| 标题 | 儿童社会适应能力评估方法在儿童保健的应用 |
| 范文 | 刘畅 王绘新 【摘要】儿童社会适应能力是发展正常社交行为的基础，与其成人期情绪情感、社会交往及事业成就密切相关。近年来，我国大力推广儿童早期综合发展项目，儿童社会适应能力发展日益引起儿童保健专业人员与家长的重视。本文重点介绍在我国儿童保健工作中常用的儿童社会适应能力评估方法，以期对儿童社会性发展起到促进作用。 【关键词】社会适应能力;发育量表;儿童保健 社会适应能力是指独立处理日常生活与承担社会责任、达到其年龄和所处社会文化条件所期望程度的能力。儿童期社会适应性行为的发展与其成人期情绪情感、社会交往及事业成就密切相关。识别儿童社会适应能力异常是儿童保健的重要任务之一，有利于社交障碍高危儿童的早期发现、干预和治疗，促进儿童早期发展。发育评估是识别儿童社会适应能力异常的有效手段，通过使用发育评定量表这类程序化、标准化评估工具，对社会适应能力障碍的儿童进行筛查、诊断。 1 常用儿童社会适应能力评估方法 儿童社会适应能力的评价，需要使用具有标准化常模的发育评定量表，来了解儿童发育状况。常用的儿童发育能力评定量表基本都包括社会适应能力能区。根据评定量表的性质可分为筛查性量表、诊断性量表，还有部分专项测试量表。通过评估儿童智力、语言、行为等，判断儿童是单一能区异常还是全面发育异常，从而给予诊断与干预。 1.1 发育能力评定筛查性量表 1.1.1 丹佛发育筛查量表（Denver Development Screen Test DDST） 是一种标准化儿童发育筛查方法，已被我国标化并广泛用于各個医疗机构的儿童保健门诊，适用于0～6岁儿童。该方法共有104个项目，包括：测试小儿的个人-社会适应、精细动作、语言和大运动四个能区。其中的“个人-社会适应”：表明小儿对周围人们的应答能力和料理自己生活的能力;“语言能区”：表明儿童听、理解和运用语言的能力。DDST部分测试项目允许通过询问儿童家长报告的情况判断通过与否。 筛查的结果分为正常、可疑、异常及无法解释四种。对于后三种情况的儿童应在2-3周内复查。复查仍为上述结果，且家长认为测查结果与儿童日常表现基本符合，应转诊到专业机构进一步检查。国家卫计委在《儿童心理保健技术规范》中将DDST作为现阶段我国区县级妇幼保健机构开展儿童筛查的推荐工具。 1.1.2 年龄与发育进程问卷（ages & stages questionnaires，ASQ）和社会性情绪发展年龄阶段问卷（Ages and Stages Ques-tionnaires： Social-Emotional，ASQ：SE） 是由卞晓燕牵头，于2012年完成中国儿童常模，量表敏感度为85.00%，特异度87.50%。适用于1～66个月（矫正龄）儿童，绝大多数家长能在20 分钟以内完成问卷[1]。ASQ-SE是将婴幼儿从6个月至60个月，每6个月划分年龄段，共分为8个阶段进行问卷评估，是目前广泛使用的按年龄评估婴幼儿社会情绪发展状况的筛查工具，由家长完成。可用来监测婴幼儿在自我调控、依从性、沟通、适应、自主性、情感和人际互动方面的发展状况。 1.1.3 儿童心理行为发育预警征象筛查问卷（warning sign for children mental and behavioral development，WSCMBD） WSCMBD 是2015 年由我国王慧珊、杨玉凤、金星明等共同编制，适用于0～6岁儿童，每一年龄由4个项目组成。检查相应年龄阶段有无预警征象。若在某个年龄阶段存在任何一项阳性，则提示有发育偏异的可能。该问卷敏感度86.3%～98.6%，特异度91.8%～100%[2]。其特点为操作方法快速、简单、方便，多数项目可以通过询问完成，适用于社区及儿科临床，对筛查阳性者可转上一级医疗机构进一步检查。 1.1.4 其他：在我国，常用的儿童发育筛查量表还有0～6岁儿童智能发育筛查测验（DST）、0～6岁儿童发育筛查父母问卷、瑞文智力测验（RIT）、绘人试验和学龄前儿童50项智能筛查量表等。 1.2 发育能力评定诊断性量表 1.2.1 儿童神经心理行为检查量表（Children Neuropsychological and Behavioral Scale，Revision 2016[CNBS-R2016]） 1980年由首都儿科研究所开始研发“儿心量表”，在全国通过严格抽样，最后形成涵盖177项，针对0-4岁小儿神经心理发育的诊断量表，并在国内被广泛应用。该量表由大运动、精细运动、适应能力、语言和社交行为5个能区组成。2016年由该所陈博文、金春华牵头完成了再标准化修订，并更名为中国儿童发育量表即2016 儿心量表。新标化量表的信度为0.850～0.954，效度为0.78，适用于0～7岁儿童，包含原量表大运动、精细动作、适应能力、语言、社会行为5个领域，项目进行了修订。新增“交流互动警示”领域，可增加孤独症谱系障碍风险的预测能力。特点是操作简单、方便、无创伤，适合于县以上医院经过培训的人员使用[3]。 1.2.2 贝利婴幼儿发展量表（BSID）1969年发表，1993年和2006年进行修订，本量表在国外应用广泛。分为三个子量表：认知量表、语言量表、动作量表和照养人问卷。其中语言量表又分为接受性语言量表和表达性语言量表，照养人问卷分为社会情感问卷和适应性行为问卷。适用于2-30个月龄的婴幼儿。若为辨认儿童的某一特定问题，可以单独应用子量表[4]。 1.2.3 Gesell 发育诊断量表（Gesell developmentalschedule，GDS） 是由北京市儿童保健所林传家教授带领完成了国内的标准化修订，并在临床实践中取得了良好的应用效果。适用于评估诊断0～6岁儿童发育水平的心理测量工具。1987年由中国残疾人联合会确定为全国0～3岁儿童智力残疾诊断工具。量表内容包括5个能区，即适应行为、大运动行为、精细动作行为、语言行为、个人-社交行为5部分。该量表诊断价值较高，具有客观性和有效性[5]。 1.3 专项测试量表 1.3.1 韦氏智力测查量表（WPPSI、WISC） 1.3.1.1 学前及初学儿童智力量表（WPPSI），适用于4岁-6岁半的儿童，包含10个分测验。其中5个分测验组成言语量表，分别是常识、词汇、计算、类同、理解;另5个分测验组成操作量表，分别是动物、图片填充、迷宫、几何图案、木块图案。 1.3.1.2 韦氏儿童智力量表（WISC），适用范围为6岁-16岁11月30天，包含11个分测验。其中6个分测验组成言语量表，分别是知识、分类、算术、词汇、领悟、数字广度;另5个分测验组成操作量表，分别是填图、图片排列、木块图案、图形拼凑、编码。 通过测试，除了判读IQ总分外，还可以判断受测者的言语智商和操作智商是否均衡发展，应对智力的结构进行分析，找出强项和弱项。认识智力特征可以对儿童个体化教育因材施教。 1.3.2 婴儿-初中学生社会生活能力量表（S-M） 儿童智力低下的诊断必须结合适应性行为测验结果。目前国内常采用日本“婴儿-初中学生社会生活能力量表”对儿童进行适应性行为评定。该方法适用于6个月至15的岁儿童，包括6种行为能力：①独立生活能力;②运动能力;③作业;④交往;⑤参加集体活动;⑥自我管理。该量表既可用于儿童智力低下的诊断，又可用于儿童社会能力的筛查。 1.3.3 早期语言发育进程量表（EIMS） 源于美国神经发育儿科编制的第一版《早期语言发育进程量表》，上海标准化版常模是由金星明、刘晓牵头于2005年编制的。量表适用于3岁以下儿童，共有59个项目，分为语音和语言表达、听觉感受和理解、与视觉相关的感受和理解三部分。本量表的灵敏度78.3%，特异性93.7%，效度好，可用以有效评估语言能力。 1.3.4 改良婴幼儿孤独症量表（M-CHAT） 孤独症谱系障碍筛查性评估。适用于16～30个月婴幼儿，共23个条目，以是/否回答。特异度高，灵敏度中度。该问卷属于第一水平筛查工具，可用于在普通人群中识别高危儿童，进行广泛性筛查，目前国内外常用。从23的条目中选择出6项关鍵性条目，如果23条中有3条不通过或6条中有2条不能通过，就认为是孤独症谱系障碍的高危儿童。该问卷也可作为第二水平筛查工具，用于有选择性的高危人群，在那些已经被认为是孤独症高危儿童中，进一步确定孤独症的危险性。 1.3.5 孤独症行为量表（Autism Behavior Checklist，ABC） 包含感觉，交往，躯体运动，语言和生活自理。适用于18个月至35岁。筛查界分<53，诊断分≥68，超过界值提示存在孤独症样症状，简便易行。Juneja等用ABC评估51名孤独症患儿，结果显示界限分降低敏感性更高，故认为临床使用中应适当降低其界限分。ABC目前广泛用于孤独症病情评估、治疗效果评估等方面，是最为常用的孤独症评估量表之一。 1.3.6 儿童期孤独症评定量表（childhood autism rating scale;CARS）由Schoplen （1980）编制，包括：人际关系、模仿（词和动作）、情感反应、躯体运用能力、与非生命物体的关系、对环境变化的适应、视觉反应、听觉反应、近处感觉反应、焦虑反应、语言交流、非语言交流、活动很大、智力功能、总的印象等15项内容。本量表每项按1～4级评分，总分大于或等于30分可诊断为孤独症，少于36分时则为轻-中度孤独症，总分达到或大于36分时为严重孤独症。 1.3.7 SNAP-Ⅳ评定量表（Swanson，No-lan，and Pelham Rating Scale，SNAP）依据《美国精神障碍诊断与统计手册（第四版）》（DSM-Ⅳ） ADHD诊断原则制定，是ADHD筛查、辅助诊断以及治疗疗效与症状改善程度评估的重要工具。中文版SNAP-Ⅳ评定量表具有良好的信度和效度，适用于我国学龄前儿童，为学龄前儿童ADHD的诊疗提供了有效地评估工具[6]。 1.3.8 中国儿童气质量表 儿童气质指儿童在日常生活表现出的行为反应方式，是最基本、最核心的个性特征，是与生俱来的。气质与儿童的情绪表达和调控、喂养行为、学习能力、社会适应和未来发展有密切的关系。Thomas和Chess建立的《NYLS儿童气质问卷》，适用于3～7岁。Carey 和McDevitt 等发展的从1个月～12岁中的五套儿童气质问卷。问卷评估儿童在气质九个维度的水平，结果为适中，还是过高或过低，并就在抚养教育中的注意事项给予指导。 2 如何选择儿童社会适应能力评估方法 儿保医生要熟悉所使用量表评定方法，量表的心理学特征（敏感性、特异性）、适用范围、注意事项及优缺点，为被测儿童选择科学、适用、合理的评定量表。要根据被试儿童的测验目的、年龄范围、地域等，选择在我国标准化程度高、信度及效度高，又简明、省时和方便实施的量表进行测试。 3 儿童社会适应能力评估的注意事项 3.1 测试人员必须经过专业培训，有一定的专业知识，并获得相应的测评资质。测试人员能够充分掌握儿童评定量表的特点、区别和应用指征;具有娴熟的测试技术、处理问题的技巧以及敏锐的观察能力，能了解被测儿童的情况及正确解释评定结果[7]。 3.2 儿保医护人员必须遵守职业道德，不对社会外界发布和泄露测试内容。在测验前，对评定测验工具、测验手册、测验材料、测验内容进行保密，不得让受试者知道，否则将无法真实反映儿童状况。注意保护被试者的个人隐私和合法权益不受损害，对测试结果保密。 3.3 善于观察受试者行为，与受试儿童建立友好信任的关系。与被试儿童保持友好和信任关系，是心理评定结果准确的前提，否则便无法很好地进行测验或测试结果不准确。同时，评定时要仔细观察受试儿童的情绪状态、是否愿意测试并理解指导语、注意力能否集中、有无干扰因素等[8]。 3.4 测试人员要正确对待诊断量表的结果，对于诊断量表结论，不可单独作为临床疾病诊断惟一依据，一定要结合临床症状。另外，测查结果只代表被试儿童当时情况，不代表其以后发展。 儿童保健人员在工作中，要重视儿童社会适应能力的发育评估，学习并掌握常用评定量表的操作方法，客观、全面、科学、认真分析评定结果，熟悉评定的注意事项，并应全面考虑其他方面的影响，才能达到预期的目的[9]。 参考文献： [1] 卞晓燕，陈进，陈静仪. 年龄与发育进程问卷-（中文版）[M].3版.上海：上海世纪出版社股份有限公司科学技术出版社，2013：1-40. [2] 国家卫生计生委妇幼保健服务司. 儿童心理保健技术规范[S]. 卫办妇社，2013-04-09：1-3. [3] 金春华，李瑞莉，张丽丽，等.《中国儿童发育量表》修订及效度研究[J]. 中国儿童保健杂志，2014，22（12）：1242-1246. [4] 张劲松，临床儿科杂志 第32卷第1期2014年1月，J Clin Pediatr Vol.32 No.1 Jan.2014 [5] 周文娟，梁爱民，王凤芝，等. 北京市四区/县18月龄儿童发育迟缓的流行病学研究[J]. 北京大学学报：医学版，2013，45（2）：211-216. [6] 张慧凤，张劲松，帅澜，等，学龄前儿童中文版SNAP-Ⅳ评定量表父母版的信效度检验，中国儿童保健杂志2016年12月第24卷第12期，CJCHC DEC.2016.Vol 24.No.12 [7] 杨玉凤. 妇幼心理测量[M]//石淑华.妇幼心理学.北京：人民卫生出版社，2008：304-346. [8] 刘湘云，陈荣华，赵正言. 儿童保健学[M]. 4版.南京：科学技术出版社，2011：41-49. [9] 陈倩.儿童癫痫外科神经心理和神经发育评估[J].中国实用儿科杂志，2016，31（1）：22-26.（2016-08-12收稿） |
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