| 标题 | 病案首页缺陷问题与正确填写的意义分析 |
| 范文 | 周丽珊+李红英 摘要：医院病案首页填写是卫生信息的重要组成部分，随着卫生信息化水平的不断提升，病案信息在现代医学中日益受到关注。它不仅服务于医院的医、教、研活動，还成为医院管理、医院评估、临床重点学科申报、医疗收费、医保管理、医疗法律纠纷中不可缺少的部分。但是由于医务人员对病案信息资料填写要求重视不够，存在一定的缺陷。因此，为了能够保障病案首页填写完整性、准确性、真实性，本文重点探究病案首页缺陷问题，进而提出相应的解决措施与正确填写的重要意义。 关键词：病案首页 填写 缺陷问题 正确填写 中图分类号：R 197.324 文献标识码：A 由于我国居民生活水平不断提高，国民素质明显提升，人口老龄化现象日趋显著，就诊病人数不断增加，对健康要求也越来越重视，想要做好医院管理、医院评估、医疗收费、医保管理等的相关工作，就必须重视病案首页填写的准确性、完整性。病案首页是病案信息的综合反映，浓缩了每份住院病案中的重要内容，是医院统计、医疗管理和临床重要的原始数据。它的作用不断延伸、扩展，对病案首页信息数据进行统计分析，可为医院的管理和决策提供依据。病案首页的质量直接反映医院的整体医疗质量、技术水平和管理质量。病案首页主要包含：患者基本信息、医疗信息、费用统计信息等。病案首页填写的是否规范和完善，直接关乎医院是否能够快速获取患者核心数据、医疗数据统计、临床重点学科申报等，也更方便医院管理工作。由此可见，病案首页资料无论是对医院还是患者都有着重要意义。但是由于病人数量不断增多，医院工作人员重视不足，在病案首页填写中存在不完整、不规范、不真实等问题，从而给医疗卫生资料整理与数据收集造成一定影响。因此，我们必须要在思想上重视，并选择正确的方法来规范病案首页填写。 1 病案首页缺陷问题 1.1基本信息填写问题 第一，姓名、年龄错误。由于没有核对身份证，输入错误字、有生僻字电脑无法显示就用相似或同音字代替。第二，出生地错误。没有认真询问病人及家属。第三，现住址填写不规范，没有按照广东省卫计委要求，在规定的地址库内查找正确的地址、辖区，邮政编码错误，想当然直接录入户口地址。第四，婚姻状况、职业、联系人关系错误。没有认真询问病人及家属。第五，出入院时间与实际不符。工作态度欠认真、粗心大意，填写后无核对。 1.2疾病诊断及手术填写问题 第一，主要诊断和其他诊断填写不规范。没有根据疾病情况选择正确的主要诊断。有重复诊断，用症状、体征作诊断。填写诊断不完整，缺字、错字。格式错误，多项诊断填写于一行中，造成编码混乱或遗漏，也不利于病种统计及病案管理。第二，病理诊断遗漏，多见于活检病理的填写遗漏，如纤维支气管镜检查、电子胃镜检查等的病理诊断。第三，损伤、中毒等漏填。很多医生会在病程记录中写明损伤、中毒情况，但在填写病案首页时不填损伤诊断。第四，有手术但没填写手术日期、手术类型、麻醉方式、麻醉医师或填写错误的手术日期、类型、级别、愈合、麻醉方式等。 1.3其他项目填写问题 第一，入院方式、病情类型、临床路径、抢救次数、抢救成功次数、死亡、出院方式、转诊情况、是否再次住院、出入院时间填写错误。第二，昏迷、外伤病人需要填写住院天数、时、分漏填。第三，缺少医师手工签名或电子签名与手工签名不符，个别有他人冒签名现象。 1.4住院费用问题 第一，医保病人，出现全部自费费用（因为病人没有及时结账造成）。第二，做了手术缺手术费用。第三，缺住院病人一般医疗服务费。 2 造成病案首页缺陷问题的原因 造成病案首页信息填写缺陷问题的原因有很多，除了医院工作人员的自身问题，也包括患者自身问题。 第一，患者在住院时没有提供有效的身份证明，再加上医院工作人员没有对病患信息真实性进行反复核对，导致患者信息真实性真假难辨或者导致患者信息不够精准，这对后续的医疗保险和随访工作造成了严重的影响。第二，科室医疗工作人员对患者病历填写不够重视，没有认识到病历完整性、正确性、真实性的重要性，在病历填写过程中缺乏严谨、认真、细致的态度，从而导致病案首页填写缺乏规范性。第三，科室主任和质控医师没有对病案首页填写进行严格的质量监控，很多科室主任及质控医师的日常工作较为忙碌，对经验不足的医师病案首页填写没有给予指导和检查，很多病历没有审阅就签名上交，最终导致病案首页出现缺陷问题。 3 病案首页规范填写的意义 病案作为医疗人员、护理人员共同完成的病患诊断记录，特别是病案首页，其汇聚了病患的基本情况，包括住院时间、病症、严重程度、出院诊断、手术情况、抢救情况、医疗费用等。因此，加强病案首页填写规范性有以下几点意义： 第一，能够全面概括病患的信息，也能够直接体现出病患的基本情况，是病患医疗信息的浓缩，这样能够更好地体现出医院整体水平。第二，为医院病案统计工作奠定了坚实的基础，病案信息作为主要的信息源，也能够通过病案首页对疾病进行分类、汇编、数据统计，这些数据都是行政管理和治疗策略的基础性内容。第三，病案首页同时还能够为卫生行政部门提供医疗机构卫生资源应用数据，根据我国人口基数来分析健康数据统计工作，对医疗卫生资料研究和应用有着重要作用。由此可见，病案数据统计工作对国内外医疗水平相互促进、相互交流有着非常重要的意义。因此，医疗人员更应该规范填写病案首页内容。 4 病案首页规范填写的建议 4.1加强领导对病案首页的重视程度 病案首页填写问题与医院领导有着一定关系。因此，医院领导必须要加强医生在填写病案首页的规范性，落实三级质控标准，通过多层把关的方法强化病历填写的规范性。如果实习医师的工作经验不足需要进行轮科工作，通过规范训练或阅读病历档案来提高自身的填写水平，加强对病案首页填写的熟悉度。 4.2加强病案首页填写的指导工作 由于当今医疗事业发展非常迅速，医院每年接收的实习医师也不断增加，为了能够提高病案首页填写水平，医院应鼓励主管医师帮助实习医师开展病案首页填写的学习工作。据有关调查显示，实习医师在填写病案首页时，会经常出现漏洞问题，导致病案首页缺陷。主要是由于实习医师对患者的病情不够了解、对医院治疗措施不够熟悉。因此，在前期实习医师填写病案首页时，要求主管医师能够及时检查填写内容正确、完善与否，如果存在问题需要及时进行修改。 4.3开展培训工作 为了能够进一步规范病案首页填写，医院需要定期开展案历书写培训班，通过开展培训工作来普及国际病例ICD-10分类编码规则。由于病案首页缺陷问题每个人都有可能出现。因此，培训工作不仅仅局限在实习医师领域，同时也需要让进修医师进行培训。待到每次培训完毕后需要开展考核工作，如果没有通过考核则需要再次参加培训工作，直到考核通过为止。 4.4提高编码员的业务能力 编码员的业务能力水平與病案首页填写规范性有着直接关系。这就要求不断地提高编码员的业务能力水平，掌握病案首页填写规则和国际疾病ICD-10分类编码规则，并举办相应的培训班，培训班要积极收纳进修实习生，如果存在分类不明确的疾病名称需要与上级医师、主管医师进行探究，尽量将所有的病历档案进行精准归类。定期、不定期对编码工作人员提供培训机会，这样才能够不断提高编码工作人员的工作水平。 4.5总结病案首页存在问题，定时汇总反馈学习 病案室需要定期对病案内容进行排查，将病案首页漏洞项目向科室医务人员进行反馈，并针对各个科室日常工作中出现的病案首页缺陷问题进行针对性改进。通过加强病案首页缺陷问题进行实时监控，定期返回不完善的病案首页，能够不断降低类似病案首页缺陷问题的发生概率。质控部门，需要定期对现存病案首页缺陷问题进行总结，并将常见的问题进行总结与归纳，从而大大降低病案首页出现缺陷问题概率。 综上所述，病案首页对医疗工作有着重要影响，加强病案首页填写规范性无论是对患者还是对医院都有着重要意义。病案首页填写的准确性是病案质量的重要组成部分，提高病案首页的填写质量也是一项长期的系统工程，必须由医院管理人员、医师、护理、医技人员、病案管理人员、患者六类人员的共同努力才能有效保证病案资料的完整性、准确性、真实性、有效性。重视及加强医疗质量的重要性教育、提高工作人员对认真填写病案资料的正确认识，加强对病案首页的质量监控与管理、加强病案首页书写的培训，使病案首页填写更加准确、规范、完整，从而更好地服务于患者、服务于社会，提升医院的综合管理水平。 参考文献： [1] 邹灿英，邓海莲.新版病案首页填写缺陷问题分析及改进措施[J].当代医学，2015（4）：14- 15. [2] 柳剑.病案首页中出院诊断填写缺陷分析[J].中国病案，2015（9）：27-28. [3] 王达光.病案首页中信息填写完整的价值与意义分析[J].中国卫生标准管理，2016（5）：11- 12. [4] 王立琴.电子病案首页填写存在的问题及对策研究[J].中国病案，2016（11）：18- 20. [5] 陈少娜，李华强，康永胜，林国庆，陈阳.首页填写缺陷的病案分析和对策[J].深圳中西医结合杂志，2017（6）：170- 171. |
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