基于临床路径的单病种付费标准和配套政策初探
叶先英
摘要：本文基于临床路径的单病种付费是依托临床路径制定单病种付费定额，并通过信息化、智能化，构建病种质费共用双控制平台，使临床路径管理、医保支付方式、信息化建设、医院管理实行有机结合、相互促进，让医保资金为投保人购买到高性价比的健康产品。改革需要相关的政策配套，发挥政策的引领、激励、约束作用，发挥政策的叠加效应，让该支付方式得以持续进行，不断完善、努力推进。本文旨在探讨一条规范化、信息化、智能化、医疗医保双联动，质量费用双控制的按病种付费医保支付方式改革之路。
关键词：单病种 付费 临床路径 标准
中图分类号：R 197.322 文献标识码：A
单病种付费是医保支付方式的一种，单病种付费的定额通常是按某一区域的同级别医疗机构或某一医疗机构的历史费用进行加权平均，再经过医保经办机构与定点医疗机构协商谈判，之后在原定额基础上进行调整。虽然能起到医保费用的控制作用，抑制过度医疗，但未能起到医保资金为投保人购买优质医疗服务的作用，未能提高医保资金投入与健康产出比，未能防控诊疗过程中的医疗不足，未能让医保制度提质增效。因此，本文探讨如何走出一条规范化、信息化、智能化的医疗、医保双联动，质量费用双控制的新路子。这需要相关的政策配套，发挥政策的引领、激励、约束和叠加作用。
1 指导思想
依托临床路径制定单病种付费定额，依托临床路径与信息化的结合，开发智能化单病种临床路径医嘱模块，构建病种质量费用双控制平台，将临床路径与医保按病种付费，与诊疗行为规范，与医疗质量、与信息化建设、与医疗费用控制有机结合，从而使临床路径管理与医保支付方式改革达到相互促进作用，让医保资金为投保人购买到高性价比的健康产品，让投保人有更多的获得感、幸福感、安全感。同时在医保支付方式改革中走出一条规范化、信息化、智能化的医疗、医保双联动，质量费用双控制的新路子。
改革的步伐已经迈出，但前进的路上还会充满荆棘，能否持续健康地走下去，这需要相关的政策配套，发挥政策的引领、激勵、约束和叠加作用。
2 具体做法
2.1 细化路径、出台文本
基于临床路径的单病种付费，前提就是要有规范的临床路径标准，有科学性、时间性、顺序性与可操作性的住院“流程图”。临床路径的制订必须由卫生计生部门组织本地区专家在国家或省卫计部门公布的临床路径基础上，结合本地医疗机构的实际情况进行细化、使之更具操作性，形成实施性的病种临床路径标准，并由市级卫计部门以规范性文件发布。
2.2 精心测算，制定标准
单病种付费的定额标准关系到患者享受基本医疗保障的合法权益，关系到能否规范实施诊疗并达到预期，关系到医院能否持续运行以及医保基金能否承受，必须客观、合理、科学地制定。由基金统筹的医保管理部门组织相关专家进行调查、统计、测算分析。按不同类别医院的病种历史数据，包括医疗费用、费用结构比、平均住院日、手术方式、麻醉方式、个人负担费用及比例等进行统计、分析、并测算出不同级别、不同类别各病种平均费用、平均住院日等数据。
根据本地区卫计部门核准的实施性临床路径、住院流程图的服务项目及现行的医疗服务价格、药品、卫生耗材价格等，测算各病种初步费用定额。
2.3 实行差别化管理
拉开二级医院与三级医院的病种付费标准，引导医疗资源下沉，引导患者合理就医、引导基层医院提升技术水平，落实分级诊疗制度。比对历史数据及其他地区同级别、同类别医院相同病种的费用定额进行分析和调整，形成各病种费用定额初步标准。
2.4 建立调整机制
由基金统筹的医保管理行政部门将病种初步共同定额标准与定点医疗机构协商，达成一致意见，由市级医保管理行政部门以规范性文件下达。建立动态调整机制。随着药品、卫生耗材、医疗服务价格的调整、新技术、新项目的应用以及实际运行中的情况，市级医保管理部门应当适时调整。
3 费用结算，制定比例
根据基本医疗保险的责任分担原则，以及目前城镇职工医保和城乡居民医保的缴费水平不一，由基金统筹医保管理部门在单病种付费中制定医疗费用统筹基金、个人不同的负担比例等相关政策。
第一，定点医疗机构按市级医保核定的单病种付费定额标准，分别向医保经办机构及患者个人收费。制定医保统筹基金和患者个人按病种付费定额标准的付费比例，包括制定城镇职工医保、城乡居民医保的不同付费比例。
第二，按病种付费后，进入病种付费的患者不设起付线、自付段。可另行收费的医保目录内医用耗材费用、纳入医保支付范围，医保结算不设起付线，在设定的最高支付限额以内的费用，由个人和统筹基金按比例分担，在设定的最高支付限额以外的费用，由患者自行支付。
第三，列入按病种付费的病种费用和可另行收费的医保医用耗材费用（最高支付限额内）全额纳入医保费用累计范围。
在制定个人费用负担比例，原则上低于既往付费方式的个人费用负担水平，让改革的红利更多惠及患者。
4 有进有退，政策跟进
单病种付费的适用范围是常见病、多发病、治疗方案相对明确，技术相对成熟、诊疗费用相对稳定、疾病诊疗过程中变异相对减少的病种，但因个体差异以及一些不确定因素、会出现变异需要退出的病例，需由基金统筹的医保管理部门作出相关的规定。
4.1退出机制
因合并症、并发症或其他原因造成的住院费用较大幅度超过该病种费用定额标准的病例；因转院、转科或死亡在中途退出治疗的病例；住院费用较大幅度低于该病种费用定额的病例；符合病种临床路径标准关于变异条件的病例；经审核后退出病种付费的病例，按原结算办法支付。
4.2 推进机制
基金统筹的医保管理部门对单病种付费实行目标管理。根据各定点医疗机构上年度单病种付费实际完成例数，新一年度变动因素，经与定点医院协商谈判后，下达新一年度各定点医院医疗机构的任务目标。
任务目标以单病种付费出院病人的例数占该院总出院病人例数比例或各病种全年完成例数为目标值。将任务目标纳入定点医疗机构单病种付费专项绩效考评内容。
4.3建立激励机制
对完成和超额完成任务目标的定点医疗机构实行奖励，作为定点医疗机构绩效工资增量。
4.4建立信息系统
基于临床路径单病种付费支付方式对定点医疗机构的信息化、智能化的要求较高，必须建立在电子病历、临床路径信息化的基础上，开发智能化临床路径医嘱模块，构建智能化质量费用监控平台以及医保经办机构与定点医疗机构的科室、诊疗组、医生的质量、费用、政策执行的监控系统，医保经办机构与定点医疗机构的信息系统对接、数据采集，费用结算等需进行信息系统改造。当地政府必须给予投入，让定点医疗机构轻装上阵，让医务人员积极地、满腔热情地投入到医保支付方式改革之中。
5 加强考核，优绩优酬
单病种付费支付方式改革的初衷是引导定点医疗机构正确执行单病种付费的政策，规范诊疗行为，引导医院加强信息化、智能化建设，引导医院控制不合理的医疗费用，提高医保资金的使用效率。加強考核、建立机制，让单病种付费等支付方式改革朝着既定目标和轨道运行。
5.1建立考评体系
监管督导、持续改进，由基金统筹的医保管理部门制定单病种付费的考核指标，主要指标有规范诊疗、成本核算、费用控制和病人满意度等。明确考评方法。由基金统筹的医保管理部门组织对定点医院实行专项考核，采集核实有关数据，现场考察、访谈医务人员及住院患者、出院病人，抽查现档、归档病历，抽查智能监控、人工稽核记录资料等。建立监控平台。定点医疗机构的单病种付费病例信息系统与医保经办机构联网，建立质量费用的监控平台，实行日常监控与定期考评结合，智能审核与人工稽核结合，日常监控结果与定期考核评价结合。
5.2 多劳多得，优绩优酬
医疗行业具有培养周期长、技术难度大、责任担当重的特点，基金统筹的医保管理部门应该积极探索绩效分配政策。明确单病种付费定额结余部分作为定点医疗机构的医务性收入，列为绩效工资增量；目标任务完成和超额完成的奖励额度作为定点医疗机构的绩效工资增量；绩效考评获得优良成绩的定点医疗机构、给予一定的奖励并作为绩效工资增量；由定点医疗机构自主分配增量的绩效工资，制定分配办法，坚持多劳多得，优绩优酬，向临床一线、技术难度大、医疗风险高的岗位倾斜。
6 专项预算，弹性结算
单病种付费实行专项预算，弹性结算，基金统筹的医保管理部门在制定医院新一年度单病种付费预算时，以上年度定点医院实际完成和预测新增（减）工作量为基数，编制预算。年终根据定点医疗机构实际完成病种例数，定额比对年初预算多还少补，不占定点医疗机构总额指标，鼓励定点医疗机构积极规范开展单病种付费。
参考文献：
[1] 国务院办公厅.关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见[Z].国办发[2017]55号，2017- 6- 28.
[2] 国家发展与改革委、国家卫生计生委、人力资源社会保障部.关于推进按病种收费工作的通知[Z].发改价格[2017]68号，2017- 1- 10.
[3] 国家卫生计生委、国家中医药局.医疗机构临床路径管理指导原则[Z].国卫医发〔2017〕49号，2017- 8-30.
摘要：本文基于临床路径的单病种付费是依托临床路径制定单病种付费定额，并通过信息化、智能化，构建病种质费共用双控制平台，使临床路径管理、医保支付方式、信息化建设、医院管理实行有机结合、相互促进，让医保资金为投保人购买到高性价比的健康产品。改革需要相关的政策配套，发挥政策的引领、激励、约束作用，发挥政策的叠加效应，让该支付方式得以持续进行，不断完善、努力推进。本文旨在探讨一条规范化、信息化、智能化、医疗医保双联动，质量费用双控制的按病种付费医保支付方式改革之路。
关键词：单病种 付费 临床路径 标准
中图分类号：R 197.322 文献标识码：A
单病种付费是医保支付方式的一种，单病种付费的定额通常是按某一区域的同级别医疗机构或某一医疗机构的历史费用进行加权平均，再经过医保经办机构与定点医疗机构协商谈判，之后在原定额基础上进行调整。虽然能起到医保费用的控制作用，抑制过度医疗，但未能起到医保资金为投保人购买优质医疗服务的作用，未能提高医保资金投入与健康产出比，未能防控诊疗过程中的医疗不足，未能让医保制度提质增效。因此，本文探讨如何走出一条规范化、信息化、智能化的医疗、医保双联动，质量费用双控制的新路子。这需要相关的政策配套，发挥政策的引领、激励、约束和叠加作用。
1 指导思想
依托临床路径制定单病种付费定额，依托临床路径与信息化的结合，开发智能化单病种临床路径医嘱模块，构建病种质量费用双控制平台，将临床路径与医保按病种付费，与诊疗行为规范，与医疗质量、与信息化建设、与医疗费用控制有机结合，从而使临床路径管理与医保支付方式改革达到相互促进作用，让医保资金为投保人购买到高性价比的健康产品，让投保人有更多的获得感、幸福感、安全感。同时在医保支付方式改革中走出一条规范化、信息化、智能化的医疗、医保双联动，质量费用双控制的新路子。
改革的步伐已经迈出，但前进的路上还会充满荆棘，能否持续健康地走下去，这需要相关的政策配套，发挥政策的引领、激勵、约束和叠加作用。
2 具体做法
2.1 细化路径、出台文本
基于临床路径的单病种付费，前提就是要有规范的临床路径标准，有科学性、时间性、顺序性与可操作性的住院“流程图”。临床路径的制订必须由卫生计生部门组织本地区专家在国家或省卫计部门公布的临床路径基础上，结合本地医疗机构的实际情况进行细化、使之更具操作性，形成实施性的病种临床路径标准，并由市级卫计部门以规范性文件发布。
2.2 精心测算，制定标准
单病种付费的定额标准关系到患者享受基本医疗保障的合法权益，关系到能否规范实施诊疗并达到预期，关系到医院能否持续运行以及医保基金能否承受，必须客观、合理、科学地制定。由基金统筹的医保管理部门组织相关专家进行调查、统计、测算分析。按不同类别医院的病种历史数据，包括医疗费用、费用结构比、平均住院日、手术方式、麻醉方式、个人负担费用及比例等进行统计、分析、并测算出不同级别、不同类别各病种平均费用、平均住院日等数据。
根据本地区卫计部门核准的实施性临床路径、住院流程图的服务项目及现行的医疗服务价格、药品、卫生耗材价格等，测算各病种初步费用定额。
2.3 实行差别化管理
拉开二级医院与三级医院的病种付费标准，引导医疗资源下沉，引导患者合理就医、引导基层医院提升技术水平，落实分级诊疗制度。比对历史数据及其他地区同级别、同类别医院相同病种的费用定额进行分析和调整，形成各病种费用定额初步标准。
2.4 建立调整机制
由基金统筹的医保管理行政部门将病种初步共同定额标准与定点医疗机构协商，达成一致意见，由市级医保管理行政部门以规范性文件下达。建立动态调整机制。随着药品、卫生耗材、医疗服务价格的调整、新技术、新项目的应用以及实际运行中的情况，市级医保管理部门应当适时调整。
3 费用结算，制定比例
根据基本医疗保险的责任分担原则，以及目前城镇职工医保和城乡居民医保的缴费水平不一，由基金统筹医保管理部门在单病种付费中制定医疗费用统筹基金、个人不同的负担比例等相关政策。
第一，定点医疗机构按市级医保核定的单病种付费定额标准，分别向医保经办机构及患者个人收费。制定医保统筹基金和患者个人按病种付费定额标准的付费比例，包括制定城镇职工医保、城乡居民医保的不同付费比例。
第二，按病种付费后，进入病种付费的患者不设起付线、自付段。可另行收费的医保目录内医用耗材费用、纳入医保支付范围，医保结算不设起付线，在设定的最高支付限额以内的费用，由个人和统筹基金按比例分担，在设定的最高支付限额以外的费用，由患者自行支付。
第三，列入按病种付费的病种费用和可另行收费的医保医用耗材费用（最高支付限额内）全额纳入医保费用累计范围。
在制定个人费用负担比例，原则上低于既往付费方式的个人费用负担水平，让改革的红利更多惠及患者。
4 有进有退，政策跟进
单病种付费的适用范围是常见病、多发病、治疗方案相对明确，技术相对成熟、诊疗费用相对稳定、疾病诊疗过程中变异相对减少的病种，但因个体差异以及一些不确定因素、会出现变异需要退出的病例，需由基金统筹的医保管理部门作出相关的规定。
4.1退出机制
因合并症、并发症或其他原因造成的住院费用较大幅度超过该病种费用定额标准的病例；因转院、转科或死亡在中途退出治疗的病例；住院费用较大幅度低于该病种费用定额的病例；符合病种临床路径标准关于变异条件的病例；经审核后退出病种付费的病例，按原结算办法支付。
4.2 推进机制
基金统筹的医保管理部门对单病种付费实行目标管理。根据各定点医疗机构上年度单病种付费实际完成例数，新一年度变动因素，经与定点医院协商谈判后，下达新一年度各定点医院医疗机构的任务目标。
任务目标以单病种付费出院病人的例数占该院总出院病人例数比例或各病种全年完成例数为目标值。将任务目标纳入定点医疗机构单病种付费专项绩效考评内容。
4.3建立激励机制
对完成和超额完成任务目标的定点医疗机构实行奖励，作为定点医疗机构绩效工资增量。
4.4建立信息系统
基于临床路径单病种付费支付方式对定点医疗机构的信息化、智能化的要求较高，必须建立在电子病历、临床路径信息化的基础上，开发智能化临床路径医嘱模块，构建智能化质量费用监控平台以及医保经办机构与定点医疗机构的科室、诊疗组、医生的质量、费用、政策执行的监控系统，医保经办机构与定点医疗机构的信息系统对接、数据采集，费用结算等需进行信息系统改造。当地政府必须给予投入，让定点医疗机构轻装上阵，让医务人员积极地、满腔热情地投入到医保支付方式改革之中。
5 加强考核，优绩优酬
单病种付费支付方式改革的初衷是引导定点医疗机构正确执行单病种付费的政策，规范诊疗行为，引导医院加强信息化、智能化建设，引导医院控制不合理的医疗费用，提高医保资金的使用效率。加強考核、建立机制，让单病种付费等支付方式改革朝着既定目标和轨道运行。
5.1建立考评体系
监管督导、持续改进，由基金统筹的医保管理部门制定单病种付费的考核指标，主要指标有规范诊疗、成本核算、费用控制和病人满意度等。明确考评方法。由基金统筹的医保管理部门组织对定点医院实行专项考核，采集核实有关数据，现场考察、访谈医务人员及住院患者、出院病人，抽查现档、归档病历，抽查智能监控、人工稽核记录资料等。建立监控平台。定点医疗机构的单病种付费病例信息系统与医保经办机构联网，建立质量费用的监控平台，实行日常监控与定期考评结合，智能审核与人工稽核结合，日常监控结果与定期考核评价结合。
5.2 多劳多得，优绩优酬
医疗行业具有培养周期长、技术难度大、责任担当重的特点，基金统筹的医保管理部门应该积极探索绩效分配政策。明确单病种付费定额结余部分作为定点医疗机构的医务性收入，列为绩效工资增量；目标任务完成和超额完成的奖励额度作为定点医疗机构的绩效工资增量；绩效考评获得优良成绩的定点医疗机构、给予一定的奖励并作为绩效工资增量；由定点医疗机构自主分配增量的绩效工资，制定分配办法，坚持多劳多得，优绩优酬，向临床一线、技术难度大、医疗风险高的岗位倾斜。
6 专项预算，弹性结算
单病种付费实行专项预算，弹性结算，基金统筹的医保管理部门在制定医院新一年度单病种付费预算时，以上年度定点医院实际完成和预测新增（减）工作量为基数，编制预算。年终根据定点医疗机构实际完成病种例数，定额比对年初预算多还少补，不占定点医疗机构总额指标，鼓励定点医疗机构积极规范开展单病种付费。
参考文献：
[1] 国务院办公厅.关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见[Z].国办发[2017]55号，2017- 6- 28.
[2] 国家发展与改革委、国家卫生计生委、人力资源社会保障部.关于推进按病种收费工作的通知[Z].发改价格[2017]68号，2017- 1- 10.
[3] 国家卫生计生委、国家中医药局.医疗机构临床路径管理指导原则[Z].国卫医发〔2017〕49号，2017- 8-30.
