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促进疤痕子宫再次妊娠阴道分娩成功因素及措施探讨

范文

李华萍

[摘要] 目的總结探讨剖宫产术后再次妊娠阴道试产（TOLAC）成功的因素及措施提高阴道试产成功率。方法? 回顾分析2016年12月—2018年12月该院产科2年内TOLAC的孕妇90例临床资料，分为阴道试产成功组与失败组，比较两组患者的临床资料，对可能影响阴道试产成功的因素进行对比分析。结果阴道试产成功61例（67.8%），试产失败29例（32.2%）。比较分析两组孕妇的一般资料，既往有阴道分娩史34例，成功28例;无阴道分娩史56例，成功33例，两组比较差异有统计学意义（χ2=5.315，P<0.05）;入院时临产者65例，成功49例;入院时无临产者25例，成功12例，两组比较差异有统计学意义（χ2=6.200，P<0.05）;宫口扩张者52例，成功41例;宫口无扩张者38例，成功20例，两组比较差异有统计学意义（χ2=6.909，P<0.05）。显示既往有阴道分娩史、入院时临产、宫口扩张是影响阴道试产成功的因素。其他因素包括孕妇的年龄<35岁、距前次剖宫产时间2≤X<10年、产前BMI<30 kg/m2、新生儿体重<3.5 kg也是影响阴道试产成功的因素，组间对比差异有统计学意义（P<0.05）。结论对剖宫产术后再次妊娠的孕妇加强孕期管理，根据个体情况进行产前筛选，充分评估对符合TOLAC的孕妇进行产前指导，可提高TOLAC的成功率，降低剖宫产率，保障母婴安全。

[关键词] 瘢痕子宫;阴道试产;成功因素;措施

[Abstract] Objective To summarize the factors and measures to improve the success of vaginal trials after cesarean section. Methods A retrospective analysis of 90 clinical data of TOLAC pregnant women in the obstetrics department of the hospital from December 2016 to December 2018 was divided into two groups： the successful vaginal trial group and the failed group. The clinical data of the two groups were compared， which may affect the vaginal trial production. Comparative analysis of factors for success. Results There were 61 successful vaginal trials （67.8%） and 29 failed trials （32.2%）. A comparative analysis of the general data of two groups of pregnant women， with 34 cases of previous vaginal delivery history and 28 successful cases; 56 cases without vaginal delivery history and 33 successful cases， the difference between the two groups was statistically significant（χ2=5.315， P<0.05）; 65 cases， 49 cases were successful; 25 cases were not in labor at the time of admission， 12 cases were successful， and the difference between the two groups was statistically significantly different （χ2=6.200， P<0.05）; 52 cases of uterine expansion were successful， 41 cases were successful; There were 38 cases and 20 cases successfully. The difference between the two groups was statistically significant （χ2=6.909， P<0.05）. It shows that a previous history of vaginal delivery， labor at the time of admission， and dilation of the cervix are factors that affect the success of vaginal trials. Other factors include the age of the pregnant woman <35 years， the time between the previous cesarean section 2 ≤X<10 years， the antenatal BMI <30 kg/m2， and the neonatal weight <3.5 kg are also factors that affect the success of vaginal trials. The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Strengthening pregnancy management for pregnant women who have re-pregnant after cesarean section， prenatal screening based on individual circumstances， and full evaluation of prenatal guidance for pregnant women who meet TOLAC can improve the success rate of TOLAC， reduce cesarean delivery， and protect mothers and babies' safety.

[Key words] Scarred uterus; Vaginal trials; Success factors; Measures

疤痕子宫形成原因有多种，包括既往剖宫产手术史，子宫肌瘤剔除史，子宫破裂或穿孔修补史等，而其中既往剖宫产手术史是导致瘢痕子宫最主要的原因。近年来由于各种原因我国剖宫产率居高不下，现今随着国家“二孩”政策全面放开，导致临床上剖宫产术后再次妊娠的产妇数量明显增多。由于手术后子宫疤痕肌壁的薄弱，增加了孕妇妊娠和分娩时子宫破裂的风险，全球在疤痕子宫再次妊娠分娩方式的选择上一直有较高的关注，目前越来越多的学者认为疤痕子宫不是剖宫产的绝对指征，对疤痕子宫再次妊娠的孕产妇经过详细、全面评估后可选择评估情况良好的产妇阴道试产。为探讨促进疤痕子宫经阴道试产成功的因素，现就2016年12月—2018年12月该院90例疤痕子宫再次妊娠选择阴道试产的孕妇的临床资料进行对比研究，报道如下。

1? 资料与方法

1.1? 一般资料

回顾分析该院产科收治的疤痕子宫再次妊娠计划阴道分娩的孕妇的临床资料共90例，根据阴道分娩成功与否进行分组，阴道分娩成功组61例，阴道分娩失败组29例;年龄21～43岁，平均（29±3.5）岁;孕周37～41（39±0.5）周。所有孕妇均为足月妊娠，既往只有一次剖宫产史，上次剖宫产手术距本次妊娠时间≥2年，上次剖宫产术式为子宫下段横切口，术后伤口无感染，恢复良好，分娩前产道检查正常，无明显头盆不称，胎位均为头位，前次剖宫产指征不存在，无新的剖宫产指征。该研究所选病例均经伦理委员会批准，产妇及家属理解阴道试产风险并签署知情同意书。

1.2? 方法

详细询问孕妇病史及前次剖宫产情况，进行常规产前检查，了解是否临产，宫口扩张程度，彩超检查了解胎儿大小，胎位，排除巨大儿可能及羊水过少，排除胎盘附着子宫前壁疤痕处，无常规检测疤痕厚度，但有排除疤痕组织缺乏连续性。分娩前给孕妇进行分娩相关知识宣教，消除孕妇对阴道试产的恐惧及紧张心理，树立其阴道分娩的信心。医护人员在试产过程中需严密观察孕妇及胎儿宫内状况，产程开始即备好血，做好剖宫产准备，一旦孕妇在试产期间出现剖宫产指征，或产妇中途放弃继续试产，立即改行剖宫产。

1.3? 观察指标

记录所有阴道试产孕妇的分娩结局。试产过程中改为剖宫产，或出现先兆子宫破裂或子宫破裂均视为试产失败;阴道试产成功包括了阴道助产。观察两组孕产妇的一般资料，包括年龄，距前次剖宫产时间，孕周，产前BMI，是否有阴道分娩史，及入院时是否临产，宫口扩张情况，此次剖宫产原因，新生儿体重等资料。

1.4? 统计方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据处理和分析，计数资料以频数（n）和百分比（%）表示，分析比较试产成功组与失败组的相关因素采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2? 结果

2.1? 阴道试产结果

阴道试产成功61例（占67.8%），试产失败29例（占32.2%），母婴均平安，无一例子宫破裂发生，无新生儿重度窒息发生。试产失败原因，因产程异常者16例（占55.2%）;因胎心异常者5例（占17.2%）;产妇不能忍受宫缩痛或患者及家属紧张，不能坚持，中途放弃试产8例（占27.6%）。

2.2? 影响瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩相关因素分析

比较两组孕产妇年龄、孕周、距前次剖宫产时间、产前BMI、既往阴道分娩史、是否入院临产、宫口扩张、新生儿体重等因素，结果显示年龄、距前次剖宫产时间、既往有阴道分娩史、产前BMI、入院时临产、宫口扩张、新生儿体重等因素比较，两组间差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

3? 讨论

剖宫产术后再次妊娠的分娩方式包括两种：①阴道试产，即剖宫产术后再次妊娠阴道试产（trial of laborafter cesarean，TOLAC）;②选择性再次剖宫产（elec—tive repeat cesarean section，ERCS）。剖宫产后阴道试产（trial of labor after cesarean，TOLAC）目前在我国是一个热题，有不少产科医生仍對此心存疑虑。自上世纪80年代以来美国已广泛开展TOLAC，“一次剖宫产，永远剖宫产”的观念已经不复存在。中华医学会妇产科学分会产科学组制定的《剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识（2016）》中指出[1]，瘢痕子宫再次妊娠经阴道试产的成功率各国报道不一，从 60%～80%不等，且子宫破裂的风险高于再次剖宫产组，但整体风险率不足1%。如果TOLAC成功，患者避免了重复剖宫产及剖宫产带来的并发症，这些并发症包括出血、血栓栓塞和感染等。剖宫产后阴道分娩（vaginal birth after? cesarean，VABC）比剖宫产恢复快。此外，如果患者希望将来再生育，VBAC会降低多次剖宫产带来的风险，例如子宫切除、肠道或膀胱损伤、输血、感染、胎盘前置与胎盘植入等。

在马晓丽等[2]的研究中，进行阴道试产的瘢痕子宫产妇，阴道试产成功率达到77.50%，首次分娩产妇的阴道试产成功率为86.25%（P<0.05）。说明瘢痕子宫足月产妇在密切的产程监护下，能够获得与正常足月产妇相同的阴道试产成功率。而且近些年来的相关研究表明瘢痕子宫足月产妇行阴道试产对产程及新生儿的结局无明显影响，也不会增加产后出血及分娩并发症的发生[3]。影响TOLAC成功的两个最主要因素是既往阴道分娩史以及自然临产。该文回顾性研究结果TOLAC成功率为67.8%，对孕妇一般资料进行对比分析，提示既往阴道分娩史、入院时临产、宫口扩张是TOLAC成功的主要因素;孕妇年龄，距前次剖宫产的年限，产前BMI，胎儿的大小也是影响因素。分析原因子宫瘢痕形成的过程是一个连续、渐进的改变，，术后2～3 年子宫瘢痕肌肉化的程度达到最佳状态[4]。此后，瘢痕将随着术后再次妊娠时间的延长而退化，术后5 年以上，纤维组织完全代替子宫瘢痕。高龄患者平滑肌的收缩和顺应性下降，使高龄孕产妇瘢痕的伸展性、抗张力下降，且年龄>35岁孕妇属高危妊娠，子宫的发育、孕育、骨盆可塑性等条件均下降。因此剖宫产术后在年龄<35 岁和术后2～3 年再次妊娠比较适宜，TOLAC成功率会更高，子宫破裂风险也较小。入院时临产甚至宫口已经扩张的孕妇对阴道试产更有信心，该研究中试产失败29例，产妇不能忍受宫缩痛或患者及家属紧张，担忧，不能坚持，中途放弃试产8例（占27.6%）。有时孕妇为了安全提早入院待产，但因长时间没临产，从而感到紧张，焦虑，往往失去耐心而放弃了阴道试产的计划。王铮等[5]研究TOLAC观察组中转剖宫产23例，剖宫产率为26.44%，分析其主要原因为不能耐受宫缩痛、精神紧张，持续性枕后/枕横位和高直位和产程异常。其中最突出的原因是不能耐受宫缩痛、精神紧张。宫缩痛是产妇面临的最主要的问题，也是TOLAC失败的主要原因之一，因此临床上开展无痛分娩、和一对一导乐陪产有利于VABC。在该研究中孕周≤40周与>40周两组比较差异无统计学意义，可能是参与TOLAC的孕妇孕周均未超过41周。李云秀等[6]对比研究疤痕子宫阴道试产自然临产组与引产组，排除阴道分娩史影响因素后表明：引产较自然临产阴道试产成功率低，但两组的阴道分娩率均较高，而且引产可以避免一部分不必要的重复剖宫产。如果面临引产或再次剖宫产的情况下，两种方法都可选择，但引产可提高阴道分娩率。该研究提示产前BMI ≥30 kg/m2，新生儿体重≥3.5 kg也是TOLAC成功的不利因素，故对疤痕子宫的孕妇在产前及孕期进行个性化的饮食膳食方案的指导，控制母儿体重也是促进VBAC的一个关键。该研究中并未常规检测子宫疤痕厚度，虽然大量证据显示子宫下段肌层厚度与子官破裂的风险具有明显相关性。曾容等[7]研究以彩超测得计划阴道试产的疤痕子宫孕妇36～40周子宫下段瘢痕厚度>3 mm 为界值，分为下段菲薄组与下段正常组。结果显示，下段菲薄组阴道试产成功率为72.34%，下段正常组试产成功率为76.00%，下段正常组出现5例病理因素导致的剖宫产，下段菲薄组出现7例病理因素导致的剖宫产，差别并不明显，认为剖宫产术后子宫下段菲薄的瘢痕子宫再次妊娠在严格掌握适应证、严密观察的情况下可以经阴道试产，是安全可行的，产科医生应予以TOLAC的机会，从而提高阴道分娩率。

结合以上研究分析认为加强高危妊娠管理是促进TOLAC成功，改善疤痕子宫孕妇分娩结局，保障母儿安全的重要环节，总结措施如下：①开展门诊瘢痕子宫妇女孕前咨询宣教，评估瘢痕愈合情况及能否妊娠。对可以妊娠的瘢痕子宫妇女，尽量在35岁之前，距前次剖宫产2～10年妊娠为宜，而40 岁以上高龄瘢痕子宫妊娠母儿风险增加，TOLAC的安全性降低。②加强疤痕子宫孕妇的孕期管理，早期发现、诊断与治疗产科合并症，最大程度地保护母婴安全。另一方面，制定个性化的饮食膳食方案，尽量把新生儿体重控制在3.5 kg以下，减少肥胖孕妇及巨大儿发生。③正确的产前健康教育对疤痕子宫再次妊娠孕妇分娩方式的选择倾向有一定程度上的影响，可有效提高阴道试产率和阴道试产成功率[8]。医疗机构及医护人员应对产妇及家属宣传“一次剖宫产，阴道可试产”的观念，讲解剖宫产再次妊娠分娩的风险、分娩方式的选择、阴道分娩的好处、阴道试产的条件、安全性、注意事项等。对产妇实施心理护理，减少产妇的紧张情绪，并让产妇熟练掌握分娩时的自我保健方法和要领。④疤痕子宫再次妊娠行阴道试产最主要的风险是子宫破裂，而且对母儿危害严重，虽然目前还无法证实通过测量子宫瘢痕厚度来预测子宫破裂风险的可靠性，但为了母婴安全，我国2016年的专家共识建议，对瘢痕子宫孕妇妊娠36周开始以超声检查评估既往剖官产子宫切口处肌层的连续性。另外将产妇的产前风险管理做好具有重要的意义，在瘢痕子宫孕妇计划分娩前医护人员应与产妇及其家属进行积极的沟通，充分了解阴道试产的风险及益处，共同确定产妇的分娩方式;确定阴道试产者指导其签署知情同意书;并需依据产妇具体情况做好应急方案，及急诊剖宫产准备。⑤对TOLAC的产妇需要注意加强监护，注意孕妇自觉症状，监测生命体征，并推薦在产程中持续胎心监护，监测胎心、宫缩频率、强度及宫口扩张、先露下降等情况，了解其产程进展，且还应耐心倾听产妇的主诉，注意其疤痕处是否有压痛，及胎心情况，一旦出现异常情况需及时改行剖宫产[9]。近年来，有临床研究显示，在产妇阴道试产过程中对其进行合理的镇痛，对于产妇子宫破裂的发生及胎儿宫内窘迫的发生风险均不会造成影响。因此，依据产妇情况给予合理的镇痛有利于提高阴道试产成功率。我国相关专家共识建议产程进展缓慢者[10]，需加强宫缩，尽量小剂量缩宫素静脉点滴;产程进展停滞或胎头下降停滞，放宽剖宫产指征;适当缩短第二产程，必要时阴道助产，术前需排除先兆子宫破裂。⑥计划TOLAC的孕产妇如有引产指征，可以在严密监护下引产，引产方式可使用小剂量缩宫素，如宫颈条件不成熟可使用水囊扩张促子宫颈成熟，禁止使用前列腺素类药物，因会导致子宫过度刺激，子宫破裂风险明显增加。引产过程中应特别注意宫缩强度、产程进展及母儿状态。

综上所述，对一次剖宫产术后再次妊娠的孕妇做好孕期管理，产前筛选，在充分评估基础上，针对符合TOLAC条件的孕妇进行产前指导，树立阴道分娩的信心，鼓励阴道试产，并加强产程管理，适当镇痛，适时引产、催产，可提高TOLAC的成功率，同时试产过程中要严密观察母儿状态，随时做好中转剖宫产的准备，保障母婴安全。

[参考文献]

[1]? 中华医学会妇产科学分会产科学组专家共识（2016）[J].中华妇产科学杂志，2016，51（8）：561-564.

[2]? 马晓丽，李莲英.瘢痕子宫妊娠阴道试产结局分析[J].中国妇幼保健，2017，32（12）：2585-2587.

[3]? 李博雅，杨慧霞.剖宫产后再次妊娠热点问题[J].医学与哲学，2017，38（108）：18-20.

[4]? 费奎琳，张卫社.高龄女性瘢痕子宫再妊娠[J].中国实用妇科与产科杂志，2017，3（1）：93-96.

[5]? 王铮，张惠欣.瘢痕子宫再次妊娠经阴道试产的可行性和安全性分析[J].中国妇幼保健，2017，32（24）：6136-6138.

[6]? 李云秀，柏智，龙大坚，等.剖官产术后再次妊娠足月引产与自然临产比较[J].中华临床医师杂志：电子版，2015， 9（6）： 151-153.

[7]? 曾容.剖宫产术后子宫下段菲薄瘢痕子宫孕妇阴道分娩的可行性[J].中国妇幼保健，2018，33（1）：19-21.

[8]? 李玉亭.提高疤痕子宫阴道分娩成功率的研究进展[J].当代护士， 2017，8（下旬刊）：5-7.

[9]? 张梅秀.疤痕子宫再次妊娠经阴道试产的临床研究进展[J].世界最新医学信息文摘，2017，17（30）：33-35.

[10]? 张勤建，颜建英.剖宫产瘢痕子宫妊娠期管理[J].实用妇产科杂志， 2018， 34（1）：3-6.

（收稿日期：2020-02-02）

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