公立医院医德医风风险防范的思考
肖雅天 赵宇
摘要：近年来各大医院呈现出医患关系趋于紧张的态势，这是由社会因素、医方因素、患方因素等多种因素共同作用的结果。本文从风险管理的理论出发，对公立医院医德医风失范原因分析进行深入分析，并从制度建设、智慧廉政教育平台、风险防控信息系统、专用医德医风档案、执业记分管理等五方面提出医院医德医风风险防控能力的提升的思路。
关键词：公立医院 医德医风 风险防范 风险管理
中图分类号：R 197.32 文献标识码：A
2011年以来，医疗纠纷发生率每年上升20%，全国平均每家医疗机构每年发生的医疗纠纷数量在40起左右，尤其是近3年几十起暴力伤医事件使医患关系成为社会高度关注的热点话题。作为医患关系的主要博弈者，部分医务人员医德医风的失范行为，由于破窗效应而被叠加放大，在增加医疗机构安全隐患、降低患者信任度的同时，也会对医疗行业健康发展带来沉重的打击。如何有效进行医德医风防范，改善医疗患者生态，成为摆在医疗行业管理者和专家学者面前不得不面对的问题。
1 风险管理视角医德医风风险的概念及内涵
风险一般是指失发生的不确定性，就是对活动或事件消极的、人们不希望的后果发生的潜在可能性。用数学公式表示为：R=（P，C），其中R表示风险，P表示不利事件发生的概率，C表示该事件发生的后果。风险主要取决于两个要素，行动方案和未来的环境状态。客观条件的变化是风险的重要成因。
根据风险的定义，我们可以把医德医風风险定义为当医德医风失范行为发生后造成损失的不确定性，即医德医风失范发生的潜在可能性。医德医风风险由医务人员的行为及整个医疗服务行业的环境状态这两个主要要素共同作用。一般来说，医务人员的行为是医德医风风险产生的直接导火线，而医疗服务行业的环境状态则是影响医德医风风险的重要成因。
按照风险管理理论，医德医风风险的关键在风险防范的关口前移，通过减少风险源、风险行为、风险路径与风险环境之间的互动，降低医德医风失范行为转化为医患冲突的可能性，减少医患双方的不利损失，不断实现风险环境的整体优化，见图1。
2 “风险—行为”框架下公立医院医德医风失范原因分析
按照“风险—行为”理论，风险常常以人与人之间的关系为载体呈现出来，而医德医风风险的溯源就在风险源、风险行为、风险路径与风险环境之间的互动关系。因此，下面将以此理论为框架对医德医风失范原因进行分析：
2.1 公立医院医德医风内部管理问题
首先，外部竞争缺失导致部分公立医院管理模式陈旧。由于民营医院整体实力较弱、市场份额较小，公立医院长期占据医疗行业主导地位，容易导致部分公立医院在改善患者就医感受、创新服务意识等方面意识薄弱、观念滞后。其次，医务人员奖惩机制不健全。当前我国公立医院大多采取业务激励措施，重经济效益、轻医德医风建设，重考核奖励、轻违规惩处，医德医风制度执行不到位、震慑力不强。最后，内部监管约束不严。例如处方权管理不规范，存在医师培训考核不到位即授予处方权限、未授予处方权限的医师使用上级医师的工号开处方等现象，而实时监管的缺失容易导致医德医风失范行为的产生。
2.2 医务人员心理失衡导致的“经济人”行为
经济人假设认为人的一切行为都是为了最大限度地满足自己的利益。在现行医疗体制下，由于政府补贴不足、医疗服务价格偏低，导致医务人员没有获得与劳动价值相匹配的收入，导致部分医务人员心理失衡，转而采取一些不合理的方式来提高收入，从而产生开大处方、过度检查、吃拿回扣等不良医德医风问题。此外，一些医院引进高新技术设备，为收回投资也往往采取强迫性消费，这种不管需求的超负荷供应也是造成“看病贵” 现象的一个重要原因。
2.3 医德医风失范行为的防范多为事后处置
不同的监管控制方式会产生不同的效果。目前医疗行业大多采取的是事后控制，即医德医风失范行为发生后，才对发生的违规行为进行介入，对该事件进行讨论研究，并给予当事人以相应处罚。但这种事后控制只能对该特定行为进行处罚，起到惩戒目的，对于其他潜在的、正在发生的行为无法进行有效控制，这就造成医德医风缺乏事前预防、事中纠错。监控流程的不到位就为医德医风失范现象的产生变相提供了滋生的空间。
2.4 医疗服务中存在严重的信息不对称现象
根据信息不对称原理，信息充分的一方可以根据信息优势，在与信息贫乏的一方交易或者竞争中获益。在医疗服务领域，信息不对称表现为医生与患者之间的信息不对称。由于医生掌握更多医学专业知识与经验，在就医关系中即掌握更多信息，处于相对优势地位；而患者恰恰相反，处于相对劣势地位。这种信息不对称导致医师在医疗服务行为中垄断地位的形成，医师天然地拥有技术优势，容易通过优势地位在患者无法获知的情况下对患者开大处方、过度检查等，产生医德医风失范行为。
3 提升医院医德医风风险防控能力的思路与对策
3.1 以制度建设完善为抓手，打造医德医风良好生态
建立健全风险预警、权力运行监控、院检企联防联控和责任追究制度为主要内容的医德医风防控制度体系，将权力关进制度的笼子；通过医德医风巡查、干部考核、审计和信访举报等方式，对收集的信息进行处理和分析，对苗头型和倾向型的问题进行危急值监控和及时处理；对重点权力进行规范运行分析，确定权力行使的对象、范围、责任、标准、条件和方式，对中、高风险职务权力运行过程进行横断面监控，避免同一岗位、同一部门涉及两个以上横断面的权力，并引入第三方评价机制；联合药事管理委员会、设备管理委员会等院内专业委员会，对药商、供应商、工程承包方通过签订廉洁诚信协议、廉洁黑名单、加大行政处罚和提高税收等方式，净化医疗环境；建立对药物、处方、统方等重点诊疗环节的监控，对异常指标进行质询，对造成不良后果的部门和个人执行严格问责。
3.2 强化医德医风教育，搭建智慧廉政教育平台
一是加强外部合作，打造共教、共建、共防合作伙伴关系。加强与检察院、外聘专家的合作，成立由多方代表组成的纪检督导团。督导团专家定期到医院进行调研和分析，并依托纪检数据库支撑，为医院廉政建设提供规划、指导和咨询服务，通过定期交流、资源共享、联防联控、移送协调等方式打造良好伙伴关系，二是健全以廉政业务网、廉政教育信息网、廉政信息公开网和廉政互动平台组成的四位一体的廉政智慧平台。廉政业务网主要负责日常廉政业务的正常运行；廉政教育信息网定位于教、学、考、评于一体的廉政学习平台；廉政信息公开网用来公布重大廉政信息和负责领导干部廉政档案管理；廉政互动平台通过整合手机短信、院内网、微信和微博等信息发布工具实现党务信息的即时发布和实时互动交流。
3.3 建立风险防控信息系统，实现监督全过程覆盖
联合软件公司开发集职务权力监控、执业权力监控，医德医风考评、满意度考评、供应商诚信度考评五位一体的防控信息体系，实现对医德医风风险的风险源、临床路径、潜在风险的实施监控和全过程监控，降低医德医风风险的发生概率；在供应商诚信管理方面，将重要供应商纳入系统，将廉政保证金制度和医药购销合同纳入供应商终身档案之中并定期更新，逐步实现区域协同诚信监控；一旦出现供应商违犯廉政规定，取消其重庆医药市场的准入资格；在满意度考评方面，建构科学的满意度权重分值统计体系，并与医事通系统等患者触摸终端实现集成，实现医生患者“背靠背”的满意度评价实时录入，极大提高工作效率。
3.4 建立医德医风专用档案，减少医患间信息不对称
聘请专业软件公司建立个人医风电子档案，将医务人员基本信息、医德医风培训、服务质量、不良记录和年度医风评定结果等信息纳入其中；将医风测评工作外包给专业评估测评机构，实现医风档案的测评和应用相分离，保证医风档案的准确性和公正性；医风档案信息采集以抽样采集和背对背患者打分的方式进行，按照80/20的原则（患者评定占抽样80%，科室评定和自我评定占抽样20%）将信息结果录入系统，并将考核结果纳入到医务人员年度考评之中；医风档案实现依申请公开，卫生计生部门、医院和患者可以随时通过数据申请的方式对医师执业能力、医德医风评级和不良行医记录进行查询，倒逼医务人员自我改进医德医风。
3.5 建立执业行为计分制，推进管理标准化、可量化
执业证书是医务人员从事医疗事业的通行证和必要前提。每个执业证书在1年周期内共有12个计分，当医务人员出现违规行医行为时，按照违规的不同情况给予相应等級的处罚。如果扣分超过3个计分，会被所在科室进行预警约谈；如果扣分超过6个计分，会被管理部门进行预警约谈；如果扣分超过9个计分，会被吊销处方权或者调离临床工作6个月；如果扣分超过12个计分，会被吊销处方权或者调离临床工作12个月；需要通过医德医风考试并通过1年的医德医风考核合格后方能取得行医资格。执业行为计分生成的数据可以帮助纪检监察部门发现日常医德医风中的风险点，对风险因素、发展趋势和预计损害进行研判，发出预警信息并采取相应预防和处罚措施；执业行为计分的大数据可以帮助纪检监察部门发现违法医德医风规定的行为规律，为未来医德医风违规行为防范提供有力依据；年底时，执业行为记分仍为12个计分的医务人员，要进行公开奖励，要将职级晋升、职务晋升和选先推优等奖励制度与执业行为计分制严格挂钩。
参考文献：
[1] 王长珍.新时期医德医风建设存在的问题及对策思考[J].现代经济信息，2014（23）：68- 69.
[2] 金宁.公立医院综合改革背景下的医德医风建设[J].中医药管理杂志.2017，25（24）：136- 137.
[3] 断金宁，曹玺盛，林金银，韩霜雪，李梅，高思佳，魏红.构建临床医德医风评价体系的初步探索[J].中华医学教育杂志. 2018，38（2）：161- 166.
[4] 朱其林，葛飞.如何加强医德医风与医疗诚信体系建设[J].中医药管理杂志.2014，22（4）：628-629.
[5] 孙学勤，刘宇，彭华，常青，黄鹂，荣英男，陈政，范靖.医疗风险防范的思考[J]. 2014，30（6）：435- 438.
摘要：近年来各大医院呈现出医患关系趋于紧张的态势，这是由社会因素、医方因素、患方因素等多种因素共同作用的结果。本文从风险管理的理论出发，对公立医院医德医风失范原因分析进行深入分析，并从制度建设、智慧廉政教育平台、风险防控信息系统、专用医德医风档案、执业记分管理等五方面提出医院医德医风风险防控能力的提升的思路。
关键词：公立医院 医德医风 风险防范 风险管理
中图分类号：R 197.32 文献标识码：A
2011年以来，医疗纠纷发生率每年上升20%，全国平均每家医疗机构每年发生的医疗纠纷数量在40起左右，尤其是近3年几十起暴力伤医事件使医患关系成为社会高度关注的热点话题。作为医患关系的主要博弈者，部分医务人员医德医风的失范行为，由于破窗效应而被叠加放大，在增加医疗机构安全隐患、降低患者信任度的同时，也会对医疗行业健康发展带来沉重的打击。如何有效进行医德医风防范，改善医疗患者生态，成为摆在医疗行业管理者和专家学者面前不得不面对的问题。
1 风险管理视角医德医风风险的概念及内涵
风险一般是指失发生的不确定性，就是对活动或事件消极的、人们不希望的后果发生的潜在可能性。用数学公式表示为：R=（P，C），其中R表示风险，P表示不利事件发生的概率，C表示该事件发生的后果。风险主要取决于两个要素，行动方案和未来的环境状态。客观条件的变化是风险的重要成因。
根据风险的定义，我们可以把医德医風风险定义为当医德医风失范行为发生后造成损失的不确定性，即医德医风失范发生的潜在可能性。医德医风风险由医务人员的行为及整个医疗服务行业的环境状态这两个主要要素共同作用。一般来说，医务人员的行为是医德医风风险产生的直接导火线，而医疗服务行业的环境状态则是影响医德医风风险的重要成因。
按照风险管理理论，医德医风风险的关键在风险防范的关口前移，通过减少风险源、风险行为、风险路径与风险环境之间的互动，降低医德医风失范行为转化为医患冲突的可能性，减少医患双方的不利损失，不断实现风险环境的整体优化，见图1。
2 “风险—行为”框架下公立医院医德医风失范原因分析
按照“风险—行为”理论，风险常常以人与人之间的关系为载体呈现出来，而医德医风风险的溯源就在风险源、风险行为、风险路径与风险环境之间的互动关系。因此，下面将以此理论为框架对医德医风失范原因进行分析：2.1 公立医院医德医风内部管理问题
首先，外部竞争缺失导致部分公立医院管理模式陈旧。由于民营医院整体实力较弱、市场份额较小，公立医院长期占据医疗行业主导地位，容易导致部分公立医院在改善患者就医感受、创新服务意识等方面意识薄弱、观念滞后。其次，医务人员奖惩机制不健全。当前我国公立医院大多采取业务激励措施，重经济效益、轻医德医风建设，重考核奖励、轻违规惩处，医德医风制度执行不到位、震慑力不强。最后，内部监管约束不严。例如处方权管理不规范，存在医师培训考核不到位即授予处方权限、未授予处方权限的医师使用上级医师的工号开处方等现象，而实时监管的缺失容易导致医德医风失范行为的产生。
2.2 医务人员心理失衡导致的“经济人”行为
经济人假设认为人的一切行为都是为了最大限度地满足自己的利益。在现行医疗体制下，由于政府补贴不足、医疗服务价格偏低，导致医务人员没有获得与劳动价值相匹配的收入，导致部分医务人员心理失衡，转而采取一些不合理的方式来提高收入，从而产生开大处方、过度检查、吃拿回扣等不良医德医风问题。此外，一些医院引进高新技术设备，为收回投资也往往采取强迫性消费，这种不管需求的超负荷供应也是造成“看病贵” 现象的一个重要原因。
2.3 医德医风失范行为的防范多为事后处置
不同的监管控制方式会产生不同的效果。目前医疗行业大多采取的是事后控制，即医德医风失范行为发生后，才对发生的违规行为进行介入，对该事件进行讨论研究，并给予当事人以相应处罚。但这种事后控制只能对该特定行为进行处罚，起到惩戒目的，对于其他潜在的、正在发生的行为无法进行有效控制，这就造成医德医风缺乏事前预防、事中纠错。监控流程的不到位就为医德医风失范现象的产生变相提供了滋生的空间。
2.4 医疗服务中存在严重的信息不对称现象
根据信息不对称原理，信息充分的一方可以根据信息优势，在与信息贫乏的一方交易或者竞争中获益。在医疗服务领域，信息不对称表现为医生与患者之间的信息不对称。由于医生掌握更多医学专业知识与经验，在就医关系中即掌握更多信息，处于相对优势地位；而患者恰恰相反，处于相对劣势地位。这种信息不对称导致医师在医疗服务行为中垄断地位的形成，医师天然地拥有技术优势，容易通过优势地位在患者无法获知的情况下对患者开大处方、过度检查等，产生医德医风失范行为。
3 提升医院医德医风风险防控能力的思路与对策
3.1 以制度建设完善为抓手，打造医德医风良好生态
建立健全风险预警、权力运行监控、院检企联防联控和责任追究制度为主要内容的医德医风防控制度体系，将权力关进制度的笼子；通过医德医风巡查、干部考核、审计和信访举报等方式，对收集的信息进行处理和分析，对苗头型和倾向型的问题进行危急值监控和及时处理；对重点权力进行规范运行分析，确定权力行使的对象、范围、责任、标准、条件和方式，对中、高风险职务权力运行过程进行横断面监控，避免同一岗位、同一部门涉及两个以上横断面的权力，并引入第三方评价机制；联合药事管理委员会、设备管理委员会等院内专业委员会，对药商、供应商、工程承包方通过签订廉洁诚信协议、廉洁黑名单、加大行政处罚和提高税收等方式，净化医疗环境；建立对药物、处方、统方等重点诊疗环节的监控，对异常指标进行质询，对造成不良后果的部门和个人执行严格问责。
3.2 强化医德医风教育，搭建智慧廉政教育平台
一是加强外部合作，打造共教、共建、共防合作伙伴关系。加强与检察院、外聘专家的合作，成立由多方代表组成的纪检督导团。督导团专家定期到医院进行调研和分析，并依托纪检数据库支撑，为医院廉政建设提供规划、指导和咨询服务，通过定期交流、资源共享、联防联控、移送协调等方式打造良好伙伴关系，二是健全以廉政业务网、廉政教育信息网、廉政信息公开网和廉政互动平台组成的四位一体的廉政智慧平台。廉政业务网主要负责日常廉政业务的正常运行；廉政教育信息网定位于教、学、考、评于一体的廉政学习平台；廉政信息公开网用来公布重大廉政信息和负责领导干部廉政档案管理；廉政互动平台通过整合手机短信、院内网、微信和微博等信息发布工具实现党务信息的即时发布和实时互动交流。
3.3 建立风险防控信息系统，实现监督全过程覆盖
联合软件公司开发集职务权力监控、执业权力监控，医德医风考评、满意度考评、供应商诚信度考评五位一体的防控信息体系，实现对医德医风风险的风险源、临床路径、潜在风险的实施监控和全过程监控，降低医德医风风险的发生概率；在供应商诚信管理方面，将重要供应商纳入系统，将廉政保证金制度和医药购销合同纳入供应商终身档案之中并定期更新，逐步实现区域协同诚信监控；一旦出现供应商违犯廉政规定，取消其重庆医药市场的准入资格；在满意度考评方面，建构科学的满意度权重分值统计体系，并与医事通系统等患者触摸终端实现集成，实现医生患者“背靠背”的满意度评价实时录入，极大提高工作效率。
3.4 建立医德医风专用档案，减少医患间信息不对称
聘请专业软件公司建立个人医风电子档案，将医务人员基本信息、医德医风培训、服务质量、不良记录和年度医风评定结果等信息纳入其中；将医风测评工作外包给专业评估测评机构，实现医风档案的测评和应用相分离，保证医风档案的准确性和公正性；医风档案信息采集以抽样采集和背对背患者打分的方式进行，按照80/20的原则（患者评定占抽样80%，科室评定和自我评定占抽样20%）将信息结果录入系统，并将考核结果纳入到医务人员年度考评之中；医风档案实现依申请公开，卫生计生部门、医院和患者可以随时通过数据申请的方式对医师执业能力、医德医风评级和不良行医记录进行查询，倒逼医务人员自我改进医德医风。
3.5 建立执业行为计分制，推进管理标准化、可量化
执业证书是医务人员从事医疗事业的通行证和必要前提。每个执业证书在1年周期内共有12个计分，当医务人员出现违规行医行为时，按照违规的不同情况给予相应等級的处罚。如果扣分超过3个计分，会被所在科室进行预警约谈；如果扣分超过6个计分，会被管理部门进行预警约谈；如果扣分超过9个计分，会被吊销处方权或者调离临床工作6个月；如果扣分超过12个计分，会被吊销处方权或者调离临床工作12个月；需要通过医德医风考试并通过1年的医德医风考核合格后方能取得行医资格。执业行为计分生成的数据可以帮助纪检监察部门发现日常医德医风中的风险点，对风险因素、发展趋势和预计损害进行研判，发出预警信息并采取相应预防和处罚措施；执业行为计分的大数据可以帮助纪检监察部门发现违法医德医风规定的行为规律，为未来医德医风违规行为防范提供有力依据；年底时，执业行为记分仍为12个计分的医务人员，要进行公开奖励，要将职级晋升、职务晋升和选先推优等奖励制度与执业行为计分制严格挂钩。
参考文献：
[1] 王长珍.新时期医德医风建设存在的问题及对策思考[J].现代经济信息，2014（23）：68- 69.
[2] 金宁.公立医院综合改革背景下的医德医风建设[J].中医药管理杂志.2017，25（24）：136- 137.
[3] 断金宁，曹玺盛，林金银，韩霜雪，李梅，高思佳，魏红.构建临床医德医风评价体系的初步探索[J].中华医学教育杂志. 2018，38（2）：161- 166.
[4] 朱其林，葛飞.如何加强医德医风与医疗诚信体系建设[J].中医药管理杂志.2014，22（4）：628-629.
[5] 孙学勤，刘宇，彭华，常青，黄鹂，荣英男，陈政，范靖.医疗风险防范的思考[J]. 2014，30（6）：435- 438.
