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糖化血红蛋白在糖尿病管理中具有重要价值

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潘锋

2020版《中国成人2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标及达标策略专家共识》（简称“《共识》”）分享会8月9日在线上举行，该共识由中华医学会糖尿病学分会、中华医学会内分泌学分会共同组织专家编写制定并于日前正式发布。《共识》牵头人之一、中华医学会糖尿病学分会主任委员、南京鼓楼医院内分泌科主任朱大龙教授在接受采访时介绍说，新版共识强调糖化血红蛋白（HbA1c）在糖尿病管理中的不可或缺的地位，HbA1c控制目标应遵循患者为中心的个体化原则，即根据患者的年龄、病程、健康状况、药物不良反应风险等因素进行分层管理。《共识》建议，一般成人2型糖尿病（T2DM）患者的HbA1c控制目标为小于7%，《共识》还对具有不同特征患者的HbA1c控制目标做出了符合中国国情的临床推荐。

高血糖引发并发症

朱大龙教授说，近年来我国成人T2DM患病率逐年攀升，中国糖尿病患者人数已超过1.21亿人，糖尿病及其并发症给患者和家庭带来了沉重的疾病负担和巨大的经济负担。国内外研究显示，对于大部分患者来说严格的血糖控制可以减轻或延缓糖尿病并发症的发生发展，但目前我国糖尿病患者的血糖控制情况却不容乐观，血糖达标率仅为15.8%。

朱大龙教授介绍说，为促进我国糖尿病科学管理和提升患者血糖达标水平，国内多位糖尿病权威专家经过近一年的准备，在2011年版《中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识》的基础上，新增加了HbA1c有关达标策略和“因人制宜”的治疗方案，形成了2020年版《中國成人2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标及达标策略专家共识》，新版共识为临床治疗提供了血糖控制目标的科学指导，详细阐明了如何通过HbA1c来指导T2DM的调控和治疗策略，为糖尿病患者控糖达标保驾护航。

朱大龙教授介绍说，HbA1c是血红蛋白发生非酶糖化的产物，其中珠蛋白β链N端缬氨酸残基与葡萄糖发生非酶糖化所形成的Amadori产物被称为HbA1c，HbA1c是目前评价糖尿病患者血糖控制状况的“金标准”，在糖尿病的管理中具有重要价值。目前世界上很多国家、国际组织或学会都在其发布的糖尿病诊疗指南或《共识》中推荐，将HbA1c作为反映糖尿病患者血糖控制水平的“金标准”，这个“金标准”的含义是指HbA1c可以反映一个糖尿病患者在2～3个月内的血糖总体水平，即通过检测HbA1c就可以了解患者近2～3个月内的血糖控制是否达标。

朱大龙教授强调，由于血糖增高而引发的各种糖尿病并发症是糖尿病致死致残的重要原因，HbA1c与患者血糖水平密切相关，HbA1c升高与心肌梗死、脑卒中等大血管并发症和糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病等微血管并发症的发生发展密切关联，HbA1c升高意味着发生动脉粥样硬化或心血管疾病的风险增加，因此HbA1c这一指标能够预估糖尿病发症的发生风险并提示医生采取积极的治疗措施，HbA1c达标也是糖尿病患者的治疗目标之一。

朱大龙教授说，如果HbA1c水平高就说明患者血糖没有控制达标，血糖不达到的后果是诱发各种糖尿病并发症。短期HbA1c升高与糖尿病神经病变并发症、肾脏并发症、眼底并发症直接相关，长期HbA1c升高与糖尿病大血管并发症如心脑血管疾病、下肢血管病变有关，因此如果一个糖尿病患者长期HbA1c控制不好，就会逐渐出现各种各样的并发症。

朱大龙教授进一步解释道，糖尿病治疗的关键就是要延缓和预防发生糖尿病急性、慢性并发症的发生。如果患者血糖过高或HbA1c大于12%、大于13%甚至更高，就很容易发生糖尿病酮症酸中毒，糖尿病酮症酸中毒如果不积极治疗最后患者会出现神智不清，严重者造成死亡。另外，非酮症高渗昏迷多发生在60岁以上的老年人群，患者一开始并不知道自己患有糖尿病，血糖升高后出现的口干、多饮、多尿等症状常常被误诊为胃肠疾病，最后发生高渗昏迷症状后才确诊为糖尿病。

朱大龙教授指出，除急性并发症外更重要的是要延缓和预防发生糖尿病慢性并发症。糖尿病慢性并发症主要分两大类，一是微血管并发症，二是大血管并发症。微血管并发症主要发生在眼睛、神经和肾脏，包括糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变、糖尿病肾病等，临床症状表现多样，如视力下降、视物模糊、四肢发麻、动脉粥样硬化、心率异常或其他心血管疾病。糖尿病肾病是一个需要高度重视的慢性并发症，国内外大量研究表明如果长期血糖、血压、血脂“三高”就会引起慢性肾脏疾病（CKD），临床将CKD分为1～5期，到了第5期的CKD患者要进行肾脏透析替代治疗。HbA1c升高意味着糖尿病患者发生微血管并发症和大血管并发症的风险增加，通过HbA1c检测来指导血糖达标是预防和延缓糖尿病并发症的重要措施。国内外研究表明，当HbA1c稳定控制在目标范围内时将给患者带来诸多获益，可以稳定糖尿病病情，心血管疾病、视网膜病变、神经病变等发生风险显著降低，患者得到全面获益。

“准确的血糖评估是糖尿病防治的第一步。血糖会因为饮食、运动等因素出现波动，而糖化血红蛋白相对稳定反映了平均3个月的血糖水平，因此用这个指标来衡量糖尿病更加准确可靠。”朱大龙教授说。

推荐个体化达标策略

朱大龙教授介绍，2020年版共识由来自中华医学会糖尿病学分会、中华医学会内分泌学分会的专家共同制定，发布新版共识的目的就是指导医生和患者明确在不同的年龄段，在合并有不同的其他疾病时，应该把HbA1c控制在一个怎样的理想水平，也就是要根据不同的年龄和针对不同的人群实行个体化HbA1c达标策略。

朱大龙教授介绍说，2020年新版共识借鉴了美国糖尿病学会、欧洲糖尿病学会、加拿大糖尿病学会、中华医学会糖尿病学分会、中华医学会内分泌学分会等已发布的指南或《共识》中的有关内容，其中包括不同年龄患者的HbA1c达标水平应有所不同，当患者同时合并有心肌梗死、心绞痛、脑血管疾病等其他疾病时，《共识》建议根据患者不同的疾病情况采用不同的HbA1c标准。2020年新版共识在有关HbA1c控制标准方面比以前我国发布的共识或指南相比更加细化更加明确，对不同类型的患者也都有了明确的个体化HbA1c标准。由于现在有了更多的更安全的糖尿病治疗手段，《共识》推荐的HbA1c标准能够有利于将患者HbA1c控制在尽可能低的水平，以达到良好的血糖控制和预防糖尿病并发症的目的。

朱大龙教授介绍了2020年新版共识中国成人T2DM患者HbA1c控制目标推荐。一、对于大多数成人T2DM患者，推荐HbA1c控制目标为<7.0% ;对于年轻、病程较短、预期寿命长、无并发症、不合并CVD的T2DM患者，推荐HbA1c控制目标为<6.5%甚至接近正常;经单纯生活方式干預或应用不增加低血糖风险的降糖药治疗，且未出现药物不良反应的T2DM患者，在HbA1c<6.5%后应维持治疗，不宜减弱降糖治疗强度;HbA1c目标值应根据患者的病程进展和病情变化情况及时进行调整，以维持风险与获益的最佳平衡。

二、对于糖尿病病程较长、已有CVD病史或CVD极高危风险的T2DM患者，推荐HbA1c控制目标为<8.0%。

三、老年T2DM患者的HbA1c控制目标宜个体化，应充分考虑患者的健康状况等因素;对于健康状况良好的老年患者，建议将HbA1c目标设定为<7.5%;对于健康中度受损的老年患者，建议将HbA1c目标设定为<8.0%;对于健康状态差的老年患者，建议将HbA1c目标设定为<9.0%;对于合并阿尔茨海默病的患者，若预期寿命<5年，HbA1c可控制在<9.0%;若预期寿命较长，HbA1c可控制在7.5%左右。此外，《共识》还对妊娠期高血糖患者、合并CKD的T2DM患者等其他类型的糖尿病患者的HbA1c控制目标给予了分别推荐。

朱大龙教授对上述HbA1c控制目标进行了解读。一般成人2型糖尿病患者的HbA1c控制目标为<7.0%，但还应根据患者的实际情况选择适合的目标值，有些患者可适当放宽，另一些患者则可更加严格，如针对低血糖风险较高的患者，推荐HbA1c控制目标为7%～9%。《共识》特别强调，HbA1c较高者应注意防止急性代谢紊乱、高血糖症状和感染，应注意降糖药物的安全性尤其是出现低血糖的风险。在确认糖尿病后要针对病情在医生的指导下制定个体化治疗方案，《共识》建议在糖尿病治疗药物选择方面将HbA1c水平作为选择降糖药的依据之一，为了提高患者的糖化血红蛋白达标率，在选择药物时要充分考虑降糖效果。

加强糖尿病一级预防

朱大龙教授介绍说，2008年我国糖尿病患病率为9.7%，此后有调查显示我国糖尿病患病率上升到10.4%和11.6%，目前患病率达到12.8%。我国是一个人口大国，糖尿病患者分布在全国各地，像贵州省这样的西部地区虽然在几次糖尿病调查中糖尿病发病率较一些发达地区低，但随着现代化进程加快和生活方式的改变，我国偏远地区、农村地区、少数民族地区的糖尿病患病率呈不断增加趋势，农村和城市的糖尿病发病率差距正在缩小，近年来无论是沿海发达地区还是西部地区，糖尿病发病率都呈上升趋势。

朱大龙教授分析认为多种原因造成了我国糖尿病患病率不断攀升。首先是生活方式的改变，在饮食方面几千年来中国人都崇尚民以食为天，一个普通的食材可以烹饪出多种味道不同的美食，并且很多美食都体现了高盐高油高脂肪的特征，相比之下日本的饮食就比较清淡。过去很多年由于经济不发达可供选择的食物不多，改革开放后我国粮食生产快速发展，食品种类更加丰富，西方饮食方式也开始流行起来。但有研究发现，正常情况下每顿饭七八成饱就可以，吃多了会增加身体负担特别是血管的负担，能量过剩后引起的氧化应激反应不仅会对血管内皮造成损伤，而且还会引起肥胖、高血压和脂肪代谢等异常，造成血糖升高，长期高血糖引发的糖尿病并发症多与血管病变有关。二是随着信息化、工业化的加速，劳动生产率的提高，传统的手工和体力劳动逐渐减少，人们一方面吃的多了，另一面运动量却减少了，能量代谢不平衡造成的中国超重和肥胖的人群增加也糖尿病发病率上升的一个重要原因。三是吸烟饮酒问题成为助推糖尿病发病率不断上升的动力。我国现在有数亿烟民，高血糖、高血脂、高血压本身就会对血管造成损害，吸烟可进一步加重血管损害，过量饮酒、酗酒更不利于身体健康。

朱大龙教授说，2020新版共识推荐将糖尿病教育、生活方式干预、血糖监测和降糖药物治疗作为T2DM患者HbA1c达标的策略。

朱大龙教授介绍说，在糖尿病教育方面现在获得这类知识的渠道很多，在中华医学会糖尿病学分会、中华医学会内分泌学分会、中国医师学会内分泌代谢分会等的官方网站上，都有很多关于糖尿病预防的知识，人们可以从中得到权威的科普知识和饮食、运动指导。

在生活方式干预方面，如果确诊糖尿病或糖尿病前期，或者还只是肥胖体重超标人群而非糖尿患者，一定要做的就是改变生活习惯和生活方式，包括合理饮食、戒烟、限酒、加强运动等，特别是要积极减轻体重，预防超重和肥胖，超重肥胖的人很容易罹患糖尿病。预防糖尿病要从娃娃抓起，特别要防止儿童和孕妇营养过剩。孕妇营养过剩可能诱发妊娠糖尿病，妊娠糖尿病孕妇分娩后可能恢复正常，也可能会出现空腹血糖正常但餐后血糖高的情况，因此妊娠糖尿病也是糖尿病高危人群。此外，由于孕妇营养过剩造成巨型胎儿的现象临床也并不少见，这样的胎儿将来患糖尿病的风险很高，因此预防糖尿病要从娃娃抓起，从青少年儿童抓起。

在血糖监测和降糖药物治疗方面，《共识》建议糖尿病患者应更多地关注自身血糖控制情况，定期检测血糖和HbA1c，及时了解现阶段血糖水平和近期血糖变化情况并将结果提供给医生，在医师为患者制订个体化治疗方案过程中HbA1c是一个十分重要的参考指标。降糖药物治疗要遵循医嘱，千万不能听信一些所谓的广告疗效，临床有时可以看到有的糖尿病患者注射胰岛素后基本恢复正常，听信广告后又去乱吃药，结果导致病情复发。糖尿病是一个需要长期治疗和管理的慢性病，患者要根据医生的治疗方案，按时用药，做好血糖监测，及时复查。

朱大龙教授说，目前《共识》中有关HbA1c的目标值推荐还没有被收入《中国糖尿病防治指南》，这是因为我国的HbA1c标准化水平还不够一致，即全国各个地方，不同的省份、地区、乡镇基层医疗卫生机构，发达地区与不发达地区的HbA1c检测尚未完全实现标准化。在国家有关部门的支持下，糖化血红蛋白标准化“西部行”项目已经启动，希望通过项目的实施能够培训更多的西部地区的基层医生，提高他们管理糖尿病患者的能力和水平。

朱大龙教授最后表示，在疫情防控常态化背景下，通过每隔3～6个月定期监测HbA1c指标有助及时了解HbA1c的控制水平，帮助医生和患者做到控糖“有数”并根据监测结果定期调整治疗方案。2020年新版共识强调了HbA1c管理在糖尿病管理中不可或缺的地位，提出了糖化血红蛋白的控制目标并做出个体化的临床推荐，《共识》将为我国的2型糖尿病的科学管理起到重要的推动作用。

专家简介

朱大龙，教授，主任医师，博士生导师，现任中华医学会糖尿病学分会主任委员，南京鼓楼医院内分泌科主任。长期从事各种内分泌代谢病的常见病和疑难病的临床诊治和研究工作，尤其擅长1型糖尿病、2型糖尿病的个体化治疗。任J Diabetes副主编、Endocrine Reviews中文版主编及Diabetes Care中文版、 Diabetes中文版、《中华糖尿病杂志》副主编。在Lancet Diabetes Endocrinol、J Hepatol、Diabetes Care、Diabetes、Diabetologia、JCEM等杂志以第一及通讯作者发表SCI论文70篇，总影响因子303.9分。曾获2012及2014年度中国糖尿病十大研究最具影响力奖、十大医学促进专家荣誉称号、江苏医师奖等，主持或参与的多项研究成果获中华医学科技奖、江苏省科学技术奖等。

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