| 标题 | 一例危重型新冠病毒肺炎患者行双肺移植术护理体会 |
| 范文 | 王鑫琰 徐芳 摘要：本文总结了一例危重型新冠病毒肺炎患者行双肺移植术围手术期的护理经验。护理要点包括密切病情观察、呼吸支持、用药护理、营养支持、管路护理、心理护理、环境管理、康复锻炼等一般护理，还有肺移植术后、ECMO、干细胞移植的特殊护理。 关键词：体外膜肺氧合、肺移植围手术期 【中图分类号】R563.1 ?【文献标识码】A ?【文章编号】1673-9026（2020）08-142-02 2019年12月武汉市出现首例确诊感染新型冠状病毒肺炎病例，并在全国范围内陆续发现并确诊，许多医护人员奔赴湖北，参与抗疫工作。无锡市第五人民医院也收住两名危重型患者，予ECMO支持治疗，其中一名患者后期行双肺移植术和干细胞移植术，笔者参与其护理工作，现将心得体会总结如下。 1、临床资料： 患者男，男，71岁，湖北籍，01月26日来锡，02月01日无明显诱因出现发热，最高体温38.4℃，感畏寒，间断咳嗽，咳少许白痰，活动后感气急，休息时好转，无寒战、胸痛、咯血等症状，遂到惠山区第二人民医院就诊，查CT示两肺炎性改变，咽拭子送检疾控回示新型冠状病毒核酸测定阳性，经市专家组会诊后02月02日转到五院进一步治疗，收住C4病区07床。入院诊断：1、新型冠状病毒肺炎;2、急性呼吸窘迫综合征;3、2型糖尿病;4、糖尿病肾病：5、慢性肾功能不全;6、冠状动脉粥样硬化性心脏病;7、高血压病3级极高危;8、心房颤动;9、慢性支气管炎;10、肺气肿;11、失聪症。入院后予抗病毒、抗感染、激素、改善心功能、保肾、护胃、胸腺肽、丙种球蛋白提高免疫力等治疗，病程中因呼吸窘迫加、氧合情況差，予无创呼吸机辅助通气，期间多次输注新冠特免血浆，经治疗氧合指标仍较差，02-20予气管插管呼吸机辅助通气，但氧合指数改善不理想，Vt3ml/kg情况下驱动压30cmH20，02-21行V-V ECMO支持，02-22行经皮气管切开术。02-26开始予床边血透治疗，02-28起予干细胞输注治疗。患者肺的顺应性仍较差，肺功能无恢复，2020-03-08更换体外膜肺，心脏功能有好转迹象，胃肠功能好转，肝功能正常，凝血在可控范围，评估患者目前肺功能不可逆，严重依赖体外膜肺支持，终末期肺病表现，连续3次新型冠状病毒核酸检测呈阴性，3月10日，无锡市人民医院肺移植团队行ECMO辅助下双肺移植术，患者术后安全返回负压病房。术后第二天撤除ECMO，检查显示移植双肺氧合功能良好，患者生命体征平稳、术后第三天停镇静药物，患者神志转清，继续进行免疫抑制、抗感染、康复训练等后续治疗。 2、护理 2.1一般护理 2.1.1病情观察 新型冠状病毒肺炎病人多数表现为发热、干咳、乏力等症状，影像学特征为肺部多发磨玻璃影[1]，可进一步进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、感染性休克、脓毒血症、难以纠正的内环境电解质紊乱及代谢性酸中毒等，严重者甚至死亡[2]。因此，密切监测患者生命体征尤为重要。对于高热患者，监测体温的变化，及时应用退热措施，同时注意患者的保暖。新冠病毒的致病机理是攻击人体深部的肺泡，感染呼吸道上皮细胞，导致患者呼吸困难、低氧血症，急性呼吸窘迫，因此床位护士需要密切并动态评估患者的呼吸情况，SPO2的变化。监测患者心率、心律、心电图波形。监测患者每小时尿量，每4h、24h总结出入量。护士运用各类评分表做好风险评估，并且掌握各种常见的检验指标。 2.1.2 呼吸支持治疗的监测和护理 随着患者病情的进展，从一开始的鼻塞吸氧到无创呼吸机辅助呼吸，经鼻高流量吸氧，有创呼吸机辅助呼吸，护士根据医嘱及时给予患者有效氧疗，需要掌握各种氧疗的适应症，注意事项，观察要点，严密监测患者呼吸和SPO2的变化。熟练操作各类仪器，了解仪器类型和使用参数，密切观察患者的治疗反应，注意有无氧疗并发症。应用有创呼吸机辅助呼吸时，协助医生置管，做好导管的固定，气囊管理，声门下引流，口腔护理，营养支持，严格无菌操作，防止呼吸机相关性肺炎的发生。支气管镜检查与治疗时，护士做好术前准备，摆好患者体位，配合操作，术后注意观察呼吸、咳嗽、吞咽等情况，如有活检注意有无气胸和活动性出血的发生[3]。正确的卧位对于减轻症状、治疗疾病、预防并发症起到良好的作用。有创呼吸机通气时床头抬高30度，有效防止坠积性肺炎和VAP的发生。俯卧位通气对于并发严重急性呼吸窘迫综合征的患者，能提高肺泡通气功能，提高通气血流比值，改善氧合，增加肺顺应性，促进分泌物排出，降低呼吸机相关性肺损伤风险，是肺保护通气的重要措施[4]。 2.1.3用药护理 严格遵医嘱给予患者抗病毒、消炎、增强免疫力、改善心功能、保肾护胃利尿等药物。运用输液泵控制液体输注速度。动态评估RASS和疼痛评分，根据治疗需要和病情变化，遵医嘱调整镇静镇痛药物剂量。根据血流动力学的变化，调整血管活性药物的泵入。 2.1.4营养支持 护士掌握肠内营养的适应症，及时给予患者饮食。鼻饲前确保胃管在胃内，并且没有胃潴留，鼻饲时注意无菌操作，抬高床头，防止反流，定时用温水脉冲式冲管，防止堵管。注意营养液的有效期，使用营养泵匀速恒温泵入，俯卧位前停止鼻饲，夹闭鼻饲管。观察患者的肠鸣音、排泄情况、患者的耐受性，防止机械性、感染性、代谢性、胃肠道并发症的发生。肺移植术后第一天即遵医嘱给予肠内营养。 2.1.5管路的护理 对于各种管道妥善固定，并做好二次固定和标识，每班观察导管的位置，保持管道的通畅性，留置的必要性，操作时严格遵守无菌原则，对于需要更换的深静脉置管协助医生更换，做好拔出导管尖端病原学培养。有创动脉压做好较零，换能器妥善固定，保证监测的准确性。 2.1.6心理护理 该患者病情较重，身上管路多，单独一间病房，而他的子女及孙辈共6人先后感染新型冠状病毒住院治疗，没有家属的陪伴和探视，再加上疾病进展迅速造成的不舒适与日俱增，在这种封闭式的治疗氛围中会感到孤独、恐惧、烦躁，因此医护人员要做好心理护理，讲解新冠肺炎的相关知识及最新治疗进展，鼓励安慰患者，床边操作时，动作轻柔，及时评估患者的心理状态，关注患者的诉求，对患者的每一个进步进行肯定，提供情感支持，树立其战胜疾病的信心。如病情许可，建立与家属的通信，应用电话、视频等通信手段，缓解患者的孤独、恐惧，使其配合诊疗。 2.1.7 康复护理 康复师指导患者床上运动，协助患者进行肢体锻炼，预防DVT和废用性肢体功能障碍，如病情允许，可逐渐过渡到床边、床下活动。指导并督促患者进行吸气保持、缩唇呼吸等呼吸功能锻炼[5]，护士从旁协助并鼓励患者积极配合，在锻炼过程中密切观察患者的生命体征的变化，并且注意防止管路的滑脱，保持通畅。 2.1.8生活护理 由于新冠肺炎防控的特点，患者需要隔离，生活受限，自理能力下降，因此护士要做好患者的生活护理，满足患者生活所需。患者长期卧床后，做好患者的三短六洁，及时清理排泄物，防止失禁性皮炎和难免性压力性皮肤损伤。每班观察置管处皮肤，防止医源性皮肤损伤。 2.1.9 环境管理 新冠病毒对热敏感，56℃30分钟，乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒，氯已定不能有效灭活病毒[6]。因此，在负压病房中，患者的耳温计、气囊测压表等物品专人专用。护士每日用1000mg/L含氯消毒液拖地，擦拭房间内仪器，保持30分钟后清水拖地和擦拭，每日4次。在诊疗过程中，发生患者体液、血液等污染时，应随时进行污点清洁与消毒。对讲机、对外交流的手机、电脑键盘屏幕等均用75%的酒精擦拭消毒。负压病房的走廊用1000mg/L含氯消毒液用喷壶进行喷洒。医疗废物和患者生活垃圾，均按照感染性医疗废物进行分类收集 。所有感染性废物使用双层黄色医疗废物袋盛装，满3/4时采用鹅颈结式封口逐层封口，每个包装袋、利器盒标签内容除常规信息 外还需特别标注“新冠肺炎”[7]。当病人离开病室去手术室行肺移植术时，护士全面清洁消毒病室，并且准备好新的呼吸机管路、床单元、负压吸引器，整理病室物品、仪器，并用紫外线灯消毒1小时，为肺移植术后创造相对无菌的环境。 2.2特殊护理 2.2.1 V-V ECMO护理 《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》建议，对于常规治疗无效的危重型患者可采用ECMO作为挽救性治疗[6]。肺移植围手术期中，ECMO也扮演着非常重要的角色。护士需要监测记录患者的血流动力学、ECMO运行状况及参数、动态监测并比较呼吸功能，监测肢体的血运情况，加强体温监测，做好血气分析和ACT监测，根据ACT和APTT结果调整肝素用量，密切观察全身抗凝的并发症如置管处的渗血，颅内出血等，完善基础护理。由于隔离病房的特殊性，医生进入病房前防护用品准备需要 10～20 min，当发生紧急情况而不能第一时间到达患者床旁时，因此需要ECMO专职护士，除常规监测记录，早发现、早汇报以外更需要掌握ECMO运作时的紧急事件处理 。当患者转运时，运用“ACCEPT“标准化准运流程，拟定清单对转运过程前中后三个过程进行管理：要提前做好各种准备，多名医护人员协作，呼吸治疗师位于头部，管理气道与呼吸机;队长应处于能观察并及时调整 ECMO设备处; ICU 医师位于中间位置，监测患者生命体征、ECMO 管路血液颜色变化;护士位于便于管理输液、调整微量泵的位置。转运后要注意尽快恢复常规治疗和护理。 2.2.2肺移植术后护理 肺移植术后第1到3天，机械通气中不予患者气道湿化，保持肺干燥，常规应用压力控制模式限制气道峰压，并设定平台压不超过35mmhg，以防止气压伤、支气管吻合口瘘[10]。护士密切关注胸腔闭式引流的的颜色、速度、量，警惕吻合口瘘，如有异常及时通知医生。护理人员严格执行手卫生、无菌操作技术，防止感染并发症，严密观察患者有无肺移植术后并发症如出血、排斥反应、气道吻合口瘘、肺损伤等 。严格进行液体管理，防止再灌注肺损伤和肺水肿，给予最低必需剂量液体，以维持循环稳定与新陈代谢和药物的排出。逐渐减少镇静药剂量至停止使用。严格掌握抗排斥药物的用药剂量，服药时间，及时给药 。尽早给予患者康复锻炼，肺移植术后患者康复期十分关键，对提高患者活动耐受力有所帮助，缓解肺移植术后患者并发症，有利于改善肺移植患者的肺功能状态。 2.2.3干细胞移植护理 静脉输注干细胞是在无菌的环境下，应用无过滤网的输液器安全快速输入，因此在输注过程中，需要一名医生和护士全程监测患者的生命体征，并且严格无菌操作，备好急救物品、观察有无过敏、出血倾向及早期肺水肿、脂肪栓塞，防止空气栓塞[12]。 3.讨论 一例双肺移植联合干细胞移植术的新冠肺炎危重患者的护理工作细致、繁琐，穿着防护服、隔离衣，戴着双层口罩、护目镜和面屏、戴着两层橡胶手套，增加了护理工作的难度，护理人员需要具备过硬的护理技术和身体素质。为了保证护理质量，护士排班采用4 h制，每班配有1名ECMO护士、1名重症护士和1名普通护士，由ECMO护士主导，3人分工合作，运用整体护理的理念，做好个体化精细化护理。 参考文献： [1]郭晶 .军队医疗专家解析新型冠状病毒病[N].解放军报，2020-02- 02（03）. [2] 北京市新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作领导小组 . 北京市 新型冠状病毒感染的肺炎疫情社区（村）防控工作方案（试行）[N].北 京日报，2020-01-30（02）. [2]王欣然，孙红，李春燕.重症医学科护士规范操作指南（M）：北京：中国医药科技版社：2016.4：208-210. [4]LUCCHINI A，BAMBI S，MATTIUSSI E，et al.Prone position in acute respiratory distress syndrome patients[J].Dimensions Crit Care Nurs，2020，39（1）：39-46. [5]张丹，薛金萍.呼吸功能与体能锻炼对肺移植术后患者康复护理的影响分析[J].临床与护理2019，4（7）：187-189. [6] 国家卫生健康委办公室.新型冠状病毒肺炎诊療方案（试 行第七版） （EB/OL）.（2020-03-03）[2020-03-20]. |
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