| 标题 | 经跗骨窦有限切口与L形外侧扩大切口治疗Sanders Ⅱ型跟骨骨折的临床疗效分析 |
| 范文 | 王磊 马曙 蔡树衡 【摘要】目的：比较经跗骨窦有限切口与L形外侧扩大型切口治疗SandersⅡ型跟骨骨折的临床效果。方法：选取昭通市第一人民医院创伤外科2015年05月至2018年05月收治的47例SandersⅡ型跟骨骨折患者，其中经跗骨窦入路有限切开内固定的患者22例，经L形外侧扩大切口切开复位内固定患者23例，两组患者中，有两人失访。通过比较两组患者在手术时间、术中失血量、术后负压引流量，Boehler角、Gissana角恢复情况，在末次随访时进行的AOFAS评分[1]等方面的差异。结果：45例患者经过门诊随访12-24个月，两组患者在手术时间方面比较，（t=10.19，P<0.01），差异有统计学意义，说明外侧L形外侧扩大切口需要更长的手术时间;两组患者在术中失血量方面比较，得出（t=4.73，P<0.01），其差异具有统计学意义，说明外L形外侧扩大切口术中出血量更多;术后引流量等方面比较（t=6.21，P<0.01），L形外侧扩大切口术后引流量更多;在末次随访的AOFAS评分比较，（t=-0.263，P>0.01），差异无统计学意义，不能说哪一种手术方式更能改善患者踝關节功能。两种手术方式均能较好的恢复术后Boehler角度和Gissane角度，两组患者术后及末次随访方面，P>0.05，差异没有统计学意义，尚不能说明哪一种手术方式更有优势。结论：更加微创的跗骨窦入路具有创伤相对较小，术中失血量及术后引流量相对较少，更加安全，临床疗确切等优点，也是一种治疗SandersⅡ型跟骨骨折的可靠的手术入路选择。 【关键词】SandersⅡ型跟骨骨折;临床疗效;跗骨窦切口;疗效 【中图分类号】R743.3 【文献标志码】A 【文章编号】1005-0019（2020）15-258-02 作为人体最大的跗骨，跟骨参与组成内外侧足弓的后部，同时作为肌腱、韧带的附着点，对于稳定足踝、协调下肢足、踝运动发挥着杠杆作用，将下肢的力量传递到足。现代社会随着建筑业和交通业的迅速发展，高坠伤、车祸等直接暴力是导致跟骨骨折最常见的原因[2]。跟骨骨折是临床上最常见的跗骨骨折，占全身骨折的2%左右[3]。跟骨呈不规则的长方形，位于距骨下后方，可分为上下前后内外六个面，有四个关节面。跟骨骨折，很容易累及关节面，常常遗留患肢部分功能障碍，且跟骨被覆的软组织的质量差，因此，跟骨骨折疗效差。近些年，随着现代医学的发展及锁定接骨板的创新应用，改善了部分患者的临床疗效，但各个专家学者尚未达成对处理此类骨折共识。临床上，SandersⅡ型跟骨骨折累及关节面，常引起跟骨后关节面移位，需要行切开复位内固定手术治疗。传统的L形外侧扩大切口，暴露范围广，可以非常清晰的显示骨折断端，利于术中操作，作为最经典的跟骨手术入路切口而广泛推广。近年来，微创的理念逐渐被广大专家学者所推崇，经跗骨窦入路的手术方式也逐渐得到应用[4]。跟骨骨折的治疗强调个体化，方法上很有争议，笔者通过回顾性分析昭通市第一人民医院创伤外科2015年05月至2018年05月收治的45例跟骨骨折患者，分别通过经跗骨窦切口入路与L形外侧扩大切口入路行骨折复位内固定治疗，比较两种手术入路方式的优劣势。 1资料与方法 1.1一般资料 选取2013年05月至2018年5月昭通市第一人民医院创伤收治的45例SandersⅡ型跟骨骨折患者，45例患者随访12-24个月，平均（18±5.26），45例患者随机分为两组，L形外侧扩大切口组23例，其中男性12例，女性13例，年龄23-61岁，平均（37.83±12.27）;跗骨窦入路组22例，其中男性12例，女性10例，年龄19-57岁，平均（42.52±12.31岁）。其中高坠伤32例，车祸伤15例。两组患者分别在年龄、性别，手术时机，受伤原因等一般资料比较，P<0.05，差异无统计学意义。 1.2纳入与排除标准1、骨折分型为SandersⅡ型的跟骨骨折;2、不合并踝关节、其他足跗骨的单纯跟骨骨折;3、闭合性的跟骨骨折;4、关节面台阶大于1mm;5、跟骨宽度较健侧增加10mm;6、跟骨高度较健侧降低大于15mm;7、Boehler角度小于等于15°;8、Gissane角≤90°，Gissane角≥130°。排除标准：1、手术时间超过三周的跟骨骨折;2、开放性跟骨骨折患者;3、创面裸露，伴有血管、神经、肌腱等软组织严重损伤的患者;4、合并糖尿病、血糖控制不佳或其患其它末梢神经疾患的患者;5、严重的心脑肺肾等重要脏器功能障碍的患者。 1.3治疗方法 入院后完善常规的患肢跟骨正侧位DR、轴位DR片、患肢CT+3D等影像学检查。有吸烟的患者入院后嘱其戒烟，入院予抬高患肢，48小时内患肢持续冰敷，物理方法促进消肿;同时术前静脉注射甘露醇125mlbid消肿，帕瑞昔布40mgbid超前镇痛等对症支持治疗。手术需要在患肢组织肿胀基本消退，皱纹征出现后施行[5]。 手术方法：在椎管内麻醉下手术，预防性应用头孢菌素类抗生素，患者侧卧位于可透视的手术床上，在患肢下方放置薄枕，术前用酒精清洗患肢一遍，常规碘伏消毒3遍，气压止血带下行手术治疗。跗骨窦切口组：手术切口起自外踝尖下方一横指处，在腓骨长短肌腱上缘，做一长约4-5cm的手术切口，止于第四跖骨基底部，切开皮肤，逐层分离皮下组织及深筋，显露并切开腓骨长短肌腱鞘，将腓骨长短肌向后下方牵开，可部分剥离趾短伸肌，显露跟腓韧带并切开，暴露跗骨窦，将跗骨窦内脂肪组织向上分离，显露塌陷的跟骨关节面[6]，C臂透视下行克氏针撬拨复位;紧贴跟骨外侧，在骨膜上方用尖刀锐性剥离，显露跟骨外侧壁，自跟骨结节外侧横向转入一枚斯氏针，行跟骨结节牵引，纠正跟骨的内翻畸形，复位跟骨高度，钻入克氏针临时固定，手法挤压跟骨外侧壁骨折块，恢复跟骨宽度，C臂透视，跟骨高度、宽度、Gissane角、Boehler角恢复满意后，置入跟骨结合型微创解剖锁定接骨板。创面用生理盐水、淡碘伏水反复冲洗三遍，放松止血带，电凝止血，检查创面无明显活动性出血后，远离切口3cm处尖刀戳孔，留置硅胶负压引流管一根，逐层缝合，创面加压包扎。 L形外侧扩大切口入路组的手术方式：采用外侧“L”形手术切口，切口起自外踝上方3-5cm，腓骨后缘与跟腱后缘连线的中后1/3，沿着跟腱前缘，纵行向下至外踝尖与足底皮肤连线的中下1/3处，再弧形折向前，平行于足底，止于向远侧达到跟骰关节后方，将皮肤与皮下组织瓣一并切开，尖刀紧贴跟骨外骨膜锐性剥离，形成全厚组织筋膜瓣，保护腓肠神经终末支、腓骨肌腱和腱鞘;在骰骨、距骨体和距骨颈各钻入3枚2.0mm克氏针，帮助显露，内翻内旋踝关节，显露跟距前中关节面，可暴露塌陷的关节面，用克氏针撬拨复位，使恢复关节面平整，恢复Gissane角，自跟骨结节外侧横向转入一枚斯氏针，行跟骨结节牵引，暴露跟骨后关节面，克氏针撬拨复位，恢复Bohler角，C臂透视，骨折复位后置入跟骨外侧环形锁定接骨板;创面用生理盐水、淡碘伏水反复冲洗三遍，放松止血带，电凝止血，检查创面无明显活动性出血后，远离切口3cm处尖刀戳孔，留置硅胶负压引流管一根，逐层缝合，创面加压包扎。 1.4療效评价及统计学方法 比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量及末次随访AOFAS评分（Ankle-HindfoodScale），术后及末次随访摄DR片了解两组患者Boehler角、Gissane角恢复情况。 1.5统计学方法 采用SPSS20.0软件进行统计学分析，计量资料并符合正态分布时采用x±s表示，用t检验，计数资料采用百分数表示，采用x2检验。P<0.05时差异具有统计学意义。 2结果 2.1两组患者在手术时间方面比较，差异有统计学意义，（t=10.19，P<0.01），说明L形外侧扩大切口入路需要相对较长的手术时间;两组患者手术方式在术中出血量比较（t=4.73，P<0.01），差异具有统计学意义，L形外侧扩大切口术中出血量相对更多;术后引流量方面比较（t=6.21，P<0.01），L形外侧扩大切口后引流量更多;在末次随访的AOFAS评分比较，（t=-0.263，P>0.01），差异不具有统计学意义，尚不能说明两种手术方式对于术后患者踝关节功能改善孰优孰劣，见表1。 2.2两种手术入路方式均能较好的恢复跟骨骨折患者术后Boehler角度和Gissane角度，两组患者术后及末次随访情况比较，P>0.05，差异没有统计学意义，尚不能说明哪一种手术方式更有优势。见表二。 3讨论 由于缺乏统一的手术方式及固定技术标准，对于跟骨骨折的治疗一直存在争议。但骨折累及跟距关节面，移位大于1mm的关节内骨折是跟骨骨折的手术指征之一。对于SandersⅡ型跟骨骨折，首选手术治疗[7]。传统L形外侧扩大切口作为跟骨骨折切开复位内固定最经典的手术入路方式，在临床上推广应用最为广泛。L形外侧扩大切口比较符合跟骨外侧壁解剖，具有骨折断端暴露清楚，显露广泛，方便进行骨折的复位、植骨及外侧接骨板及螺钉的置入等优点，但是广泛的剥离软组织，容易损伤跟骨外侧血管、神经、肌腱，发生术后并发症的风险相对较高[8]，且术中需要手术时间相对较长。跗骨窦切口避开了皮神经支配区域，对于跟骨外侧皮瓣的供血血管损伤较小，有利于跟骨周围软组织和骨膜血供的重新建立，同时在避免损伤跟腓韧带和腓骨下支持带的情况下，可以直视下恢复距下、跟骰关节的解剖关系，适度内翻时还可以暴露内侧载距突基底部，相较于传统的外侧扩大入路具有显露充分、固定可靠，创伤相对较低等优势。 综上所述，两种手术入路方式均能有效治疗SandersⅡ型跟骨骨折，相较于L形外侧扩大切口入路，跗骨窦入路具有手术时间短，术中出血量及术后引流量少等优势，安全性高，整体疗效可靠等优点，也是一种可供选择的治疗SandersⅡ型跟骨骨折可靠的手术入路方式。同时，在手术过程中我们也发现，跗骨窦切口需要有足够的L形外侧扩大切口下的复位经验，其操作空间狭小，且跟骨为不规则骨，对于跟骨后外侧面的显露有一定困难，增加了术中透视的次数，这些都是微创手术所面对的挑战。本文选取的回顾性分析的样本量相对较小，随访时间短，且手术医师并不固定，难免产生偏倚，会对结果产生一定影响，需要后续进一步完善相关研究。 参考文献 [1]PRSL TIS，KiviluotoO，SantavirtaS，etal.FracturesoftheCalcaneum[J].JournalofTrauma&AcuteCareSurgery，1979，3（1）：49-49. [2]朱学敏，唐三元，杨辉.跟骨骨折复位质量与疗效评价分析[J].中国矫形外科杂志，2014，22（6）：524-527. [3]BruceJ，SutherlandA.Surgicalversusconservativeinterventionsfordisplacedintra-articularcalcanealfractures.[M]//TheCochraneLibrary.JohnWiley&Sons，Ltd，2010. [4]孔建中，郑立程，水小龙，etal.经跗骨窦间隙入路微创内固定治疗跟骨关节内骨折的解剖研究与临床应用[J].中华创伤杂志，2009，25（9）. |
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