢性期范畴，故初诊以四物汤补肾养血，并佐以桃仁、红花活血化瘀，鸡血藤、丹参养血活血，如此可使瘀血尽去，新血得生，患者眼底硬性渗出，舌苔微腻，亦不得安卧，属于瘀血内停、痰浊内生，故以石菖蒲、郁金解郁化痰、宁心安神，厚朴、槟榔、火麻仁三药行气导滞、泻火通便。二诊时，患者虽诸症有所缓解，但肝肾亏虚之证犹在，精血不足，目失濡养，虚火内生，故以生地黄甘寒之性，滋肾阴，填骨髓，除虚热，合玄参启肾水上行，陶弘景《本草经集注》谓之“通血脉，益气力，利耳目，生者尤甚”。石斛甘寒，亦入肝肾经，滋阴除热，补肝肾之阴而明目。此后数诊，患者虽视物模糊，较前已明显好转，治疗均在针对视瞻昏渺阴虚血瘀之病机的基础上，运用滋养肝肾、养血活血、化痰祛瘀之法，佐以疏肝解郁、通行大便之法，体现了魏师“西医辨病与中医辨证相结合”“抓主证”的辨治思路。 参考文献 [1]Itoh-Tanimura M，Hirakata A，Itoh Y，et al.Relationship between compliance with ophthalmic examinations preoperatively and visual outcome after vitrectomy for proliferative diabetic retinopathy[J].Jpn J Ophthalmol，2012，56（5）：481-487. [2]Mitsuhashi J，Morikawa S，Shimizu K，et al.Intravitreal injection of erythropoietin protects against retinal vascular regression at the early stage of diabetic retinopathy in streptozotocin-induced diabetic rats[J].Exp Eye Res，2013，106：64-73. [3]李雪，张萍.糖尿病视网膜病变的临床治疗新进展[J].国际眼科杂志，2019，19（1）：69-72. [4]聂晓立.眼底激光联合羟苯磺酸钙治疗糖尿病视网膜病变的效果分析[J].当代医学，2018，24（19）：7-9. [5]刘玲玲，张赟，普措卓尕，等.5%果糖在糖尿病性视网膜病变血糖稳定性中的研究[J].中国继续医学教育，2018，10（20）：122-123. [6]田文杨，白颖，丛佳林，等.基于文献的糖尿病视网膜病变中药用药规律研究[J].中华中医药杂志，2017，32（6）：2779-2782. [7]王家恒，陈维霞，徐云生.糖尿病性视网膜病变现代中医病机认识[J].中国中医基础医学杂志，2018，24（6）：732-733. [8]中华中医药学会糖尿病分会.糖尿病视网膜病变中医诊疗标准[J].世界中西医结合杂志，2011，6（7）：632-637. [9]Martin M Nentwich，Michael W Ulbig.Diabetic retinopathy—Ocular complications of diabetes mellitus[J].World J Diabetes，2015，6（3）：489-499. [10]魏星.增殖性糖尿病视网膜病变玻璃体手术并发症分析[J].中外医疗，2018，37（4）：95-96，99. [11]魏子孝.学用中医体会录[M].北京：人民卫生出版社，2010：121-122. [12]陈丽华，熊梦婷，郑涛，等.基于Meta分析研究非诺贝特治疗糖尿病视网膜病变的有效性及安全性[J].巴楚医学，2020，3（3）：84-89. [13]芬欧布瑞特，庄稼英.调脂药在糖尿病视网膜病变防治中扮演的角色[J].糖尿病天地：临床版，2011，10：458-461. [14]Klein R，Klein BE，Moss SE，et al.Retinal vessel caliber and microvascular and macrovascular disease in type 2 diabetes：XXI：the Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy[J].Ophthalmology，2007，114（10）：1884-1892. [15]Raymond NT，Varadhan L，Reynold DR，et al.Higher prevalence of retinopathy in diabetic patients of South Asian ethnicity compared with white Europeans in the community：a cross-sectional study[J].Diabetes Care，2009，32（3）：410-415. [16]Duckworth W，Abraira C，Moritz T，et al.Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes[J].N Engl J Med，2009，360（2）：129-139. [17]成景山.尿微量白蛋白/肌酐比值與2型糖尿病视网膜病变的相关性分析[J].临床合理用药杂志，2016，9（17）：7-8. [18]杨赞章，李静，李志金.早期糖尿病视网膜病变发病机制中相关因子的研究进展[J].今日医学，2014，24（9）：1455-1456，1457. [19]周静.糖尿病性视网膜病变的眼科护理干预[J].实用临床护理学（连续型电子期刊），2018，3（24）：103-104. （2019-01-21收稿 责任编辑：王明） 基金项目：中国中医科学院“名医名家传承”项目（CM20141003） 作者简介：张颢龄（1992.01—），女，博士研究生在读，研究方向：中医药防治内分泌代谢病，E-mail：2206867694@qq.com; 通信作者：张广德（1964.11—），男，研究生，主任医师，研究方向：内分泌代谢疾病的中西医结合诊断与治疗，E-mail：zgd641101@126.com |
| 随便看 |
|
科学优质学术资源、百科知识分享平台，免费提供知识科普、生活经验分享、中外学术论文、各类范文、学术文献、教学资料、学术期刊、会议、报纸、杂志、工具书等各类资源检索、在线阅读和软件app下载服务。