| 标题 | 探讨基层医疗卫生机构财务运行情况及解决办法 |
| 范文 | 刘银军 摘要：2009年新一轮医疗卫生体制改革启动，基层医疗机构的改革成为医改的重头戏之一。围绕“保基本、强基层、建机制”医改目标，确保国家基本药物制度基层全覆盖，基层医疗卫生机构综合改革全面推开，新的运行机制基本建立。按照国务院办公厅《关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》的通知要求，我们进行了一些相应的改革，在实际工作中，在基层预算办法、专项补助经费等存在有待解决的问题，提出了基层医疗卫生机构补偿机制的有关建议。 关键词：基层医疗卫生机构运行 ?预算办法 ?专项补助 ?建议 1.基本情况 我市有基层医疗卫生单位20个，财政预算人数848人，截止2014年5月全市基层医疗卫生机构资产总值：10792.85万元，其中固定资产总值8905.15万元，其中，房屋建筑物总值6056.78万元，专业设备3049.90万元;负债总计 8177.34万元，净资产7421.60万元，累计亏损3598.90万元。现实有房屋及建筑物总面积82458平方米，其中：业务用房63055平方米;编制床位668张，实际开放床位926张;2013年出院病人33663人次，门诊诊疗人次1189709人次。 2.近3年来全市基层医疗卫生机构运行情况 我市于2010年12月26日按照医改的要求，在全省率先实行了基本药物制度改革，全市20家基层医疗卫生机构都实行了药品零差价销售;住院报销比率由75%提高到85%，大大降低了病人负担。辖区居民在基层医疗卫生机构就医人次大幅度增长。合作医疗门诊人次由2009年的53093人次提升到2013年869725人次，增长了1538.12%;住院人次由2009年的16721人次增长到2013年的27377人次，增长了63.72%。基层群众看病难、看病贵和因病致贫、因病返贫现象得到缓解。 3.当前基层医疗卫生机构目前存在的困难和问题 2011年全市基层单位负债3518.51万元。截止2014年5月，全市 20个基层医疗机构负债总计8177万元，增长率达132.41%。债务来源依次为：药品欠款2955万元;应付社会保障费644万元;应付基建款437万元;应付设备款397万元;其他各应付款项3744万元。虽然2013年市财政拿出400万元，又综合中央、省基本药物奖励资金共化解了1464万元的债务，但和基层医疗卫生机构的债务相比，还远远不够，目前卫生院沉重的债务负担，直接影响了卫生院的正常运转，并形成了诸多不稳定因素。形成这种状况的主要原因是： 3.1财政专项补助不到位 医改前，基层单位大部分用药品差价收入弥补单位的设备及基建投资国家投入不足部分，执行药品零差价制度以后，基层医疗卫生单位这部分收入按照国家政策让利于患者，减轻居民就医负担及各种医疗保险基金负担;2011年前基层单位药品实际差价为69.54%，2013年全市基层医疗卫生机构药品收入为3244万元，按照改革前的差价率计算基层单位少收差价为2255.88万元，财政实际补助为685万元。相差1570.88万元;并且这685万元补助用于弥补基层单位的日常收支补助，并没有专门的基本建设补助。如我市两家卫生院因移民搬迁，单位迁复建，照成建设项目资金缺口为1400余万元，形成基建债务，直接影响基层卫生机构的正常运转。 3.2财政预算工资与基层实际发放工资差距，是造成单位负债过大的另一重要原因 由于医疗卫生工作的特殊性，每个卫生院各个科室长年24小时必需有人值班，同时由于人员编制和财政补助政策的限制，不能增加人员。因此，各医疗卫生单位的通常做法是，降低值班和值班补助固定标准，基本上为10-50元不等，而另外大部分值班和加班补助费用，以每人提供的医疗服务数量和质量用绩效考核的办法，体现在每个人的绩效工资里。因此，各医疗卫生单位实际发放的绩效工资比人社部门核定的标准要高。我市基层医疗卫生机构年人均实际工资额由2011年的人均3.14万元增长到2013年的人均4.22万元，增加了1.08万元，增长率为34.39%，远远低于住院人次63.72%和业务收入52.60%增长的增长速度。按照医改精神的规定，充分调动医务人员的积极性，实施基本药物制度后，保障医务人员合理收入水平不降低。坚持多劳多得、优绩优酬的原则。预算工资应按照实际支出数合理纳入年度预算，但在实际预算时，政府预算按照人社部门批准的基数预算，差距很大。比如，2013年预算工资为2558.74万元，实际发放工资为4442.34万元，相差1883.60万元。在预算工资不足的情况下，基层医疗卫生单位为了保障单位正常运转和职工队伍稳定，只有欠债发放工资。 3.3预算体制对基层医疗卫生机构财务运行造成影响 近年来我市按照国家的医改预算政策对基层医疗卫生机构进行经常性的差额补助，每年预算时按照上一年实际发生的收入，按照10%的增长比率核定下一预算年度的收入，支出按照实际情况做一些调整;不足部分按照预算政策予以补助;通过我市近三年的预算实践，这个预算政策的弊端很快显现出来，因为下一年度的预算收入按照上一年度实际发生收入的10%予以预算，支出按照预算口径，基本不动，这样就形成一种现象，哪个单位提供的医疗服务多，医疗服务收入多，第二年预算时预算收入就多，在人员不增加的情况下，按照预算口径，支出增加幅度低于收入的增长幅度，这样一来，收支差额就小，那样单位的差额补助就少;那些收入增长幅度小的单位，反而差额补助比收入增长快的还多些;这样一来，单位就不愿承担多的医疗责任和风险，为辖区居民多提供医疗服务，把病人尽量向上一级医院转诊，减轻工作量，已达到次年增加预算的目的;这样不仅不利于病人就近看病，还加大了病人就医负担（上一级医院的收费标准比基层要高，报销比率要低），上一级医院的人满为患的运转负担，还加大了医保、新农合等医保基金透支的风险，还和医改的目的“强基层、保基本”的目的背道而驰，也不利于基层单位的发展，不利于调动基层单位及职工积极性，与当前60%的住院病人和绝大部分门诊患者在基层医疗卫生单位就诊的实际相违背。 4.意见及建议 4.1改变当前的预算模式 医疗卫生体制改革目前是一个世界性的难题，我们应当按照我们目前面临的实际问题，按照医改精神“基层医疗卫生机构人员经费、人员培训和人员招聘所需支出，由财政部门根据政府卫生投入政策、相关人才培养规划和人员招聘规划合理安排补助，足额列入预算”。改善目前的预算制度，采取定员定额的补助方式，即按照人社部门批准的人员工资总额全额，作为基层医疗卫生单位的年初预算数列入财政预算，年底时有财政、卫计等相关部门按照年初核定的就诊人次、住院病人数、服务质量等任务指标及收入指标，对基层单位进行绩效考核，按照考核结果确定对基层单位的最终财政补助数;近几年，虽然财政把全市基层医疗机构人员经费纳入了全额预算管理，但预算的绩效工资总量较低，与基层医疗单位实际发放的绩效工资有不小差距，这个资金缺口也在一定程度上加大了基层医疗机构的负债和亏损，希望财政能予以重视。 4.2每年预算一定的建设、设备专项补助经费 按照医改精神“政府举办的基层医疗卫生机构基本建设和设备购置等发展建设支出，由政府根据基层医疗卫生机构发展建设规划足额安排”。财政应加大对基层医疗单位基本建设、设备购置的投入，切实建立起基层卫生院建设的长效投入机制。基层医疗单位的基建项目资金较紧张，特别是基建项目的配套建设及设备购置无相应资金支持，我市的两家卫生院移民迁复建项目等建设比较多的基层医疗机构，由于建设资金不足已严重影响了单位正常运转;财政应每年预算一定的基建项目专项经费，以减轻单位负担;同时应加强基建项目和设备购置管理，在基建和设备购置中，有一定的前瞻性是必要的，但也要“量体裁衣”，不能随意扩大建设规模和提高建设标准，设备购置要充分考虑使用效益，以提高资金使用效率，制止不必要的新债产生。 4.3每年有基层医疗卫生单位从收入中留存一定的比例用于单位发展和还清以前的债务 预算安排时按照收入比例留存，专款专用，不得挪作他用。按照单位的实际情况按照10%的比例提取，按照2013年全市基层医疗机构可提取410万元，用做单位还以前欠款及发展使用，并有相关部门监管，专款专用，以缓解目前负债过大的矛盾。 |
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