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标题 社会保障下公共服务外包的创新
范文 梁平+包晗

摘要：2012年8月24日，国家发改委等六部委联合颁布《关于开展城乡居民大病保险的意见》 指出，为进一步完善城乡居民医疗保障制度，将采用向商业保险机构购买大病保险的方式建立城乡居民大病保险。这是对社会保障公共服务外包的一项重要政策指导。本文将首先基于社会保障服务外包的理论，厘清概念；同时在介绍“太仓模式”成功经验的基础上对太仓市的各项做法一一评述，对关键性的问题进行剖析，为地方社会保障服务模式创新提供参考借鉴；最后，将进一步提出对完善大病医保的其他相关建议。
关键词：社会保障 公共服务外包 大病医疗 太仓模式
中图分类号：D632.1 文献标识码：A
积极推进公共服务供给创新是服务型政府建设的客观要求。在西方国家，公共服务外包是一种经实践证实比较有效的市场化公共服务供给安排。社会保障作为政府提供公共服务的重要组成部分，在创新经办模式上也进行了广泛的探索。美国Accenture咨询公司曾经对36个国家的67个社会保障机构做过调查，调查结果表明，89%的社保机构已至少将一个以上的职能外包出去，主要集中在信息技术外包领域，约50%的被调查单位表示已经将医疗保健服务、失业咨询等服务项目外包出去。在国内，社会保障公共服务的实践和探索已经在南京、无锡、深圳、广州等多个城市兴起，例如“太仓模式”“湛江模式”等。但是，社会保障服务外包有很多问题尚模糊不清，亟须解决。
1 公共服务外包的概念辨析和外包风险
1.1公共服务外包的概念辨析
20世纪70年代末以来，随着新公共管理运动的兴起，诸多政府对公共服务供给机制进行了重大变革。而将公共服务项目承包给私营机构，即公共服务外包，是这场公共服务市场化改革中最重要的举措之一。利用市场的力量参与公共服务供给，发挥了市场在效率与成本控制上的优势，使得公共服务外包越来越得到政府的注重。
国内外学者对公共服务外包给出了不同的界定。陈振明认为，公共服务外包是把民事行为中的合同进入公共管理中来，它的做法是以合同双方当事人协商一致为前提，变过去单方面的强制行为为一种双方合意的行为[1]。詹国斌认为，公共服务外包是政府通过打破行政权威垄断方式提供公共服务的模式，将公共服务的递送分解为安排和生产两个层面，为公共服务的生产层面引入私营企业、非营利组织等力量的参与，从而发挥市场竞争在降低成本与提高效率方面的优势，全面提升公共服务供给的效率[2]。OECD认为，公共服务合同外包是从外部購买产品和服务而不是在政府机构内部提供，其基本原理是在服务供应商之间促进竞争[3]。荣出才提出，公共服务外包是指引入私人承包商来提供公共服务，政府仍保留其资金提供者的身份，但不再是服务的生产者和直接提供者[4]。学者从不同角度界定了公共服务外包，但不难发现其本质上的相同之处。它是一项公共服务安排者和生产者相分离的公共服务供给机制，并且鼓励不同主体为能够签署合同而进行充分的竞争。萨瓦斯认为在服务合同外包后政府的角色应该为：公共服务需求的确认者；精明的购买者；对所购买产品和服务有经验的检查者和评估者；公平赋税的有效征收者；有效的支出者[5]。
根据萨瓦斯的政府角色阐释，不难总结出公共服务外包的四点适用条件：首先，政府部门需要能够将提供产品或服务的内容、数量、质量、提供形式清楚地界定出来；其次，必须存在一定的竞争，方便政府挑选最优的公共服务提供者进行购买；同时，政府要能够对服务的提供情况进行紧密的跟踪和监控；最后，政府需要保证能与合同缔结方进行定价的权利，保证其政策制定和管理职能。
1.2公共服务外包的外包风险
在公共服务外包中，政府是制度的安排者，其将生产责任委托给私人部门，一种“委托—代理”关系便建立起来。因而代理风险就成为公共服务外包中最需要关注的问题，具体到公共服务外包领域，主要体现在以下三个风险：逆向选择风险、道德风险 、寻租风险。
逆向选择风险：逆向选择风险发生在合同签订之前，主要原因可归结于信息不对称。代理人处于信息强势地位，掌握了比委托人更多的重要信息。当缔结合同时，为了使双方的目标函数一致，代理人可以刻意过滤掉一些会导致目标函数不一致、影响合同缔结的有关信息，使合同能够顺利签订。但是，由于客观的不一致仍然存在，当实际履约过程中双方目标函数发生冲突时，代理人极有可能为了自身利益而做出伤害委托人利益的行为，从而无法保证公共服务很好地提供。
道德风险：由于未来的不确定性、环境的复杂性和人的有限理性，合同条款不可能涵盖所有可能发生的情况。因此，由于合同的不完备，双方在合作中产生利益冲突时，代理人依旧可以运用其信息掌握的优势地位，采取措施确保自身利益最大化。而委托方由于无法全面有效地对代理人进行监督和控制，将不得不面对利益受损的局面。
寻租风险：寻租是非生产性寻利活动，是利用权力并通过政治过程获得特权从而构成对他人利益的损害大于租金获得者收益的行为[6]。公共服务外包中的寻租风险体现在政府的设租和生产商的寻租两方面。政府官员会采取拖延战术，人为设置障碍，从合同承包商处敲诈勒索；公共服务的生产商则通过各种合法和非法手段，在服务需求确定、定价、外包方式选择等各个环节获得特权从而占有好处。大量合同外包的实践表明，腐败、暗箱操作、贿赂、吃回扣的现象屡禁不止。
2 “太仓模式”的实践
太仓隶属江苏省苏州市，东临长江，南依上海，综合经济实力位居全国百强县市前10位，城乡差异较小，基本医疗保险发展较为完善。2008年太仓市建立了城乡居民医疗保险制度，连同城镇职工医疗保险制度统一纳入人力资源和社会保障部门职能范围，在全市形成了覆盖全民的基本医保体系。2011年太仓市人社局颁布《关于社会医疗保险大病住院医疗实行再保险的规定（试行）》，并通过公开招投标的方式，与中国人保健康股份有限公司江苏分公司苏州中心支公司签订了“太仓大病再保险”项目。其主要做法如下：
2.1利用基本医保基金，建立覆盖城乡的大病保险制度
根据制度设计，太仓旨在建立一个大病保险补偿机制，在享受基本医疗保险待遇的基础上，对参保人员发生的大额住院自付医疗费用进行再次补偿，二次报销，见表1 。
根据将个人自付费用降低到20%的政策目标进行测算，太仓市政府最终确定了按需筹资的原则，参加基本医疗保险和住院保险的每人每年缴纳50元，参加居民医疗保险的每人每年缴纳20元，分别由基本医疗保险和居民医疗保险统筹基金列支，将医疗保险基金累积结余部分的3%，2035.08万元购买商业保险服务，建立起覆盖城乡的大病医疗保险制度。
2.2公共服务外包，遴选优质的商业保险机构经办大病保险
太仓市通过招标方式确定一家商业保险机构负责经办大病保险，由市医保管理部门确定人均筹资标准和最低报销比例，对外进行公开招标。各商业保险机构按要求投标。中标的中国人民健康保险公司则按照招标确定的保险方案、服务标准以及资源投入标准等提供服务，承担相应风险。太仓市再保险资金报销设定起付标准，2011年为1万元，超过起付标准部分按分类比例累进补偿。补偿标准为：1-2万元报销53%；2-10万元范围内，每增加1万元，补偿比例提高2.5% ；10-15万元报销75%；14、5-20万元报销78%；50万元以上报销82%，补偿额度上不封顶。
2.3加强监管、丰富服务内容，提升办事效率
中国人民健康保险公司专门配备了8名具有医学背景的专业人士与医保中心原有的10人共同开展管理和服务工作，充实了服务队伍，丰富了服务内容。人保公司积极开展健康管理活动，通过组织讲座，发放健康管理资料，提供健康管理咨询服务等形式帮助参保人提升健康意识，预防疾病。同时，人保公司建立了住院代表巡查制度，对会导致医疗服务滥用行为进行严格监控，仅2011年就对27所定点机构进行了数百次不定期检查。[8]人保公司还与经办机构合作建立和完善了银行联网缴费、刷卡结算及掌上“社保通”等措施，方便了参保与结算。
3 社会保障公共服务外包的反思——“太仓模式”评述
也有不少专家学者对社会保障公共服务外包持谨慎态度，公共服务绩效难以监督、市场尚未形成、贪污腐败和内部交易等都是无法忽视的问题。太仓社会保障公共服务外包的实践，为我们提供了很好的素材，我们可以通过分析其操作过程来进一步阐明社会保障公共服务领域的一些实际问题。
3.1医保经办机构与商业保险公司的关系处理问题
需要明确的是，医保经办机构的责任主体地位不能动摇，社会保障医疗服务外包的仅仅是服务功能。“太仓模式”大病医保项目有三点举措：
第一，太仓的医疗保险经办机构和商保机构合署办公，提供基本医疗保险和大病医保的一体化服务。第二，为了提高理赔效率，医疗保险基金结算中心统一了基本医疗保险和大病保险的结算平台。第三，太仓政府向社会公开招聘工作人员，他们受太仓市医保中心和中国人民健康股份有限公司江苏分公司的共同领导履行相应职责[9]。不难看出，这些做法一定程度上混淆了医保经办机构和商业保险公司之间的身份和关系，误读了服务外包的本质特征。而针对第二点统一结算平台的举措，又涉及了参保人信息安全的问题。在美国，社会保障第一线的经办服务和电话服务中，就没有一项进行外包[10]，而在中国还没有建立私人信息保护制度的情况下，更应该小心防止个人信息的随意外流。最后，人員混岗容易导致多头领导，职责不清，难以问责。
3.2商业保险机构应该以何种方式参与竞争问题
社会保障公共服务外包要想有效且可持续地开展，必须依赖于一个适合公共服务外包的、成熟的市场，一般认为，竞争性的外包有利于提高供给效率，降低成本。但是以何种方式参与竞争是一个需要讨论的问题。太仓是采用招投标的方式选择一家商保机构来承包，如果要体现竞争，就需要在承包期结束后再进行新一轮的招投标，这样社会保险经办服务的稳定性将无法得到保证。而且上文中提到过的参保人信息也要进行转手，对信息安全影响很大。当然竞争还有另外一种方式，就是效仿智利私营养老基金公司的做法，存在多个承包人，允许个人根据个人偏好和服务质量选择由哪家商保机构负责自己的大病医保项目。但是这样会导致商保机构的营销成本过大，最终这些成本将会分摊给参保者个人。投入大病医保的资金旨在花最小的成本获得最多的收益，多家商保机构同时承包虽然保证了竞争活力，但是从成本效用分析来看，未必是一个好的选择。在推行大病医保的其他地方，目前都是由一家商业保险机构承包，虽然这样的做法缺乏了竞争性，但在还没有更好的替代方式之前，不失为一个权宜之计。我们应该不断探索，尽力找出一个更适合我国地方实际情况的能够实现有效竞争的服务外包方式。
3.3支付给医保机构的服务费的确定方式问题
在笔者看来，“太仓模式”模式的服务费确定是非常值得借鉴的。太仓模式以“保本微利，风险共担”为原则，当盈亏率②超过5% 时，超过部分双方各自按50%比例分摊。以2011年为例。当年太仓大病统筹资金2168万元，经办服务费按4.5%提取98万元。全年报销额为1840万元，结余263万元，结余过多。于是双方协定提取利润90万元（实际运营了8个月），剩余173万元返回“大病保险”资金专户作为风险调节金[7]。这样的做法很好地体现了“保本微利”的原则。至于“风险共担”，假设2011年太仓全年报销额为2400万元，那么提出服务费98万后，亏损 330万元，亏损率为15.2%，商保机构不但要承担5%的亏损率，还要5%以上部分一半的亏损率，即10.2%的一半5.1%。那么商业保险机构总计承担的亏损率10.1%，即人民币219万元，其余111万元有医保基金承担。太仓模式通过“保本微利、风险共担”的原则将医保经办机构和商保机构结成了一个利益共同体。这样既有助于医保机构不断提高自身服务效率，提升成本监控能力，又有助于医保经办机构做好对服务外包工作的监督和调控，同时还大大减少了寻租的可能性。
综上所述，笔者对于社会保障公共服务外包提出简单建议：第一、明确可以外包的服务内容，核心业务不能外包；第二，建立公共服务外包的准入机制，完善招投标程序，探索有效的竞争方式；第三、建立科学合理的外包服务绩效考核体系；第四、探索合理有效的服务费定价机制。
4 完善我国大病医疗保障制度的其他对策分析
大病医疗保障制度应该具有公平性和共济性的双重属性，使不同收入阶层的群体享有均等的保障机会。减轻居民大病医疗费用负担是一项系统工程，除了服务外包的制度创新之外，应从多方面完善大病医疗保障制度。
4.1明确基金筹集和支付方式
建立多渠道可持续的筹资机制。我国的经济发展水平决定了大病医疗保障必须采取多元化的筹资机制，明确政府、单位和个人的责任，实现互助共济。为实现大病医疗保障制度的可持续发展，需建立长期稳定的多渠道筹资机制。各级政府财政补助、新农合和城镇居民医保基金累计结余、城镇职工医保基金累计结余、参保者个人缴费、医疗救助、其他社会组织筹资等，都可以作为我国大病医疗保障制度的筹资渠道。
完善支付方式。我国的大病医疗保障制度应该根据不同的服务提供机构、服务的具体内容、受益人采取不同的支付方式。湛江实行“总量控制、按月预付、年终结算”的方式，进一步减少了不合理消费；太仓市实行“总量控制、绩效考核、综合决算、逐年调整”的全方面付费方式，不仅可以避免基金赤字，还能避免定点单位推诿患者。政府应以深化医改为契机，加强社保部门、卫生部门和保险公司之间的合作，建立在预算管理框架下总额预付制、按病种付费、按项目付费相结合的混合支付方式。
4.2加大政府财政支持
建立大病医疗保障制度，政府必须给予高度重视，并在财力上加大支持力度。政府财政支出是提高弱势群体、农村居民参保水平的有效方案。我国的财政现状决定了我国不能像英国等发达国家那样建立国家卫生服务体系，但是为了保证社会公平，比重应该放在相对弱势的群体的医疗保障问题上。调整财政支出比重，实现医疗资源再分配，缩小城乡各地区医疗保障水平的差距，是确保制度顺利实施的重要方式。
4.3打破户籍限制，统筹经办服务
根据世界各国经验，大多数国家和地区的医疗保险由一个部门主管，而我国不同部门分管城乡医疗保险制度，导致管理低效率和资源浪费的不良现象。首先，要实现城乡一体化经办管理，把分散在不同部门的社会医疗保险调整到人力资源和社会保障部门统一管理。其次，提高基金统筹层次，实行市级统筹，并探索逐步实现省级统筹，实现参保人员医疗费用实时管理。再次，加強网络信息整合，建立统一的社会医疗保险信息化管理平台，实现一个网络、一个系统、一个平台和一个窗口的统一管理模式，避免重复参保现象发生。
参考文献：
[1] 陈振明.竞争型政府[M].北京：中国人民大学出版社，2006.
[2] 詹国斌.公共服务合同外包的理论逻辑与风险控制[J].经济社会体制比较，2011（5）.
[3] 世界银行.2007年世界发展报告：发展与下一代[M].北京：中国财政经济出版社，2007.
[4] Young- Chool Choi： The dynamics of public service contracting： The British experience[M]. Policy Press，1999，p19.
[5] 萨瓦斯.民营化与公私部门的伙伴关系[M].北京：中国人民大学出版社，2002.
[6] 陈裔金.设租与寻租行为的经济学分析[J].经济研究，1997（4）：66- 73.
[7] 郑秉文，张兴文.一个具有生命力的制度创新——大病保险“太仓模式”分析[J].行政管理改革，2013（6）：21- 29.
[8] 陈文辉.我国城乡居民大病保险发展模式研究[M].北京：中国经济出版社，2013.
[9] 太仓市人民政府“社会医疗保险大病住院医疗再保险”（TZCG2011026X）招标项目工作人员[EB/OL].http：//www.tcrcsc. com/news_6198.html.
[10]杨丹.美国社会保障的公共服务外包——访美国社会保障署前署长朱安·巴納哈特[N].中国社会科学报，2010- 7- 1.
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更新时间：2025/3/21 8:33:13