| 标题 | 浅析医改背景下的医院医保管理策略 |
| 范文 | 詹耀明 摘要：随着当前国民经济的快速发展，我国对于居民医保制度的落实，也投入了大量的人力物力。当前在实际发展的过程中，已基本完成了农村医保体系与城市医保体系的改革和完善，有效确保了全体居民的医保需求。在此过程中关于医院医保管理策略，也引起了医院管理者的注意，如何更好落实医保管理，并且促进医院管理质量的提升，成为当前医院管理中主要面临的问题。文章简要针对当前医改背景下的医院医保管理策略，进行简要地分析研究。 关键词：医疗；医院管理；医保管理；对策 医保制度的改革对于全民医疗质量的提升，以及解决“看病难，看病贵”的现状有着积極的作用。我国人口基数较大因此对于医疗体系要求较高，医改制度落实下我国开展医保体系完善作业。实际落实的过程中医院方关于医保管理现状，也引起了广泛的关注。良好的医保管理质量对于医院的稳定发展，以及患者满意度的提升有着积极的意义。笔者针对当前我国医改背景下医院医保管理策略，进行简要的剖析研究。 一、新医改对于医保管理的影响 新医改下医院医保管理数量大量增加，涉及的病患信息管理量也快速增长，因此对于医院医保管理也产生了较大的影响。并且由于当前医保政策的实施，医院在运营的过程中其主要收益点，由原先的自主经营以及药品加成收益，逐渐开始转变为医保收入收益。因此医保管理质量对于医院的稳定发展产生了极大的影响，当前在实际发展的过程中，医院针对其医保管理，也实施了较多的改善措施以及优化方案。 二、医改背景下医院医保管理存在的问题 我国医院按其经营投资现状，整体上可分为公立医院以及私营医院。公立医院在运营的过程中对于财政依赖性较大，私营医院则具备一定的企业性质，属于自负盈亏的经营现状。当前随着医保制度的落实，各公立医院以及私营医院都接入了医保系统，以此提升自身收益现状。在此过程中医院医保管理出现的问题，也引起广泛的关注，其中主要的问题为：医保管理人员专业度不够、医保政策宣传落实较差、医保收费审核管理不严、医院信息化技术应用较弱、医保结算方式问题。 （一）医保管理人员专业度不够 医保管理当前在发展中涉及了较多专业性问题，例如各项费用的核销、费用报销依据、政策规定、以及信息数据的上传。其对于医院后期的医保结算产生了极大的影响，因此实际分析其对于医院的实际收益影响重大。当前在实际发展的过程中，主要存在的问题为：医保管理人员专业度不够。具体体现为医院医保管理人员，多由其他科室抽调而来，其在专业性等方面存在极大的问题。前期由于医保数量较少影响较小，但随着后期全面医保政策的落实，专业性问题引起的不良现象快速凸显。最终造成医院在医保管理中出现财务账务混乱，作业人员积极性差的现状，严重的影响了医保管理质量。 （二）医保政策宣传落实较差 全面医保政策的落实，标志着我国医疗体系进入了新的发展阶段。医院作为直接的医保业务承接单位，其对于医保政策的宣传有着较大的义务和责任。当前在实际发展中，主要存在的问题为：部分医院医保管理人员对于医保政策的认知不足，并且由于医保政策较为复杂。医保人员针对其政策推广和宣传积极性较弱，患者方面由于缺乏一定的专业了解渠道，就医问诊主要以医生的意见为主。最终造成医保的实际落实效果较差，并且在实际落实中开高价药，全面检查意见现象极为严重。极大的侵害了居民的实际权益，并且影响了医保政策的实际落实效果。 （三）医保收费审核管理不严 当前在较多医保定点医院经营的过程中，受当前市场经济发展的影响，恶意开具高价药品、收受回扣现象极为普遍。该类现象的出现对于患者造成了较大的经济压力，并且对于医务系统的良性发展，也造成了严重的影响和危害，并且严重的违背了医保政策落实的初衷。实际分析造成该类现象的主要原因为：医院医保制度运行中，缺乏相对应的管理制度以及管理机制。各科室在运行的过程中以接诊医生为主，根据其开具的诊断单进行药品、住院时间、检查项目的确定，几乎不存在对诊断单的核查过程。最终造成部分医院在发展的过程中，联合科室医生进行了较多的骗保行为等不良操作，严重的违背了医务人员的职业道德，并且造成极为恶劣的影响。 （四）药品加成取消引起的问题 医改背景下主要变更的一项经营政策为药品加成取消，药品加成取消造成医院的经营成本上升，并且造成了一定的经营压力。因此医院在经营过程中关于医保管理，则引起了管理人员极大的重视。良好的医保管理对于医保资金结算，以及医院经营成本的控制，都有着积极的意义。当前在较多医院在发展中，因医保管理质量不良加之药品加成的取消，最终对于医院的经营现状造成了一定的影响。 （五）医院信息化技术应用较弱 医保管理涉及的政策指导意见，以及具体落实细则较多，因此实际发展的过程中对于管理人员的专业技能要求较高。具体落实的过程中为保障医保管理效果，要求医院医保管理系统，应用信息技术进行相关政策意见，以及医院管理现状的结合落实应用。当前在较多医院的发展中，对于信息技术的应用较少，最终出现医保管理人员对于政策掌握能力较弱，影响了医保政策的有效落实，并且对于医院的医保管理质量造成了一定的影响。 （六）医保结算方式问题 医保结算在发展的过程中，由医保经办机构与医院财务部门直接进行对接。通过医院财务部门上交的各类住院信息，以及药品出售信息进行费用的结算。当前在实际发展的过程中较多医院与医保经办机构，采取定额结算的方式进行费用结算。定额结算方式对于医院较为有利，事实证明较多医院针对定额结算漏洞，进行了大量的虚开费用报销现象。最终出现了较多的贪污现象，造成了国家经济的损失，并且直接损害了参保居民的实际利益。 三、针对当前医改背景下医院医保管理存在问题的解决对策 （一）病种分值结算 病种分值结算相较于定额结算，前者对于患者有利，并且保障了医保落实的实际效果。针对当前医院医保结算中存在的问题，以及造成的相关违法违规现象，医保经办机构可通过与分级评价医院等级，最终以病种分值结算的方式进行费用结算。以此最大化的解决看病难看病贵的难题，实际落实的过程中通过核算病种分值系数的方式，确保患者方、医院方的切身利益，保障结算方的稳定运行。 （二）提升医保管理人员专业素质 医院医保管理人员专业素质较弱为实际发展中普遍的问题现象，为有效的提升医院医保管理人员的专业素质。医院机构应加强对从业人员的专业技能培训，具体落实的过程中，可通过加强学习医保政策规定，以及根据实际医院接诊病类现状，进行医保政策的针对性重點学习，并且针对学习结果进行考核测试。最终达到提升医保管理人员专业素质，确保医保管理质量提升的目的。 （三）加强医保政策宣传 医保管理的落实对象主要为医院方和患者方，如管理质量不良或存在弄虚作假的现象，最终损害了患者的切身利益，并且造成了严重的违法违规现象。实际落实中为切实有效的增强医保管理质量，并且落实患者对医保政策的了解，患者就诊时医务人员有义务及责任，对患者介绍相关的医保情况。以此提升患者参与医保的实际价值，并且降低患者的经济压力，减少医患冲突现象，保障医院机构的稳定发展。 （四）加强医保收费监管审核 患者就诊时应用医保进行消费和购买药品，为正常的就诊缴费现状。当前在实际发展中有较多的医院，为提升自身收益针对参保患者，进行了较多的违规开具高价药品，违规制定住院规定等现象。实际发展的过程中为有效的避免此类不良现状，医院机构应设立医保收费的监管审核机构，通过对参保人员就诊单的审核，以此保障接诊医生开具就诊单的合理性和合法性。此外为有效的提升整体的医保管理质量，医院应加强医务人员的职业道德培养。 （五）提升医院信息技术应用 信息技术的应用促进了企业的稳定发展，医院作为具备企业性质的福利机构，其在医保管理中为有效的增强医保管理质量，并且提升医保政策的落实效果。实际发展中可通过应用信息技术的方式，加强各类医保信息管理的正确性和便捷性，并且完善各类医保就诊信息的备案以及上传管理。以此保障医院医保管理的透明性和公正性，并为后期医院行政审计提供一定的基础数据支持。 四、结语 医改背景下医保制度的落实，有效的促进了我国医疗体系的稳定发展，并且提升了居民的就诊质量，一定程度上分析降低了居民的看病经济压力和精神压力。当前在实际发展的过程中，较多医院针对医保管理的落实还存在一定的问题。后期在具体落实中，为有效的保障医院机构的稳定发展，并且促进医保管理质量的提升。医院机构应朝着变更医保结算方式，提升医保管理人员专业素质，加强医保政策宣传，设立医保收费审核机构，以及提升医院信息技术应用的方向进行发展。 参考文献： [1]阳作松.新医改背景下医院医保资金管理存在的问题及对策[J].行政事业资产与财务，2014（09）. [2]蒋立钰.新医改背景下医院医保资金管理中存在的问题及相关对策研究[J].中国卫生产业，2017（09）. [3]彭玲，王昌明，杨新艳，等.新医改背景下医院医疗保险的规范化管理研究综述[J].中国医院，2015（03）. [4]王淑慧，杨翼帆，杨凡，等.医改大环境下对于医院医保管理新模式的探索[J].中国卫生标准管理，2017（13）. （作者单位：广东省汕头市第二人民医院财务科） |
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