| 标题 | 我国医保体制成本核算存在的问题及借鉴方法 |
| 范文 | 张焱 摘要：随着社会的不断进步，经济的迅猛发展，民生问题的解决成为了继稳定GDP增长之后的头等大事。因此，我国对医疗保障体系的资金投入也在不断增加。为了纠正不合理成本核算所带来的各种问题，相关部门需要不断完善核算制度，提升财务人员的综合能力，用科学的测算方法和严格的执行体制去践行已有的医保核算体系，才能有效合理的利用医疗资源，降低飞速增长的医疗费用。 关键词：按病种支付医保费用 成本核算 医疗保险付费从本质上来说指的是购买医疗服务的价格[1]。为了控制总成本使得不超过预算，医保成本控制变得至关重要。就我国目前的现状而言，如何提高医疗资源的利用率，降低医疗成本，从而在保证正常治疗的前提下减少医保支出是非常迫切的。因此，对医保费用的总额进行控制，不断完善医保付费方式是推进医保体制成本核算体制改进的关键。 1.医保成本控制与医保付费方式 近年来，虽然医保的覆盖面在不断扩展，但是质量并不高。与此同时，公立医院日益上涨的医保成本与医疗成本使得政府财政支出增加但是却没有得到最有效的利用。倘若医保成本失控，不论是对医疗服务行业还是相关卫生部门而言，都会是一笔巨大的支出，不仅增加了政府的直接投入，更加重了社会负担，从长远角度出发，会阻碍公共卫生事业的良性发展。因此，医保制度不仅仅需要设定相关的给付制度，更需要进行严格的内部监控与成本控制。医保成本控制最首要的影响因素便归结于医保付费方式。 我国目前的医保付费方式很多，主要有以下几种：按服务项目付费、总额预付、按人头付费、按服务单元付费以及按病种付费。其中，按病种支付医保费用以其科学的测算方法与严谨的体系架构得到了广泛的认可与支持。合理高效的付费方式是成本管理的关键。但是归根结底，医保成本控制是要通过不断对自身核算方式的改良以达到控制成本的目的，而并非单纯的以控制医疗费用或者人为干预医疗行为为前提的成本管理。不可否认，医疗成本核算与医保成本核算有直接关系，但不能因此而忽略了医保成本控制自身的责任缺失。 2.医保付费的影响 实行医保付费不论对患者还是医院而言，都起到了基础性的作用。实践表明：我国医保覆盖面越广，第三方付费占医院收入的比重越大，保险机构对医院的控制力度也越强，并对费用控制、资源配置、医疗质量以及医疗服务过程中的效率、公平产生明显的导向或制约作用[2]。由此我们可以得出一个结论，第三方付费不仅起到对医院医疗成本和参保患者医疗费用的补偿、支撑作用，更有利于平衡医患之间的关系，同时也能够达到规范医疗服务机构收支的目的。医保付费方式的改良从这个层面上来说是对医院以药养医最好的约束。 3.按病种支付医保费用成本核算中存在的问题 3.1由于按病种付费制度需要采集大量数据，这些数据不仅包括患者详细的个人信息，也包括医院的区位因素与自身性质，是专科医院或是综合医院，有哪些优势科室等。数据庞大冗杂，需要时间进行精确的测量从而确定最适宜的价位。而测量的标准更需依据病种进行划分，还需要收集大量的病种病例信息，工作量大而繁重。 3.2虽然按病种付费制度对预付费用进行了严格控制，但是医生的道德风险依然存在。部分医院特别是三级医院临床医生为了使费用不超过给付标准和客观上存在药品销售中的不正之风，对部分病种的病人使用价格高的医保药品目录外的药品，增加了病人的负担[3]。 3.3监管不到位，加之医院与卫生部门信息系统的不完全统一，造成结算时手续复杂，有人趁机浑水摸鱼，多报销高价药品，增加了医保成本。 3.4缺乏足够的相关人才提供技术支持，使得该成本核算体系的改进缓慢。 4.可供中国借鉴的先进医保成本核算体制--以美国为例[6] 美国政府首先推行疾病诊断分类定额预期支付制（Diagnosis-Related Groups，简称DRG），DRG对美国医疗市场诱导需求和医疗费用的过度增长起到了抑制作用。目前还没有一种新的模型可以替代DRG[4]。我国一贯实行的医疗项目收费制度不能完全适应医疗制度改革的要求，国内众多学者对我国推行DRG进行了大量的调查研究，并在北京地区进行了DRG的可行性研究[5]。其中，按病种支付医保费用便是DRG的中国化。 4.1DRG分类系统简介 DRG通过对器官系统、不同发病率、手术过程、性别等因素的分析将所有人类疾病进行分组。除去基础诊断的疾病分类以外，还有多达8种补充分类。目前已有六组得到应用。分类过程开始于病人的主要诊断档案，辅助诊断，以及其他对患者的护理或治疗产生影响的因素。这些信息提交到医院的病历部门，在那里医疗记录编码器拿到国际疾病分类的第九版临床修订（ICD-9）提供的诊断和程序代码。医院随后将电子数据发送到一家名为UB-92.25的财政中介（Fiscal Intermediary）。财政中介把这些数据输入其索赔处理系统，这个系统也被称为医疗保险代码编辑器（Medicare Code Editor）。该系统可以存储所有的疾病案例，并且挑出那些需要进一步分析才能最终进入DRG的类别里的案例。 4.2DRG权重（DRG Weights） 美国国会给予医疗保险和医疗补助服务中心（简称CMS，其前身为卫生保健融资局，简称HCFA）极大的权利推进DRG系统的运行。CMS会给每个DRG分配其权重。该权重能够反映出每个DRG分组中的病人所拥有的资源的平均水平与总体医保患者所拥有的资源水平的相关性。之所以设置这个权重是为了便于分析不同种类的治疗方式间有何成本变化。通常情况下，成本越高，被赋予的DRG权重越大。 4.3影响DRG成本核算方式的因素 DRG的成本核算方式主要受四类因素的影响。同时，这些因素也都无一例外的影响着医疗单位所提供的医疗服务的价格。他们分别是：工资指数；间接医疗教育成本；离群成本（Cost Outliers）--医疗保险会为一些有极高成本的特殊病例支付额外的费用；不成比例的支付--某些医院会接受大量的低收入患者，CMS会对这类医院予以补贴。 除此之外，还有一些其他因素，如特殊的地理位置、有限的医疗资源、人口的密集程度，都会对DRG的成本核算方式产生影响。 5.未来发展趋势 通过上面的探讨我们可以发现，虽然按病种支付医保费用在上世纪90年代就已引入中国，但是相比较于美国的DRG体系，不论是从理论的完善程度还是执行分工的明确程度来说，我们还是相差甚远的。随着医疗机构与卫生服务行业信息系统的不断完善，数据共享的趋势会越来越明显，由此会形成更严谨的病种分组与更科学的成本测定。同时，如何让借鉴来的先进理论更能贴合我国的实际国情，造福于中国人民，还需要我们进行不断的探索与改进。 参考文献： [1]陈金甫.医保成本论：总额控制重在资源成本管理——兼谈付费机制在资源配置中的作用[J].中国医疗保险，2013，（12） [2]郑大喜.医保支付方式改革对医院财务管理的影响[J].医学与社会，2013，26（2）：55-58 [3]郑大喜、马月耳.推行按病种支付医保费用与病种成本核算的探讨[J].中国卫生经济，2005，24（4）：38-40 [4]彭奕、陈盛新、何志高.成本核算在医院管理中的应用和发展[N].第二军医大学学报，1999 July；20（7）. [5]黄慧英. 诊断相关分类法在北京地区医院管理中的可行性研究[J].中华医院管理杂志， 1994， 10（ 3）：131 [6]Medicare Hospital Prospective Payment System How DRG Rates Are Calculated and Updated[R]. San Francisco：Paul Gottlober， Tim Brady， Tricia Davis，Barbie Robinson， August 2001：OEI-09-00-00200 |
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