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根植肛肠专科领域导入力学平衡理念造福患者

范文

杨亚平

他是全国第四批名老中医学术继承人，是肛肠界同仁的良师益友。对待病人，他事必躬亲，被称为 “痔疮终结者”。我对中日友好医院肛肠科范学顺教授的初步了解都源于各大媒体，直到前不久参加中国老年保健协会肛肠专业委员会成立大会，才有缘与范教授真正结识，并有幸采访了他。当时范教授新当选为肛肠专业委员会会长，这对于范教授来说又增添了一个新的使命。

直肠脱垂是范教授擅长的肛肠疾病治疗之一，范教授告诉我们，直肠脱垂常以排便或劳动腹压增加致使直肠全层套叠脱出于肛门以外。现在中医称之为脱肛，最早中医稱“人州出”。直肠脱垂临床表现主要是由直肠粘膜脱出引起的一系列症状，如肛门坠胀、肛门潮湿、排便异常等，便后、咳嗽、喷嚏、走路、久站或稍一用力即可脱出。在任何年龄均可发生，有些小孩从生下来一两岁也有直肠脱垂的表现，比如蹲下排便的时候，粘膜往外翻，等排完便又回去了。盆底薄弱与直肠脱垂的因果关系

临床中，盆底薄弱对直肠脱垂也有很大的影响。范教授比划着手描述到，盆底是指封闭人体内脏器官的一个肌性组织，由多层肌肉（耻骨尾骨肌、髂骨尾骨肌、尾骨直肠肌）和筋膜组成。因老年人、瘦弱者脂肪少，对盆底锻炼不重视，时间长就容易导致盆底松弛。一旦盆底松弛，肛门周围的稳固性就会减弱，长期腹压增高、慢性咳嗽、经产妇等群体极易引起盆底薄弱。所以，盆底薄弱可能是导致直肠脱垂的病因，这两者之间具有关联性。

一般情况，直肠脱垂的合并症有两种：（1）出血，偶尔因直肠孤立性溃疡可发生大出血；（2）肛门失禁，一般出现直肠脱垂后会产生实质性的直肠扩张，进而引起肛门内括约肌持续反射性抑制而松弛，尤其是老年人比较严重，会引起失禁的情况。

范教授曾经给一位103岁患直肠脱垂长达80年之久的高龄患者做手术。“这是我接触的患者当中年龄最大的，虽然这个患者比较瘦弱，但是手术效果非常不错。”范教授讲述到。纠正直肠脱垂对伴有大便失禁患者的治疗至关重要

为什么将纠正直肠脱垂作为伴有大便失禁的直肠脱垂患者治疗的第一步？范教授解释说，大便失禁是直肠脱垂患者的另一常见症状，除了粘膜和肌层脱出之外，大便有时候也会流出，中老年人特别常见。肛门内括约肌本身的作用是紧肛，它的张力能够承载直肠肠腔，从而阻止直肠的脱出。肛门过于松弛，咳嗽、走路都会发生直肠脱垂。所以，肛门括约肌缩紧是盆底修复的关键，有利于大便失禁及肛肠脱垂的防治。

2017年《ASCRS直肠脱垂治疗临床实践指南》指出，大多数直肠脱垂引起的大便失禁患者在脱垂得到纠正后，大便失禁的症状会有一定程度的改善。因此，在伴有大便失禁的直肠脱垂患者中，纠正直肠脱垂应作为治疗的第一步。

充分考虑患者因素制定合理的个体化手术方案

直肠脱垂病因复杂，手术方法众多，临床上通常采用经腹或经会阴两种。目前这两种术式的选择上仍存在争议。因经腹手术术后复发率约为经会阴手术的四分之一，许多专家较推崇经腹修复手术，认为它的功能结果比经会阴手术更好。那么，临床医生该如何来权衡手术决策，实现患者利益最大化？

范教授就此分享了自己的临床经验，他告诉我们，现代医学大外科比较主张经腹手术。经腹手术损伤大，花费高，但复发率低，可作为年轻健康患者优选治疗方法。

经会阴手术因损伤小、并发症少、恢复快、费用低，更适合在基层开展。所以中西医结合治疗中更主张经会阴手术，尤其适用年老体弱的患者，结扎、套扎、肛门周围紧缩都是通过肛周的理念解决的。但经会阴手术较经腹手术而言，手术复发率更高。

2000年Cochrane数据库一项系统评价纳入了8项随机对照试验，共274例患者，结果显示经腹手术和经会阴手术后的直肠脱垂复发率没有显著差异。

所以，临床医生在手术方式的选择上，应充分考虑患者年龄、病情程度、合并症和肠道功能障碍，根据外科医师的临床经验，为患者制定个体化的手术治疗方案。提肛锻炼是直肠脱垂治疗后的“大功臣”

称赞范教授是肛肠界的“翘楚”一点也不为过，范教授在学术上一直严于律己，精益求精，临床思维也不同于他人。他以力学平衡理念治理直肠脱垂，效果显著，给很多患者带去了福音。

“力学平衡是什么意思？我把肛周内括约肌和外括约肌看成一个同心圆，同心圆一定是三点固定的一个平面，这就是力学平衡。向心力是括约肌本身张力紧缩，直肠有向外的冲击力。我们每个人体的向心力和对抗垂直力一定是平衡的。如果不平衡，比如向心力下降，肛门变松了，那么直肠就容易往下走。”

范教授为我们具体讲述了采用平衡力学的思路，“我们将直肠脱垂进行多点结扎，缩短直肠粘膜的长度并使直肠腔腔径有所减少，让粘膜和基层广泛粘连，通过“粘膜内衬缩短”达到固定肌层机理。除此之外，在直肠远端肛门附近进行多点外剥内扎术，以增加肛管的紧缩力，通过肛管紧缩力的加强对抗直肠冲击肛门的压力，达到新的力学平衡，从而防止直肠再次脱垂。”

最关键的是，要重视力学平衡治疗直肠脱垂后的功能锻炼——提肛。提肛能够有效改善盆底功能，是一项非常重要的功能锻炼。提肛对于女性而言，能够使盆底变紧，防止子宫脱垂。对于男性除了增加盆底功能之外，能够对前列腺起到按摩作用，防止前列腺增生、肥大等。所以长期的提肛能够使人体的精力更加旺盛，对预防痔疮以及直肠脱垂有很大益处。痔疮脱出是颗粒直肠脱垂是环状

痔疮是个常见病，痔疮脱出与直肠脱垂共同的病因是腹压增高（厕所久蹲、看书、看报、玩手机，还有慢性咳嗽、慢性便秘、经产妇都能导致腹压增高）。现实生活中，很多人容易误把痔疮脱出当成直肠脱垂。因此，范教授详细地为我们分析到，痔疮脱出的是痔核，痔核是颗粒状，从某个点位脱出到肛门外，黏膜和黏膜下的肌腱断裂了就产生了痔核脱出。每次便后脱出，便后可以还纳，也有的不能还纳，不能还纳要用手托回。

直肠脱垂是环状脱出，直肠粘膜、肛管与直肠的脱出，长年累月的直肠全层脱垂，最终导致肝门括约肌松弛。就如同每天反复的牵拉弹簧，致使弹簧没有回缩力了。范教授说，超过30年的直肠脱垂患者，最后肛门松弛都会发生大便失禁。

坚持宣教极尽全力帮助患者

范教授非常重视肛肠疾病的宣教工作，不管临床还是面对患者，他都强调肛肠疾病“防重于治”的观念。他开通了个人微博，自创了“老范说痔”系列科普讲座；主编了《肛肠疾病防治100讲》；创建了个人微信公众号“爱肛护肠”，患者们还能通过微信向范教授咨询病情。他以多种形式为患者科普肛肠疾病，帮助患者解决疑问。

对于直肠脱垂的预防，范教授提醒，2岁以内的直肠脱垂患者在医学界不主张治疗。因为小孩的盆底发育不完善，且骶骨弯曲没有形成，直肠垂直是自然表现，随着孩子的成长会逐渐自愈。对于有一定年限的习惯性直肠脱垂患者，预防直肠脱垂要做到：一是不要久蹲厕所；二是避免腹压增高；三是不要大腹便便（大腹便便也会压迫盆底，使盆底变松）；四是增强提肛锻炼，通过提肛锻炼使盆底肛门周围达到紧缩，力量增强，对预防直肠脱垂有一定作用。五是尽量防止便秘，长期便秘也是引發直肠脱垂的因素。

范教授刻苦钻研的精神，让他在医学中取得了卓越成绩。不仅在力学平衡理念治疗中、重度直肠脱垂取得明显效果，他还应用微创疗法治疗各种环状痔及肛裂，疗效肯定，方法独特；在高位复杂性肛瘘、脓肿治疗中应用非挂线方法，并具有丰富经验；运用中医药治疗习惯性便秘、结肠炎、家族性息肉病。

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