| 标题 | 对我国医疗责任保险制度的探究 |
| 范文 | 张艳平等 摘要：随着医疗纠纷的与日俱增，与高风险的医疗领域相适应的医疗责任保险备受关注。目前我国的医疗责任保险尚处于起步阶段，还存在着因自愿投保而缺乏稳定性、调处机构不科学、运行法制环境不健全、保险理赔机制不完善等问题。鉴于此，借鉴国外的成功做法和我国部分地区已有的实践经验，通过不断改善我国的社会大环境，建立独立的医疗纠纷调解机构，逐步推进强制性医疗责任保险是有效解决医疗纠纷，建立和谐医患关系的必要选择。 关键词：医疗纠纷 医疗风险 医疗责任保险 强制性保险 2010年7月1日《侵权责任法》的实施，进一步明确规定了医疗机构及其医务人员应当承担赔偿责任的范围，这在保护患者人身权利的同时，无疑加重了医疗机构及其医务人员的医疗风险。如何分担医疗风险，让医疗机构及其医务人员在繁杂的医疗纠纷中解脱出来，以更好地提高医疗服务水平成为当务之急。 适应分散医疗风险需求，医疗责任保险自20世纪90年代末开始，先后在云南、上海、天津、深圳和北京等省市以自愿参保的形式出现并产生了重要影响。然而由于目前我国医疗责任保险多以自愿投保为主，缺乏法律规制，医疗责任保险覆盖地域窄，理赔机制不健全，使其不能有效地发挥作用。这就需要我们不断完善我国的医疗责任保险制度，有效化解医疗风险，更好地保障民众的健康。 1. 医疗责任保险在解决医疗纠纷中的重要性 责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。责任保险具有支持国民经济发展、维护社会稳定、保障人民群众生命财产安全的社会管理功能。而医疗责任保险属于责任保险的一个险种，对投保的医疗机构或医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，在患者或其近亲属提出索赔申请时，依法应由医疗机构或医务人员承担民事赔偿责任的，保险人根据保险合同的约定负责赔偿。 1.1 医疗责任保险分散了医疗机构的执业风险 2010年《侵权责任法》的出台，在损害责任承担方式上由过去分散承担损害责任的立法思想明显转变为侵权行为的责任承担方式，将损害责任承担先予以内部化，即由造成损害行为的主体负担，然后再通过一定的措施（如责任保险）加以转移分散。由此可见，我国现行《侵权责任法》在追求弥补损害的同时，更加关注损害赔偿风险的转移分散，将原本集中于某些特定高风险行业的风险通过一定的途径由多数人来承担。医疗行业作为高风险领域适应《侵权责任法》的立法思想，建立以强制性医疗责任保险为主体的医疗责任风险转移机制也是实现医疗损害赔偿社会化的必然要求。医疗责任保险可以有效分散医疗机构及其医务人员在医疗过程中出现的各种执业风险，将由个别医疗机构和医务人员独自承担的医疗赔偿风险分散为由政府、保险公司以及其他医疗机构和医务人员共同承担，减轻个别医疗机构的负担，促进医疗水平的提高以及整个医疗事业的健康发展。 1.2 纠纷处理现场从医疗机构内转出，直接减轻了医疗机构的负担 随着医疗纠纷的增长，医疗纠纷的赔偿数额提高，纠纷解决占用医疗机构的时间延长，给医疗机构以及医务人员带来很大困扰。实施医疗责任保险，一旦发生医疗纠纷，保险公司作为赔付责任第三人及时介入，将医疗纠纷处理现场从医疗机构内部转出，可以避免医疗机构可能由于无法与患者协商一致而成为“战场”的局面，有效地防止医疗机构与患者之间可能由于情绪失控而发生的恶性冲突事件，从而维护医疗机构正常的医疗秩序，减轻医疗机构及其医务人员的负担，提高医务人员的医疗积极性。 1.3 患者直接向保险公司索赔，能够及时获得足额的经济补偿 对于高风险的医疗领域而言，偶尔发生的医疗损害或许仅是整个医疗服务活动的部分现象，但对于受害患者个人而言却是百分之百。所以在医疗损害发生后，患方身心遭受打击，承受着肉体与精神的痛苦，往往情绪较为激动，很难以平静的心态与医疗机构进行协商。这时，如果医院不能尽快补偿患者一方的经济损失，给予患者及其家属起码的安慰，势必会激化矛盾。而医疗责任保险依托保险公司的赔付，使患者的损失得到较为及时且相对足额的经济补偿。患者不必再为医疗赔偿金额的高低与医疗机构争执不休，更好地维护患者的合法权益，增进医患关系的和谐。 2. 制约我国医疗责任保险发展的因素 2.1 医疗机构自愿投保，医疗责任保险发展不稳定。 我国医疗机构大多是根据自己的需求自愿投保，而每个医疗机构对于医疗责任保险的认知和需求不同，导致投保率不高，甚至出现原有投保者又退保的现象，医疗保险的作用得不到充分的发挥。 医疗机构对投保回报不满意。由于保险公司赔付标准不明确、理赔时间长并且赔付比例不高，多数患者并不认可保险公司，出现医疗纠纷后仍然习惯直接找医院“讨说法”，甚至出现了专业的“医闹”，为社会稳定的需要，卫生行政部门也往往会向医疗机构施加压力。医疗机构原有设置的相关人员仍要花费大量的时间和精力对患者进行接待、劝说和解释，医院化解纠纷的工作并不会因为投保了医疗责任保险而减少或消灭。面对这些现实，多数医疗机构会选择息事宁人，从而感觉投保并不划算，不愿投保。 在自愿投保模式下，不仅医疗机构对医疗责任险不满，保险公司作为盈利机构也多有抱怨，认为医疗责任保险的投保医院数量少、保费低、风险高、利润薄而不愿承保。致使我国医疗责任保险面临“不愿投”与“不愿保”的尴尬局面。 2.2 调处人员组成不合理，医疗责任调处机构不科学 科学、合理的医疗纠纷解决调处结论是医疗责任保险顺利实施的前提与重要保证。在我国，缺少既能保持相对中立性又有权威的第三方医疗责任调处机构。由于缺乏统一的法律规范，我国的医疗纠纷调处机构模式不统一，组成人员素质参差不齐，直接影响了医疗纠纷责任案件的调处质量。加之调处机构中立性不能完全保证，不能像发生交通事故由交警及时有效的认定事故责任那样，医疗纠纷责任调处结论常常不被患者和医疗机构接受。 2.3 医疗责任保险赔付机制不完善 由于《保险法》等相关法律法规没有对医疗责任保险的赔偿依据和赔偿标准做出统一规定，我国医疗责任保险的赔付机制混乱，导致实践中赔付标准五花八门。第一，保险公司作为营利性机构，出于自身利益考虑，对于高风险的医疗责任保险往往会制定较高的保费标准。而医疗机构及其医务人员一旦难以接受高额保费或者不满意医疗责任保险的低赔付率回报，势必影响投保的积极性。第二，目前我国基本上只有医疗责任保险一个险种，仅将因医疗过失造成的损害纳入承保范围内，不能适应当前医疗纠纷多样化的需要。如对于现实中引起医疗纠纷较多，患者一方难以接受的医疗意外，医疗责任保险直接规定为免责事由，起不了任何作用。第三，由于保险公司缺乏具备医学、卫生法学专业知识和精通保险的复合型人才，难以应对繁杂的理赔手续，致使理赔效率低，赔付滞后。 2.4 医疗责任保险的法制环境不健全 尽管2010年实行的《侵权责任法》解决了医疗责任损害赔偿“二元化”问题，但由于我国没有统一完善的医疗责任保险相关法律法规，对医疗责任保险的保险人、投保人、保险品种、承保范围、赔付限额、免责条款等一些共性问题没有做出明确统一的规定，直接制约我国医疗责任保险的发展。 3. 完善我国医疗责任保险制度的几点建议 3.1 健全强制性医疗责任保险 欧美等许多发达国家早在20世纪50年代就已普遍推行强制性医疗保险制度，医疗责任保险的投保率基本达到100%，医疗纠纷的发生率还不到8%；而在我国，《医疗事故处理条例》实施以来，医疗纠纷的发生率却平均上升了22.9%。医疗行业作为高风险行业与交通安全类似，但交通事故发生后却能够得到快速解决，矛盾纠纷很少发生。我国应借鉴国外以及我国机动车交通事故强制责任保险制度的成功经验，研究制定适合我国医疗领域的《医疗责任强制保险条例》，积极发展强制医疗责任保险制度。 3.2 建立完善的医疗纠纷第三方调解机制 我国在探索医疗责任保险的实施过程中，也要认识到通过医疗责任保险分散转移医疗风险，化解医疗纠纷，不仅要完善医疗责任保险制度本身，还要建立一个由医学、法学、保险等领域的专家组成的第三方纠纷调处机构，为快速解决纠纷提供一个科学的调解结论，使医疗机构及其医务人员抽身纠纷外，从而更好地保护医患双方的合法权益。 从制度管理上确保医疗纠纷第三方调处机构的中立性。成立专门的医疗损害责任调处机构，负责医疗损害责任调解工作。该机构既不能附属于医疗行政单位也不能依附于医疗机构或保险公司，同时其经费还必须独立于保险公司，以确保该机构的中立性以及医疗纠纷调解结论的客观公正。 从人员构成上保证医疗纠纷第三方调处机构的专业性。加强医疗纠纷调处队伍素质建设，广泛吸收卫生、司法、保险等领域的优秀人才，充实医疗纠纷专业调解人员的力量，不断提升医疗纠纷第三方调处机构的技术水平，提高医疗纠纷调解结论的专业性。 3.3 改善医疗责任保险的相关法规制度 政府部门要组织卫生、司法、保险等部门研究制定相对健全和完善的医疗责任保险法律法规，就医疗责任保险的主体、保险责任、承保范围、赔偿限额、免责条款以及管理制度等做出更加科学细致的规定，使医疗机构、患者和保险公司都有法可依。引导公众通过合理、合法的途径维护自己的正当权益，避免因纠纷得不到及时解决患者在医院聚众闹事，围攻医务人员，打砸医疗设施等恶性事件的发生，维护正常的医疗秩序。 综上所述，医疗机构可以通过医疗责任保险制度把本来集中的医疗风险转移分散到本行业其他成员或其他专业机构身上，这并非推卸责任，而正是出于使患者能够及时有效地获得损害赔偿，同时保障医院正常医疗服务秩序的目的。单纯商业性的医疗责任保险因保险公司和医疗机构利益的根本对立，难以找到共同的利益平衡点而进展缓慢。在政府推动下，借鉴国外的经验并结合我国的实际情况，完善医疗责任第三方调解机制，实行强制性医疗责任保险，有利于化解我国当前日益紧张的医患矛盾，从根本上维护医患双方的合法权益，实现和谐的医患关系，促进我国医疗卫生事业的持续健康发展。 |
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