| 标题 | 医保欺诈的成因及其监管探析 |
| 范文 | 摘要：随着医保覆盖面的逐步扩大，医保基金在医疗领域面临欺诈的风险也越来越大。遏制医疗保险欺诈行为，加强医保定点医院监管，推进医保反欺诈的技术化发展是防范和化解医疗保险欺诈的重要途径，本文在厘清医保欺诈概念的基础上，对医保欺诈的产生原因进行梳理，就此提出有针对性的监管措施，以期促进我国医保制度健康稳健运行。 关键词：医保 欺诈 危害 监管 一、概述 医疗保险是为解决公民或劳动者因为疾病和非因公负伤，丧失劳动能力后的治疗费用及服务，给予物质帮助的一种社会保险制度。医疗保险欺诈行为是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构事实、隐瞒真相以及其他方法，向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为。这一行为具有两个基本特征：一是主观表现为直接故意，并且以非法占有医保基金或非法获得医保待遇为目的，二是实施手段主要是通过虚构事实和隐瞒真相，即故意虚构未曾发生的保险事故，或者对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失程度，以达到骗取医疗保险基金或医疗保险待遇的目的。 二、我国医保欺诈的表现形式 从行为主体来划分，医疗保险欺诈行为主要表现为以下四类人群的行为： 一类是医疗保险参保患者的欺诈、违规行为。使用的方式主要有：冒用他人医疗保险证、卡就医；异地就医人员伪造或虚开医疗票据回来报销；“挂床”住院就医；要求医院开具本人不必要的诊疗项目或药品，由他人代作或代用等。 一类是医疗保险机构（药店）的欺诈、违规行为。使用的方式主要有：伪造、变造以及提供虚假病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据等一系列作假行为， 如就医资格作假、病因作假、票据作假、处方作假、医疗明细作假、医疗文书作假、住院床位作假、医疗证明作假等等，无不与医疗机构的工作人员有关。此外还有使用医疗保险基金支付应由参保人自费的医疗费用，较为严重的是将非医保支付病种（如车祸、工伤、打架斗殴等）改为医保支付病种；向参保人提供不必要的或过度的医疗服务。 一类是医疗保险机构（药店）和参保患者合谋的欺诈、违规行为。使用的方式主要有：虚开医保基金报销所需的入院证明、医疗发票、住院清单等医疗资料。 一类是不法分子为了获取不当利益的欺诈行为。使用的方式主要有：不法分子冒用医疗保险经办机构名义，虚构退返医疗保险金、社保卡发生故障、医保缴费交易出现故障、医保卡欠费封锁、医保卡透支以及涉嫌购买非法药品等虚假信息，要求参保人员提供身份证号码、医保卡号码及密码等个人信息，并要求其对某个银行账户进行转款等，试图骗取参保人员信息及钱财。 三、医保欺诈的危害 目前我国的医保覆盖人群总数已经超过13亿人，2012年包括城镇职工、城镇居民和新型农村合作三项基本医疗保险总支出约9000亿元，2013年预计将超过1万亿元。而随着参保人数规模和医保基金规模的不断扩大，医保面临的风险点也在逐步加大。美国全国卫生保健反欺诈协会估计每年欺诈造成的医疗费用损失不少于600亿美元，从2001年9月至2011年底的10年间，上海医保监督所共追回违规使用的医保基金近3亿元，破获医保诈骗案件50余起，追回赃款超百万元，被法院判刑的有58人。 四、医保欺诈的成因分析 1.现行法律存在立法盲点 按照我国法律最基本的“罪刑法定”的原则，即在罪名的认定上要严格按照法律的规定，法律规定是什么罪，才能定什么罪，刑法没有明文规定为犯罪行为的，不得定罪处罚。我国现行《刑法》虽然对保险诈骗犯罪作了界定，但没有明确社会保险诈骗罪，因此对打击社会保险诈骗行为并不适用。其他相关性的法律，如2008年1月1日起施行的《劳动合同法》对社会范围内养老保险、医疗保险的欺诈行为的处罚没有涉及，2011年出台的《社会保险法》第三十条规定的对于第三责任方无力支付的由医保垫付的基金更是无力追回。因此，司法机关对采取欺诈手段骗取社会保险基金的行为的处理处于无法可依，进而无法立案侦察、审理和处罚的状态，以至于即使骗保行为情节严重，在刑事处罚上也缺乏明确的法律依据。从行政处罚方面看，国务院颁布的《社会保险费征缴暂行条例》，对社保欺诈行为如何适用法律也没有明确的规定。医疗保险制度最高级别的文件是《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，也仅是停留在政策层面的规定，立法的层次低，法的强制力不够。现行政策对不依法参保缴费、以非法手段骗取社保基金的行为，对行政处罚手段规定较多，但在实际落实处罚上并不尽如人意。虽然规定了对情节严重的移交司法部门处理，实际上没有配套法律，缺乏行政与刑事处罚方面的法律衔接，因而不具有可操作性。刑事与行政处罚上的力度不够，在客观上，给恶意骗保者提供了“宽松”的环境。 2.医保监管力度薄弱 按照相关规定，医保稽查人员只能核查住院人次、天数、病历、病种费用明细等，至于病历和费用明细是否存在不合理，甚至是否伪造都无力核查，自然给了不法分子可乘之机。医保相关所有业务如医保定点机构的确定、医保日常考核与监管、医保基金报销业务等等，都集中于医保机构，造成了“既当裁判员，又当运动员”的医保业务监管运作模式，导致监督效能的缺乏。另外，对医院和异地就医的监管缺乏部门之间的协作机制，处罚没有力度，只能对套取医保基金的行为予以处罚。故此应该建立医保经办机构和卫生部门的长效协查监管机制，加大对违规医院和医护人员的处罚和制约，建立对外地就医医疗单位的协作和制约机制。 3.医保意外伤害事故的鉴定困难 我国现行法律法规对于医保意外伤害事故的鉴定还没有明确的规定，特别是对《社会保险法》第三十条规定的对于第三责任方无力支付的由医保垫付的基金更是无力追回。对于一些复杂的医保案例，需要投入必要的时间和精力。而现行医保监管制度难以保证足够的人力、物力，造成一定程度的基金流失。对意外伤害案例调查取证，应该建立公安、检察部门介入的工作衔接机制和相关职能部门协调配合的工作机制。也可以考虑引进第三方监督制约机制，从而对医保意外伤害事故的鉴定更加客观、公正。 五、加强监管力度，破解医保欺诈的对策分析 医保反欺诈是一项系统工程，司法机关、行政机关、社会保险经办机构和社会公众需各司其职，加快社会保险反欺诈立法，强化监管手段，建立监测预警分析和报告制度，标本兼治、综合治理才能最终筑牢医保反欺诈的大堤，确保我国医疗保险制度的健康稳健运行。 1.完善现行的社会医疗保险制度，解决体制上的问题 当前医疗保险进展较快，但是医疗体制改革与医药流通领域改革的步伐相对滞后，国家对医疗机构投入不足，补偿机制不完善，面对逐步市场化的医疗市场，医院在依法行医，自觉控制医疗费用与追求生存和发展两者之间陷入两难选择。医院作为提供医疗服务的主体，也是控制费用，解决欺诈行为的主体。通过改革合理调整利益机制和必要的行政手段，协调好医疗机构、药店与医保机构三方的利益关系，兼顾公平与效益，使医疗机构和药店主动参与医保改革，端正医疗行为和经营行为。针对目前“医药合一”的体制，应切断医疗机构效益与医疗服务供给量之间的联系，社会医疗保险的支付方式应该由后付制逐步向预付制改变； 2.提高立法层次，加大处罚力度，加快法律法规建设进程 我国现行的医保反欺诈法律法规，对套取医保基金的医疗欺诈行为的监管，虽然有《社会保险法》作为依据，但具体实施的监管程序和处罚标准依据的是地方政策文件。各级医保经办机构受上级行政部门委托，虽然处罚权委托在形式上也是处罚权的转移，但与授权处罚本质上有区别。而且委托的都是一些影响较小、程度较轻的处罚。因此，实施处罚的行政能力不够，可以适当放宽委托处罚的依据，明确执法程序和执法标准，规范行政执法活动，提高行政执法水平，确保依法行政各项要求落到实处。 3.加强对医疗机构医疗行为的监督管理 医疗机构掌握医疗服务资源，加强对其管理是做好医保反欺诈的重点。一是进一步完善医保协议管理，要加强对门诊管理，将医生是否查验参保患者社保卡、是否合理对症用药和实施诊疗检查、是否依规管理和使用处方和医保票据、是否真实记录医疗文书作为重点，加强考核。二是加强医保稽核工作。成立强有力的专门稽核检查队伍，除开展日常稽核和重点稽核外，做好受理举报稽核工作，发挥打击医保欺诈行为的主力军作用。三是通过社保机构与定点医疗机构联网，加强事前监督，提高审核支付监控能力。联网要联到医院的门诊、药房、住院部，实现参保患者门诊就医刷卡消费，网上结算，对门诊和住院诊疗过程的实时监控。四是细化门诊就医管理，建立门诊专用病历制度，强化门诊处方管理。实行医保专用《病历手册》，建立处方管理制度，规范医生行医和参保人员就医行为，实行就医实名制。 4.加快信息化监控系统建设，为医保欺诈监管提供现代技术支撑 欧美国家的经验显示运用专业反欺诈计算机软件系统可以更加有效和快速地识别出系统内不合理或异常支付的部分。 数据本身就是有说服力的，数据挖掘则是提高欺诈识别有效手段之一。数据挖掘可以揭露那些在用户思维能考虑搜索范围之外的模式，并对那些从来没有被问及的问题给出答案。获得或进入基金申报支付的数据库是进行反欺诈调查必不可少的，但仅仅能获得所需的数据是不够的。数据信息应该是有质量才能越有用处，越原始的一手的越好。经办机构每天都有大量的新的数据信息进入系统，但数据的量、涉及面和实时性对于稽核工作人员来说是很重要的，而保证数据的可靠性、完整性对于欺诈统计分析和调查则是至关重要。因此，强化信息管理，改善反欺诈工作的技术装备水平势在必行。 医疗保险的信息化程度直接影响到医保基金支付监督管理水平。要实现信息系统管理的标准化和程序化，建立欺诈识别、调查、评估、反制、改进等不断循环优化的反欺诈管理体系，通过数据挖掘，从而总结各种骗保、欠费、瞒报少报行为的内在规律，并建立一套骗保、欠费和瞒报少报行为的规则库。当参保单位或者个人的缴费行为或者与该库中规则吻合时，系统可以提示相关部门采取措施，从而降低社保基金的损失风险。 参考文献： [1]林源，李连友.美国医疗保险反欺诈实践及对我国的启示[J].中央财经大学学报，2012（1） [2]尹蕾.掌控风险点 选准发力点——医疗保险反欺诈机制研讨会观点综述[J].中国医疗保险，2012（11） [3]林源.国内外医疗保险欺诈研究现状分析[J].保险研究，2010，（12） [4]徐远明，赵学军，王斌，武金梁.医疗保险的欺诈与反欺诈[J].中国社会保障，2005（12） 作者简介： 王蔚臆（1980-）女，民族：汉，籍贯：山西兴县，工作单位：山西省人力资源和社会保障科学研究所，学历学位：法学硕士。 |
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