| 标题 | 大型公立医院绩效管理实践研究 |
| 范文 | 雷志勤 李建军 雷亚明 【摘 要】 绩效管理是医院管理的重要内容，也是实现医院发展战略目标的重要工具。对于大型公立医院来说，构建科学的绩效薪酬体系，既要准确把握医疗行业特点及其规律，又要合理确定医疗行业整体薪酬水平，还要充分考虑到医院的经营情况和发展能力。在统筹兼顾职工利益与医院发展的基础上，设计基于医务人员劳动价值的薪酬分配制度，构建以工作量、工作质量、技术含量等为核心的绩效指标体系，对于充分激发医务人员潜在的劳动、技术、知识、管理等要素活力，引导医学和医疗服务回归理性和公益性，促进医院转变发展方式和管理方式，保持医院健康可持续发展具有重要意义。 【关键词】 公立医院； 绩效管理； 薪酬体系 【中图分类号】 R197；F275 【文献标识码】 A 【文章编号】 1004-5937（2018）08-0122-06 绩效管理是医院管理的重要内容，也是实现医院战略目标的重要工具。公立医院传统的绩效薪酬分配制度是把医务人员绩效薪酬（奖金）与业务收入挂钩或按收支结余一定比例核算，医生与护理奖金捆绑在一起，护理人员绩效奖的多少取决于医生工作量，考核指标偏重财务及结果指标等。这种传统的薪酬分配制度，一方面会助长医院逐利行为，诱导医生过度医疗，助推医药费用不合理增长；另一方面也与医改政策、患者需求以及医务人员的职业精神和劳动价值相违背[1]。改革公立医院传统绩效分配制度，遵循医疗行业特点和医学规律，构建科学的绩效薪酬体系既是公立医院改革的要求[2]，也是引导公立医院回归公益性、转变管理方式、促进医院健康可持续发展的必由之路。 一、准确把握医疗行业特点及规律 （一）医疗行业具有“高技术、高风险、高强度”特征 由于医疗技术非常复杂，医务人员无论是学习教育周期，还是实践操作技能、职业修养操守等要求，都远高于其他行业。一般本科为4年，而临床医学为5年，但是要想当医生，本科毕业后还要接受3年住院医师规范化培训，考试合格后方可执业，这就是我国医师规范化培养“5+3”模式。其实，医生是一个终身学习、不断进行实践探索的高技术职业。医学和医疗行业直接关系着患者的生命与健康，但医学本身也有局限性，有些病情难以预料，甚至无能为力，再加上医学信息的高度不对称性，有时治疗效果会与患者期望存在较大差距，非常容易导致社会及患者的不理解或者责难，甚至会出现伤医事件；医务人员在提供医疗服务过程中，由于与病人直接接触，有毒、有害、有传染危险的职业暴露风险远大于其他行业，因此说医疗行业具有高风险特征。国家医疗规范及工作制度明确规定，在非办公时间及节假日，须设有值班医师；病房护士实行三班轮流值班；手术室在夜间及假日应设专人值班，随时准备进行各种紧急手术；ICU病房建立一线、二线和三线医生分级值班制度。据第四次国家卫生服务调查分析报告显示，医务人员平均每周工作时间为53.4小时，平均每月值7个夜班，超过法定工作时间的33.5%，数据显示，医务人员的劳动强度要远高于其他行业。 （二）公立医院人力资源配置及其规律 医疗活动是一个非常复杂的系统工程，医院人力资源配置具有知识密集、技术复杂、岗位多样、团队协作等特点，公立医院人力资源构成包括医生、护理、医技、药学等多种岗位，不同岗位的医务人员在医疗服务过程中的价值、责任、贡献是不同的，其分工协作有规律可循。应充分认识并尊重医院人力资源运行规律，分别建立医生、护理、医技、药学、管理等不同技术岗位的绩效薪酬体系，实行分类核算、分别考核、同工同酬、优绩优酬。收入分配应重点向临床一线、关键岗位、业务骨干、做出突出贡献等人员倾斜，适当拉开差距，充分体现医务人员的劳动、技术、知识等要素价值。临床医生因在学习教育投入、职业成长周期、价值贡献等方面的特殊性，其绩效薪酬水平应高于其他技术岗位，不同技术岗位的分配级差要结合医院薪酬分配现状、职工可接受程度及改革预期等因素统筹确定。 （三）医疗行业薪酬总体水平偏低 目前，我國医疗行业薪酬水平较低是一个不争的事实。国家统计局公布的2009—2014年《中国劳动统计年鉴》数据显示，2009—2014年我国卫生行业人均工资基本处于中等偏下水平，在19个行业中，2009年位列第13位，2010年上升为第12位，2011—2013年连续3年保持在第11位，2014年又下滑到第12位，近5年来，仅高出社会平均工资12%左右。2014年卫生行业以63 267元的年均工资收入排名第12位（共19个行业），与排名第1位的金融业（108 273元），第2位的信息传输、计算机服务和软件业（100 845元）相比，还存在很大差距，具体情况见表1。 二、合理确定医疗行业薪酬水平 （一）医疗行业薪酬水平决定因素 决定医疗行业收入水平的因素有多种，从国际上来看，医务人员之所以能取得较高经济收入，主要有两方面原因，一方面考虑到医务人员知识水平、技术要求、职业风险、岗位责任等高于其他行业；另一方面考虑到医务人员培养周期长、投资水平高，且获得薪酬年限相对较短。但是各国情况也不完全相同，比如，美国在确定医生薪酬等级水平时，主要考虑知识综合性、技术复杂性等10个因素，依据重要程度，对每种因素权重进行明确赋值，其中，对知识综合性的权重赋值最高；而英国在确定医生薪酬水平时，是以“岗位含金量”为基础，包括交流、技能、知识、责任等16个因素。 （二）国际上医务人员薪酬水平 第一，美国。2009年，美国卫生保健与技术人员人均工资69 690美元，2011年增加到72 730美元，年均增速2.2%。各年在不同职业（共22类）工资收入排名均在第5位，是教育、培训和图书行业人均工资水平的1.4倍。2011年高于卫生保健与技术工资水平的职业为管理（107 410美元/年/人）、法律（98 380美元/年/人）、计算机与数学（78 730美元/年/人）、建筑和工程（77 120美元/年/人）。 第二，加拿大。2009年，加拿大医疗卫生专业技术人员人均工资为57 237加元，2011年增加到59 619加元，年均增速2.1%。各年在不同职业（共26类）工资收入排名均在第6位，高于教师人均工资水平。2011年高于卫生技术人员工资水平的职业为高级管理（89 810加元/年/人）、其他管理（71 833加元/年/人）、商业和金融的专职（63 336加元/年/人）、自然科学与应用科学相关职业（64 522加元/年/人）、贸易和运输承包商和管理（63 574加元/年/人）。 第三，英国。2009年，英国医疗卫生专业技术人员人均工资为60 895英镑，2010年为63 727英镑，2009、2010年在不同职业（共25类）工资收入排名中均为第1位，2011年排名第2位，是教育教学行业人均工资水平的1.7倍。2011年高于医疗卫生专业技术人员工资水平的职业只有企业经理和部门主任（55 311英镑/年/人）。 （三）公立医院改革经验 县级公立医院综合改革全面实施，城市公立医院改革试点不断扩大，为公立医院薪酬制度改革和创新积累了宝贵经验。在开展公立医院薪酬水平现状调查的基础上，要摸清全国不同级别公立医院薪酬现状以及区域内社会平均工资水平，按照“总额控制，持续发展”的原则，分类制定城市和县级公立医院薪酬总额控制指导意见。考虑到我国医务人员劳动强度、工作负荷远超国际平均水平，按照“顶层设计、适当超前、逐步到位”的原则，要明确公立医院医务人员平均薪酬水平应是当地社会平均工资的3倍左右，结合各省区经济社会发展水平，可以分步实施。研究表明，近期目标为医务人员平均薪酬水平应是当地社会平均工资的2倍左右，人力成本占业务支出的比重一般应在30%以上，工资性支出占总收入的比重应在25%以上，由于各个医院规模和技术水平存在差异，不同级别医院会有所不同，一般情况下，级别越高，比例会相对较低，而实际收入水平会较高。 三、构建科学的绩效薪酬考评体系 （一）绩效设计要坚持科学的激励导向 绩效考评体系设计要突出激励导向，在体现公立医院公益性的前提下，一方面要尊重和激发医务人员技术、知识、劳动等要素价值，另一方面要切断医务人员薪酬与服务收费之间的直接联系，使医务人员薪酬与医疗服务的“产出”呈正相关关系。医疗服务“产出”不仅包括出院病例、手术台次和診疗项目的数量，还要与医疗质量、工作效率、资源消耗、服务满意度等关键指标挂钩，要体现不同技术难度、风险程度和劳动强度等劳务收入的差异性。 （二）绩效设计要科学计量医务人员工作量 科学计量劳动者工作量，是任何一个行业分配制度改革的核心和重点，医务人员的劳动对象是患者和生命，劳动产出是一个复杂体系。如何科学计量医务人员的工作量，不仅是中国医改的难题，也是国际社会医改难点所在。借鉴国际及国内公立医院绩效改革方面的理论与实践，能够完整反映医疗服务“产出”的有疾病诊断相关分组（DRGs）、诊疗项目、出院人次、住院床日等多种方法，每种方法都有优点和不足，具体情况见表2。 从国际和国内情况来看，目前，科学计量医务人员工作量的方法主要有两种： 第一，疾病诊断相关分组（DRGs）。DRGs是一个整体性指标，也是一种科学的绩效管理工具。20世纪80年代最早在美国实施，由于实施效果较好，2008年引入我国，并于当年在北京市部分医院开始试行，2013年，国家卫计委委托北京市牵头组建天津、内蒙古、浙江等九省（区、市）协作组，推广DRGs管理方法，2015年，DRGs协作组又增加了上海、重庆、江苏、江西、广东、陕西六省（市），从实施效果来看，DRGs不仅能有效控制医药费用不合理增长，而且能够全面、准确反映医务人员的劳动产出，能客观评价医生服务绩效，因此DRGs是科学计量医务人员工作量的理想指标和重要方法。DRGs根据疾病类型和资源消耗对病例进行分组，同组之内的病例具有同质性，它将医院住院服务产出标准化，使得不同医院之间和不同医生之间服务工作量和工作质量具有了可比性，DRGs组数代表服务广度，病例组合指数值（CMI值）代表服务技术难度，费用消耗指数和时间消耗指数代表服务效率，用中、低风险组死亡率和急危重病例救治能力指标代表服务质量。借助诊断相关分组（DRGs）管理工具和手段，能对每一份出院病例的技术难度、安全质量和服务效率进行客观评价。此方法既有利于科学评价医院服务绩效，也有利于提高医院运营管理水平和控制医药费用不合理增长。 第二，诊疗项目+以资源投入为基础的相对价值比率（RBRVS）。20世纪80年代末，美国医疗服务市场失灵，医疗服务价格扭曲，医疗费用持续上涨，与我国目前面临的情况基本类似，在美国国会的直接支持下，哈佛大学于1985—1992年间展开了全国性的以资源投入为基础的相对价值研究，该研究主要以资源消耗为基础，以相对价值为尺度，根据医疗服务过程中所消耗的资源成本来客观测定医师劳务费用。RBRVS代码支付系统可以公正合理地评估医师执行每个诊疗项目的付出及相应的劳务报酬，因此它是国际公认的为医务人员劳务价值单独定价的公允系统[3]。 RBRVS理论为国内公立医院薪酬分配改革提供了思路和借鉴，针对目前我国医疗服务价格扭曲的现实，RBRVS较好地解决了医务人员工作量的科学计量与核算问题。借助RBRVS理论，根据诊疗项目技术含量和风险程度等因素，确定每个诊疗项目的相对价值点数，可据此建立医生、护理等主要岗位的工作量核算体系。河南省人民医院医生执行项目相对价值点数（部分）、护理执行项目点数（部分）分别详见表3和表4。 （三）绩效设计要科学考核医务人员工作绩效 平衡计分卡是一种科学的绩效管理工具。借助平衡计分卡，把医院发展战略、功能定位及管理导向，与年度绩效考核指标有机结合，从医疗质量、医疗效率、合理用药、费用控制、成本节约、服务满意度等多个维度，建立绩效考核指标体系，然后根据医院管理导向和考核指标的重要性，综合确定考核指标权重，并制定各指标标准值及考核办法[4]。对于关键绩效指标的考核与管理，应每月考核通报和评价，并与绩效奖金挂钩，切实做到严格执行、及时分析、持续改进。 四、基于BEBVS绩效薪酬制度改革实践 （一）绩效改革做法 科学绩效管理是实现医院战略的重要保障，也是医院管理的核心内容。河南省人民医院作为区域性大型综合医院，主要是集中优质医疗资源看急危重症和疑难杂症，而常见病和多发病要逐步转移到下级医院，这既是医院发展战略的基本定位，也是国家分级诊疗的要求。 2012年，该院按照公立医院改革要求，借助RBRVS理论和平衡计分卡理论，按照“医护分开、分类考核，同工同酬、优劳优酬，总量控制、持续发展”的原则，建立了以工作量核算为基础，以关键绩效指标为导向的绩效分配管理新制度[5]。重点向临床一线和关键岗位倾斜，向疑难危重症倾斜，向新技术、新项目倾斜，体现了医院的发展战略和功能定位。按照新医改精神，大型综合医院一定要支撑或者支持分级诊疗体系建立，该院结合自身功能定位和区域卫生规划，建立了医院优先发展的病种和项目，同时也列出了限制发展的病种和项目，在绩效核算方案中，对于医院优先发展的项目要进行扶持和鼓励，在绩效中赋值要高；对那些限制发展的项目和服务，在绩效中赋值要低，比如阑尾炎手术等。河南省人民医院部分医疗服务项目点数赋值情况详见表5。 该院具体做法如下： 第一，效率优先，兼顾公平。坚持按劳分配与按要素分配相结合，依据工作量、工作质量、成本消耗、关键业绩指标完成情况进行绩效奖金分配，实现多劳多得、优劳优酬[6]；分配向临床一线及关键岗位倾斜，同时兼顾不同专业学科、不同技术岗位分配的相对平衡。 第二，分类考核，同工同酬。按照国家卫生部门三级医院评审要求和医学发展规律，将绩效考评对象分为临床医生、护理、医技、药学、管理五类；将原来以收入为导向的医护统一核算模式改为以工作量、工作质量、关键绩效指标考核为导向的医生、护理分开核算模式，合理确定医、护、技、药、管理等岗位的分配权重和级差，逐步实现同工同酬[7]。 第三，总量控制，持续发展。绩效奖金总额按业务收入一定比例控制，在统筹医院建设与发展的同时，提高职工薪酬待遇，让职工分享医院发展成果，促进医院可持续发展。 项目点值、点单价和关键绩效指标（KPI）考核是计算绩效奖金的三要素，奖金计算方法为： 绩效奖金=∑（项目点值×项目数量）×点单价×KPI考核 其中：点单价为每个点数医院给的奖金数额，KPI考核满分为100%。 以河南省人民医院外科医生绩效奖金计算为例，具体计算方法见表6。 （二）改革效果评价 河南省人民医院自2012年实施新的绩效薪酬分配制度以来，极大地调动了广大医务人员的积极性、主动性和创造性，进一步解放和发展了医疗服务生产力，在普遍提高医务人员待遇的情况下，各项指标呈现积极变化，较好地体现了公立医院改革的方向和省级综合医院的科学定位。平均住院日由2012年的12.9天，缩短为2015年的9.9天，减少23.3%；门急诊人次、出院人数、手术量等服务数量持续增加，中低风险死亡率不断下降，医疗质量不断提升；在手术病人中，三、四级高难度手术所占比例，由2012年的28%上升到2015年的68%，医疗服务技术含量和疑难程度不断上升。主要指标变化详见表7。 五、绩效薪酬改革体会 （一）顶层设计是关键 绩效分配制度改革是医院“一把手”工程，院长要亲自挂帅，并建立多部门联动工作机制[8]。医院绩效薪酬体系构建要体现国家新医改的方向，为便于医护分开核算，要建立基于独立工作量的绩效核算与考评体系。要合理确定不同技術岗位分配级差，科学处理临床医生、护理、医技、管理人员之间分配平衡问题。要准确把握绩效改革的时机和节奏，正确处理好改革与稳定、积累和消费、医院和职工的关系。一般情况下，要在做大蛋糕的基础上，通过改革切好蛋糕，让广大医务人员共同分享医院发展的成果，切实调动多方积极性。 （二）基础工作是支撑 第一，信息化建设是基础。医院信息系统要完善，并与ERP信息系统深度融合，从而保证数据提取、运算的快速、准确、规范。 第二，KPI指标考评是导向。KPI考核指标是医院管理的“风向标”，既要体现医院发展战略和医院工作重点，又要兼顾医院运行的效率、效益与质量。 第三，借助外力是补充。在医院绩效薪酬体系构建过程中，借助绩效管理方面的专家和专业机构非常重要，包括会计师事务所、绩效管理公司和国内知名专家等。 （三）持续改进是保证 绩效考核与管理工作是一项需要不断总结和持续完善的系统工作。对于考核体系、考核机制、考核办法等，要进行动态分析和评价，根据相关政策和管理变化，要不断进行完善。持续改进时，一方面要体现同工同酬、优劳优酬，同类技术人员之间要公平，不同技术岗位之间分配级差要合理；另一方面考核办法要有实用性和可操作性，能全面、客观、准确反映科室和医务人员的业绩。 【参考文献】 [1] 李建军，李玉萍，赵晨.医改背景下公立医院绩效分配制度的研究[J].中国卫生经济，2016（2）：13-15. [2] 雷志勤，李建军.城市公立医院薪酬改革配套政策问题研究[J].中国卫生经济，2015（11）：11-12. [3] 王志刚，牛巍，蔡静.RBRVS用于绩效评价本土化研究与应用[J].中国医院，2015（12）：4-6. [4] 牛巍，赵晨，宋葆芸.基于劳动价值的护理绩效奖金分配模式的探讨[J].中国卫生经济，2015（5）：89-91. [5] 欧阳明，王冬.RBRVS在医师薪酬设计中的应用状况[J].中国医院管理，2016（10）：53-55. [6] 周紫婷.公立医院绩效工资制度改革的探讨与实施[J].现代经济信息，2014（17）：22-24. [7] 唐晓东.新医改下公立医院加强绩效管理的探讨[J].中国医院管理，2010（1）：15-18. [8] 童肖慧，王学，顾晓青.县级公立医院薪酬激励制度改革的理论与实践探讨[J].中国医院管理，2013（5）：4-7. |
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