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经尿道摩西钬激光前列腺剜除术治疗良性前列腺增生的初步探讨—附31例报告

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梁烽扬黎锋郑业辉李化升罗书锋罗超李俊宏李海强

[摘要] 目的探討经尿道摩西钬激光前列腺剜除术治疗良性前列腺增生的安全性及疗效。方法方便选取该院2018年8—11月应用摩西钬激光及医用手术刨削器经尿道前列腺剜除术治疗31例良性前列腺增生患者，对手术时间、术中出血量、剜除前列腺腺体重量、术后留置尿管时间、术后住院时间等指标进行统计分析，并对术前及术后3个月的最大尿流率（peak urinary flow rate，Qmax）、残余尿量（residual urine volume，PVR）、国际前列腺症状评分（international prostate symptom score，IPSS）等随访资料进行比较分析。结果 31例患者手术均获得成功，手术时间平均（65.80±17.50）min，术中出血量平均（40.0±12.87）mL，剜除前列腺腺体重量平均（32.0±3.84）g，术后留置尿管时间平均3.0 d，术后平均住院时间4.73 d，患者术后3个月的Qmax（19.38±2.13）mL/s较术前（6.81±2.42）mL/s显著增高，差异有统计学意义（t=-19.280，P<0.001），而患者术后3个月的PVR（8.71±1.04）mL、IPSS（5.13±0.61）分较术前PVR（225.58±22.37）mL、IPSS（23.0±2.76）分明显降低，差异有统计学意义（t=53.920，P<0.001;t=15.710，P<0.001）。术中均无膀胱损伤及TUR综合征患者，无输血患者，术后无尿失禁和尿道外口狭窄患者，1例患者拔除尿管后出现排尿困难，重新留置尿管5 d再拔除尿管排尿通畅，术后1例病理诊断为前列腺癌，术后3个月予施行腹腔镜前列腺根治术。结论经尿道摩西钬激光前列腺剜除术安全性高、风险较小、疗效良好、适应证广泛，术后留置尿管、住院时间短，患者康复快，学习曲线较短。

[关键词] 摩西钬激光，良性前列腺增生，经尿道前列腺剜除术

[中图分类号] R5? ? ? ? ? [文献标识码] A? ? ? ? ? [文章编号] 1674-0742（2019）11（c）-0093-04

[Abstract] Objective To evaluate the safety and efficacy of transurethral Moses holmium laser prostatectomy for benign prostatic hyperplasia. Methods Clinical data of 31 patients with benign prostatic hyperplasia admitted and treated in the hospital from August to November 2018 were conveniently selected. The operative time， intraoperative bleeding volume， weight of prostate tissue， postoperative urethral catheter removal and postoperative hospitalization time were statistically analyzed. The follow-up data such as preoperative and postoperative 3 months peak urinary flow rate （Qmax）， residual urine volume （PVR） and International Prostate Symptom Score （IPSS） were analyzed. Results All the 31 patients were successfully operated. The average operative time was（65.80±17.50）min. The average intraoperative bleeding was（40.0±12.87）mL. The average weight of prostate gland extirpation was（32.0±3.84）g. The average postoperative time of ureter extraction was 3.0 d， and the average postoperative hospitalization time was 4.73 d. The Qmax （19.38±2.13）mL/s of patients at 3 months after operation was significantly higher than that of preoperative （6.81±2.42）mL/s， the difference was statistically significant （t= -19.28， P<0.001）. The PVR （8.71±1.04）mL and IPSS （5.13±0.61）points of patients 3 months after surgery were significantly lower than preoperative PVR （225.58±22.37）mL and IPSS （23.0±2.76）points， the difference was statistically significant （t=53.92， P<0.001; t=15.710， P<0.001）. There were no intraoperative bladder injury cases， no TUR syndrome， no intraoperative and postoperative severe bleeding requiring blood transfusion or no postoperative urethral stricture due to urinary incontinence.1 cases had dysuria after removal of the urethral catheter. The catheter was re-infested for 5 d and then the urethral catheter was removed.1 case was diagnosed as prostate cancer， and laparoscopic radical prostatectomy was performed 3 months after operation. Conclusion Transurethral Moses holmium laser prostatic enucleation is high safety， low risk， good efficacy， a wide range of indications and a short learning curve. The duration of hospitalization after the removal of the urethral catheter is short， and patients recover quickly.

[Key words] Moses holmium laser; Benign prostatic hyperplasia; Transurethral prostatic enucleation

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia， BPH）是泌尿外科最常见的疾病之一，通常初发于40岁以后，于60岁时发病率大于50%， 80岁时高达83%。BPH是一种临床进展性疾病，部分患者最终需手术或微创治疗来解除下尿路梗阻及其对生活质量所致的影响和并发症[1]。目前TURP技术一直被认为是治疗良性前列腺增生（BPH）的金标准，该术式存在出血多、组织热损伤及电切综合征等并发症术[2]，随着激光技术的不断发展和改善，近年来经尿道钬激光前列腺剜除术（HoLEP）已成为治疗良性前列腺增生的重要术式，其治疗效果与开放前列腺切除术类似[3-4]。该院于2018年2月购置了科医人公司新上市摩西钬激光平台及配套的医用手术刨削器，摩西钬激光为目前最先进的医用钬激光平台，为解决普通钬激光前列腺剜除术存在手术时间长、学习曲线较长等问题提供新的武器。该科于2018年8月开展经尿道摩西钬激光前列腺剜除术，自2018年8—11月应用摩西钬激光治疗良性前列腺增生患者共31例，收集该31例BPH患者的临床资料并对经尿道摩西钬激光前列腺剜除术的疗效及安全性进行分析总结，现报道如下。

1? 资料与方法

1.1? 仪器设备

科医人公司的120W摩西钬激光，杭州好克光电仪器有限公司配套的DQH-Ⅲ型电切内窥镜以及YSB-Ⅲ型医用手术刨削器系统，调节钬激光能量，前列腺剜除、凝固止血分别为左脚踏（前列腺剜除功率120 W 3.0 J×40 Hz）以及右脚踏（凝固止血功率30 W 1.0 J×30 Hz），应用科医人公司专用的摩西550 μm直射光纤。

1.2? 一般资料

方便选取2018年8—11月收治BPH患者31例，年龄60～84岁，平均（70.5±8.46）岁。病例纳入标准：符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》前列腺增生手术治疗适应证，无明显手术禁忌证。排除标准：①排除尿道狭窄、膀胱肿瘤、膀胱结石、神经源性膀胱等疾病;②PSA>4 ng/mL行前列腺穿刺活检以排除前列腺癌。同时入选病例均经医院伦理委员会批准，术前均同患者及家属充分沟通并签署手术知情同意书。记录患者年龄、既往合并症、前列腺腺体重量、最大尿流率（Qmax）、残余尿量（PVR）及国际前列腺症状评分（IPSS）等资料，其中9例患者有急性尿潴留史，术前经腹B超测量前列腺重量（W=左右径×前后径×上下径×0.52）为43～103 g，平均（55.80±16.74）g。术前最大尿流率（Qmax）为4.20～12.21 mL/s，平均（6.81±2.42）mL/s，膀胱残余尿（PVR）为0～759 mL，平均（225.58±22.37）mL，国际前列腺症状评分（IPSS）为14～31分，平均（23.0±2.76）分。术中、术后并发症包括TUR综合征、术中或术后24 h内需输血治疗以及尿失禁等。术后随访3个月，记录最大尿流率（Qmax）、残余尿量（PVR）及国际前列腺症状评分（IPSS）等。

1.3? 手术方法

全部病例采用气管插管全身麻醉。①摩西钬激光经尿道前列腺剜除术，常规检查确认精阜、膀胱颈部、尿道外括约肌、双侧输尿管口等解剖标志，了解膀胱内情况，采用“三叶十七步”法进行前列腺剜除术，将前列腺中叶、两侧叶运用镜鞘的推挑和激光的爆破切割作用将腺体组织从前列腺窝中剜除，并推入膀胱内[5]。②前列腺组织粉碎：前列腺中叶和两侧叶全部剜除后，对前列腺窝创面进行止血，安置医用手术刨削器，使膀胱充分充盈，吸住前列腺组织并将其粉碎吸出体外。

1.4? 统计方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2? 结果

31例患者手术均获得成功，手术时间平均（65.80±17.50）min，术中出血量平均（40.0±12.87）mL，剜除前列腺腺体重量平均（32.0±3.84）g，术后留置尿管时间平均3.0 d，术后平均住院时间4.73 d，患者术后3个月的Qmax、PVR、IPSS均较术前有明显改善（P<0.001）。术中均无膀胱损伤及TUR综合征患者，无输血患者，术后无尿失禁和尿道外口狭窄患者，1例患者术后3 d拔除尿管出现排尿困难，重新留置尿管并配合膀胱收缩训练、营养神经等治疗，5 d后再拔除尿管排尿通畅，术后1例病理诊断为前列腺癌，术后3个月予施行腹腔镜前列腺根治术。患者术后3个月最大尿流率（Qmax）平均（19.38±2.13）mL/s，膀胱残余尿（PVR）平均（8.71±1.04）mL，国际前列腺症状评分（IPSS）平均（5.13±0.61）分，术后3个月的Qmax、PVR、IPSS均较术前有明显改善（P<0.001），见表1。

3? 讨论

HoLEP治疗BPH是近几年研发出的微创医疗新技术，已成为治疗良性前列腺增生的重要手术方式，该术式应用钬激光直射光纤模拟“伸入尿道的示指”，与开放前列腺切除术类似，在增生腺体和包膜之间“剥桔”式剜除，逆行将其从外科包膜上完整剥除，推入膀胱内，然后应用组织粉碎器将内的前列腺组织粉碎吸出。这种新技术的成熟得益于钬激光器功率的提高及前列腺组织粉碎器的应用[6]。钬激光是一种固态的脉冲激光，波长为2 140 nm，是一种不可见光，位于光谱的近红外区，水在这个波长吸收系数大，因此钬激光可明显被水吸收，由于组织主要由水分组成，所以钬激光的能量被表面吸收，从而产生有较好的切割和分离作用。钬激光的组织穿透深度<0.5 mm，具有精准的组织切割功能，因此安全性较高。将钬激光应用于前列腺剜除術，可对前列腺进行精细、准确、充分的切除，很好解决排尿梗阻症状，且具有良好的安全性[7]。

在进行HoLEP手术过程中，面对大体积及血管丰富的前列腺时，钬激光止血效率略低，可能造成手术视野不清，术中术后出血增多，手术时间加长，有的患者甚至需要输血治疗的情况，对于一些正处于学习阶段、掌握钬激光止血特性不是特别熟练的初学者而言这种情况更为常见[8]，普通钬激光存在手术时间稍长、学习曲线较长及止血效果相对较差等问题。2017年科医人公司（Lumenis）在国际上新上市一款拥有摩西（Moses）核心技术的单一钬激光平台（Lumenis Moses Pulse 120H;Ho：YAG），激光峰值功率120 W。摩西激光的出现，因为其强大的切割及凝固止血功率，同时摩西激光操作上的简便性，上述普通钬激光的问题能得到有效的解决，这在该组研究中体现出来：①摩西钬激光切割功率120 W，有更加强大的切割功能及组织气化功能，可明显缩短手术时间，该组研究中手术时间平均（65.80±17.50）min（包括剜除时间及前列腺组织粉碎时间，前列腺组织粉碎时间10～20 min），同时摩西钬激光为脉冲式激光，其瞬间爆破功能更加明显，更加有利于增生的前列腺组织与外科包膜的分离。②摩西钬激光凝固止血功率30 W，有更加强大的凝固止血功能，预先封闭前列腺血管创面，使得出血量更少，视野更加清晰。③摩西钬激光与杭州好克光电仪器有限公司DQH-Ⅲ型电切内窥镜以及YSB-Ⅲ型医用手术刨削器系统配套使用，系统设置有激光固定装置，同时应用摩西钬激光的专用的550 μm光纤，其光纤直径较粗操纵性能更好，前列腺剜除、凝固止血分别为左脚踏（前列腺剜除功率120 W 3.0 J×40 Hz）以及右脚踏（凝固止血功率30 W 1.0 J×30 Hz），与传统TURP脚踏设置类似，均有利于缩短前列腺剜除术的学习曲线，在该组研究中这一特点亦得到证实，在有较为熟练的TURP经验基础上，基本上开展10余例经尿道摩西钬激光前列腺剜除术即能熟练掌握该项技术。

在该研究中，手术时间平均（65.80±17.50）min（包括剜除及組织粉碎时间），术中出血量平均（40.0±12.87）mL，术中均无膀胱损伤及TUR综合征患者，无输血患者，提示摩西钬激光具有手术时间较短、出血量较少的优势，因而其安全性较高、风险较小。术后留置尿管时间平均3.0 d，术后平均住院时间4.73 d，提示摩西钬激光前列腺剜除术术后恢复较快。患者术后3个月最大尿流率（Qmax）平均（19.38±2.13）mL/s，膀胱残余尿（PVR）平均（8.71±1.04）mL，国际前列腺症状评分（IPSS）平均（5.13±0.61）分，术后3个月的Qmax、PVR、IPSS均较术前有明显改善（P<0.001），提示其治疗效果显著，该研究中证实了这一点。另外前列腺剜除术后常见的并发症为尿失禁，其引起的尿失禁主要为急迫性尿失禁、压力性尿失禁或二者混合性尿失禁，多为暂时性尿失禁[9]。施安等[10]研究报道68例（5.76%）患者术后出现了压力性尿失禁，胡卫国等[11]报道尿失禁发生率在14.3%（5/34），与国外的文献报道类似。前列腺剜除术后尿失禁的可能原因有：①前列腺剜除术类似开放手术，在外科包膜与增生的腺体之间游离，去除的腺体组织较为完全，尿道前列腺部内腔明显扩大，尿道压力低于膀胱内压;②前列腺尖部的腺体组织需精细的处理，如处理不当可损伤尿道外括约肌，易引起尿失禁;③膀胱颈部环形肌纤维为尿道内括约肌，如处理不好影响内括约肌功能，可引起尿失禁;④进行剜除术时如镜体摆动的角度较大，撬拔、推开的动作可能牵拉尿道外括约肌，致暂时性控尿功能受损。在该组研究中的31例患者，术后平均3 d拔除尿管，随访至术后3个月，均无尿失禁表现，提示在尿控方面摩西钬激光有较大的优势，在控制排尿方面应用经尿道摩西钬激光前列腺剜除术的体会如下：①在精阜前方约1.0 cm处横行离断尿道黏膜和腺体组织，利用摩西钬激光精准的切割功能可掌握恰当的尺度，适度保留前列腺尖部的尿道黏膜有助于尿控的保护;②利用摩西钬激光精准的切割功能可避免过多的损伤膀胱颈部环形肌纤维，减少对尿道内括约肌的损伤，同时于“12”点处切割前列腺前联合组织长约2/3达包膜，剜除左侧叶的12点～1点、右侧叶11点～12点时多保留该部位的尿道黏膜，均有助于尿控的保护;③摩西钬激光为脉冲式激光，其瞬间爆破功能更加明显，有利于增生的前列腺组织与外科包膜分离，在进行前列腺剜除术中主要应用摩西钬激光的爆破功能将增生的前列腺组织与外科包膜分离，而镜体的撬拔、推开的动作较小，减少对尿道外括约肌的牵拉作用，从而降低尿失禁的发生率。

杭州好克光电仪器有限公司的YSB-Ⅲ型医用手术刨削器系统是摩西钬激光的配套器械，与25度膀胱镜一起使用具有吸住、粉碎、吸出组织的功能，在组织粉碎方面的体会：①增生前列腺组织全部剜出后，仔细检查前列腺窝严格止血，以保持组织粉碎时术野清晰。②始终保持膀胱充盈，下腹部能触及充盈的膀胱，膀胱充盈后，移动膀胱镜在膀胱内寻找组织，吸住组织后将粉碎器刀口移于膀胱中央，直视下粉碎组织，减少膀胱损伤的几率，根据组织块的大小选择不同的档位进行吸引粉碎，有利于提高组织粉碎效率。

综上所述，经尿道摩西钬激光前列腺剜除术安全性高、风险较小、疗效良好、适应证广泛，术后留置尿管、住院时间短，患者康复快，学习曲线较短。但摩西钬激光设备的价格昂贵，可能限制了它的推广应用。同时该研究为单中心研究，纳入研究的病例数较少，未与传统的TURP进行对比研究，今后尚需纳入更多病例进行更详尽的多中心对比研究，进一步评价经尿道摩西钬激光前列腺剜除术的临床效果。

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（收稿日期：2019-08-24）

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