接纳承诺疗法在留守儿童心理健康教育中的应用分析
陈盈++胡茂荣?何厚建+王敬
〔摘要〕接纳承诺疗法是行为主义第三波浪潮中最具代表性的疗法之一，以功能性语境主义为哲学背景，以关系框架理论为心理学理论基础，由接纳、认知解离、以己为景、明确价值和承诺行动六大治疗过程组成，共同提升个体的心理灵活性，帮助人们投身于实现有价值、有意义的生活。接纳承诺疗法对于治疗农村留守儿童群体的一些普遍问题，如对生活的满意度、自我评价和主观幸福感较低以及不良行为等问题，具有极强针对性、时效性和可操作性。
〔关键词〕接纳承诺疗法；留守儿童；心理健康教育
〔中图分类号〕G44 〔文献标识码〕A 〔文章编号〕1671-2684（2017）18-0008-05
一、接纳与承诺疗产生的背景与哲学基础
（一）接纳承诺疗法的提出
接纳承诺疗法（Acceptance and Commitment Therapy，简称ACT）是由美国内华达州大学的Hayes教授及其同事在20世纪末21世纪初提出，是认知行为疗法“第三波浪潮”中的一员。20世纪早期，在机械论的哲学背景下，巴普洛夫和华生分别先后提出了经典条件反射理论和刺激—行为理论，在这两种理论的指导下，发展出了系统脱敏疗法、暴露疗法等典型的行为治疗技术，用以改变和纠正来访者的不良行为，掀起了行为主义的“第一波浪潮”。行为主义发展到20世纪50～60年代时，美国心理学家斯金纳提出了操作条件反射理论，在操作心理学理论的指导下，发展出了代币法、行为塑造法等经典的行为矫正技术，由此，行为主义的第一波浪潮在此达到高潮。20世纪60～70年代，在行为主义“第一波浪潮”的影响下，依赖于认知机械理论的哲学假设，美国心理学家Beck及其同事在治疗抑郁症患者的过程中提出了认知疗法（Cognitive Therapy，简称CT）；Ellis将认知纳入到心理治疗领域，提出了合理情绪疗法（Rational Emotive Behavior Therapy，简称RET），又称ABC情绪理论。这两种理论在发展过程中逐渐融合完善，形成了今日流传甚广、获得大量实证研究支持的认知行为疗法（Cognitive-Behavioral Therapy， CBT），这便是行为主义的“第二波浪潮”。
近二十年来，随着研究的深入发展，研究者们发现“认知疗法中单纯的认知内容的干预并没有带来更好的效果”[1]；另一方面，语境主义和实用主义假设发展成为新的哲学思潮，随着心理学对于语言和认知的深入研究，被誉为行为主义“第三波浪潮”的第三代行为疗法应运而生。第三代行为疗法中最具代表性的疗法有Linehan 提出的辩证行为疗法（Dialectical Behavior Therapy，简称DBT）、Segal及其同事提出的正念认知疗法（Mindfulness-Based Cognitive Therapy，简称DBT）以及本文介绍的由Hayes提出的接纳承诺疗法。ACT的理论基础是关系框架理论，该理论认为语言的滥用和人类认知及思维的一些特征会导致心理僵化，继而给人类带来一系列的心理痛苦，因此ACT的主要治疗目标是，通过一系列咨询技术的运用来提高来访者的心理灵活性并使来访者意识到幸福并不是人生常态，从而使来访者接受现实、明确价值并承诺行动。
（二）接纳承诺疗法的哲学背景
ACT在哲学上深受语境主义和实用主义思潮的影响，基于此两种哲学假设而发展出的现代哲学流派——功能性语境主义（Functional Contextualism）成为了ACT的哲学基础。与机械论相对立，功能性语境主义认为理解事物与分析问题必须动态地考虑整个事件及其发生的背景[2]。功能性语境主义中的语境主义取向较为关注心理事件的功能而非形式，并认为心理事件的功能依赖于事件发生的情境，因此，ACT把心理事件理解成个体与具体情境之间持续不断的相互作用，强调以整体性不遭到破坏的方式分析心理事件，而脱离情境的行为分析被认为是毫无意义的[3]。功能性语境主义中的实用主义取向把目标看得尤为重要，因此在ACT治疗过程中的一个重要阶段就是使来访者明确自己的生活价值和目标，鼓励来访者热情地投入与自己价值观相一致的生活，以实现自己的生活目标。
功能性语境主义作为ACT哲学背景，使其在治疗过程中表现出以下三个特征：首先，从实用主义出发，ACT认为世界上没有绝对的普遍真理，强调有效性的重要性，并将是否能为来访者的价值观服务作为衡量有效性的标准；其次，ACT在行为分析的过程将“预测和影响”看成一个整体，从不同维度的情境中来分析心理事件，强调通过改变语境来对心理事件产生影响；最后，ACT看重患者行为的改变，但认为判断一个事件是否需要改变，应该取决于该事件的功能——即是否能促使来访者健康积极地生活，而非该事件的外在形式。
（三）接纳承诺疗法的心理学理论基础
关系框架理论（Relational Frame Theory， RFT）是ACT的心理学理论基础，它是一个全面地关于人类语言和认知的功能性语境模式。RFT认为在人类进化过程中产生的语言无论是在现实的社会生活中还是人的内心世界都无处不在，了解语言和认知是了解人类行为的关键。人类的语言和高级认知具有极强的衍生和联合刺激之间关系的能力，这些衍生和整合后的刺激关系又反过来改变事件的功能，这是一个受情境控制的过程。简而言之便是，人类通过语言和认知在头脑中构建了一个关于情境中的事件事物之间关系的框架，这个构建好的关系框架又会反过来影响人类的思维和行为。人类的语言和认知可以帮助人类更快地接收和处理信息资源，然而语言的滥用和RFT的一些特征却可能导致主观、自我中心、僵化、片面、歪曲、障碍，使人类产生心理僵化以及随之而来的心理痛苦[4]。
二、接纳承诺疗法的心理病理模型与治疗模型
（一）接纳承诺疗法的心理病理模型
根据RFT理论，人类直接經历中的某些非愉快体验与人类的语言或认知产生交互作用，从而导致人们的思想和行为发生改变，产生心理僵化而无法再坚持和服务自己长期的价值观，这便是ACT所认为的心理问题和心理痛苦产生的根源。ACT将导致心理僵化形成的心理病理模型总结为六大问题。
1.经验性回避（experiential avoidance）
经验性回避指人们常试图去控制或者改变自身的不愉快体验在脑海中出现的形式和频率。然而根据ACT痛苦普遍性的假设[5]，幸福并不是人生常态，一个有生命力的、健康的人生本来就应该包括悲伤、失望、愤怒等不愉快的情绪体验，因此经验性回避能减轻短期的困扰和痛苦，但对于人们长期体验生活和实现价值并无真正的益处。其次，由于思维压抑的“悖论效应”（paradoxical effects）的存在[6]，人们越是压抑内心的情绪和想法，这些被压抑的体验便越会提高其出现的频率，因此经验性回避是一种十分不明智的行为。
2.认知融合（cognitive fusion）
认知融合是指由于关系框架的建立，人类将脑海中的思维内容和现实生活中的事物和事件混淆在了一起。ACT认为，认知和语言内容并不会直接造成心理问题的产生，我们与认知内容的关系才是问题的关键[6]。认知融合使人们把头脑中不合理的想法当成是真实存在的现状，这会导致人类的行为被思维内容所限制，无视当前正在发生的有意义事件，无法用此时此刻的经历和直接的经验来指导行为。
3.概念化的既往和恐惧化的将来（dominance of the conceptualized past feared future）
概念化的既往和恐惧化的将来是指对过去消极的情绪体验和未来的恐惧想法在头脑里的不断重复，从而导致人们失去对此时此刻的体验和对真实的直接经验的感受。当我们沉浸于过去的非愉快体验和对未来的担忧害怕中时，新的想法和可能性就被排除在我们的生活之外。
4.对概念化自我的依恋（attachment to the conceptualized self）
人们在生活中，通过语言来建构和描述关于自我过去的历史、来预测和评价关于自我未来的发展，在这个自我描述和预测的过程中就形成了概念化的自我。概念化自我本身没有问题，但当人们对不再适应的概念化自我产生依恋的时候，就会被概念化自我限制行为和思维，从而导致心理僵化。
5. 缺乏明确的价值观（lack of values clarity）
ACT中的价值观并不只局限于和英雄主义、利他、救世主有关的行为和目标，而是指来访者内心所真正向往和追求的生活方向，任何能使来访者的的内心和生活充满生机活力的行为和目标都是有价值的，ACT中的价值观最终是为来访者个人获得健康积极的生命力和生活方式所服务。消极的过去经历和不良的外部环境导致来访者对自我价值观的忽视和模糊，因而无法明确有意义生活的方向，无法在行为上与自己的价值观保持一致性。
6.不行动、冲动或逃避（inaction， impulsivity， or avoidant persistence）
与指向有意义生活的灵活行动相反，不行动、冲动或逃避是指个体表现为缺乏有效投入各个生活领域的活力、动力以及行为。从短期来看，这些行为会减低来访者的负性情绪和消极体验，让来访者获得一定的满足，但从长期来看，这类行为会减少来访者与真实生活的接触和行动的范围，降低来访者的生活质量。
（二）接纳承诺疗法的治疗模型
基于ACT的心理病理模型，ACT的最终治疗目标是提高来访者心理的灵活性，即鼓励来访者作为一个有意识的人更充分地接触此时此刻，关注当下，帮助来访者控制和改变其语言、思维和环境的错误联结，从而使其能够在行为上做出改变，为达到既定的目标和实现价值做出持久的努力。提高心理灵活性的方法即ACT的六大核心过程，这六大核心过程是相互依赖、相互促进的关系，不能将某一过程单独隔离开来，在ACT干预过程中治疗师可以从任一核心过程入手，并且按任意合适步骤推动ACT干预过程的进行。
1.接纳（acceptance）
接纳即鼓励来访者为痛苦的感受和消极的体验腾出一些心理空间，不去抗拒、压抑和回避，帮助来访者建立积极开放的、无防御的态度去接受各种对当下的体验，是相对于经验性回避的一种积极健康的选择。在ACT干预过程中可用正念冥想的技术对来访者进行训练。
2. 认知解离（cognitive defusion）
认知解离是将自我从思想、意象和记忆中分离，客观地注视思想活动，将思想看做是语言和文字本身，而不是它所代表的意义，不再受其控制。在干预过程中可以让来访者大声重复某个词，直到这个词只剩下声音，来使来访者明白头脑中的某些想法只是想法而已，并不是现实状况，以使来访者达到认知解离的目的。
3 .关注当下（being present）
关注当下是指在ACT治疗过程中，来访者被鼓励积极地、有意识地、不做评价地注意此时此刻所处的环境、正在发生的事情以及当下的心理活动和情绪反应，而不是沉迷于对过去的悔恨和对未来的担忧。通过帮助来访者直接地接触生活，感受周围环境，来提高来访者的心理和行为的灵活性，为实现有价值的生活做出行动。
4. 以己为景（self as context）
以己为景即观察的自我，以自我作为背景来对当下进行觉察，观察自身在当下环境中的真实体验，以区分概念化自我和真实情境中的自我，促使来访者从一种被评价的概念化自我转变成一种作为各种心理事件的载体的自我，脱离对不适应的概念化自我的依恋，提高心理灵活性。
5 .明确价值（value）
人们的行为与价值观是不可分割的，每一个有目的的行为都是价值观的体现，基于价值观的行动是有建设性的，是向着有意義生活的方向前进的，而不是为了逃避痛苦的感受。ACT中经常使用联想的方式来使来访者明确自己所追求的人生价值，价值观是一个需要不断努力的方向，而不仅仅是一个短期的目标。
6.承诺行动（committed action）
在咨询师的帮助下，来访者做出与自己价值观相一致的行动改变承诺，并对自己承诺的行为负责，以实现有意义的生活。
三、接纳承诺疗法在农村留守儿童心理健康教育中的应用分析
在对我国留守儿童的调查研究中，研究者们发现留守儿童的心理健康问题主要集中在生活满意度低[7]、一般自我效能感和主观幸福感较低[8-10]、部分留守儿童存在抽烟、逃学等行为问题[11]。结合ACT的哲学背景、理论假设和治疗特点，在对留守儿童进行心理健康教育中可以利用此疗法来帮助他们认识到幸福并并不是人生常态，提升心理灵活性，接纳自己与当前的生活，看清自己的价值观，改变自己的不良行为，为实现有意义的生活和人生价值而努力。
（一）留守儿童生活满意度与接纳、关注当下
Livheim，Hayes和Ghaderi[12]等对瑞士66名高中生心理健康问题进行干预，研究结果显示，参与者的生活满意度量表的分数变化与出席ACT课程次数有关，出席次数较多的参与者报告主观生活质量显著提高。一项对20名7～12岁患慢性疼痛儿童进行的随机对照实验发现，相比对照组，ACT干预组儿童的主观生活质量和生活满意度发生更为显著的改善，并且在后续的追踪调查中依然显示出作用[13]。国外大量研究发现，ACT对于提高普通或临床儿童和青少年的生活满意度具有很好的效果，生活满意度变化也通常被用来作为反映ACT干预效果的一项结果指标。ACT主张拥抱痛苦，认清“痛苦具有普遍性，幸福不是人生常态”这一事实，在对留守儿童进行心理健康教育时，可通过ACT理论学习和推开文件夹[5]等练习来让留守儿童意识到痛苦就如昼夜更替、四季转换，是生命里必须经历的事情，不能避免，无处可逃，进而鼓励农村留守儿童不要沉浸于对过去生活的感慨和对未来生活的担忧，应该活在当下，关注当下，以开朗的心态拥抱痛苦，積极主动地面对现实。
（二）留守儿童一般自我效能感与以己为景、认知解离
由于当前社会的某些媒体为了博得关注度，未经调查便主观臆断地对留守儿童群体做出负面地评价和宣传，比如报道他们脏乱差穷等的生活状况，以及一些爱心机构和爱心人士的盲目、错误的援助方式，给部分农村留守儿童这个群体带来了一些不良的影响，无形中给了他们一些负面的暗示，比如“留守儿童群体是弱者”“留守儿童群体有心理问题”等，使得他们产生自卑情绪，降低自我评价，容易形成较高的自我污名。高自我污名会降低个体的自我效能感[14] ，运用ACT对高自我污名初中生进行去污名化团体干预，证实了ACT对于青少年去污名化的有效性，有助于青少年自我效能感的提升[15]。在应用ACT对农村留守儿童进行心理健康教育的过程中，可利用正念、冥想等技术来鼓励他们不断进行内在自我观察，观察自己在真实环境中的表现和体验，认清真实的自我。并通过“快速词语重复训练”“语言自动性练习”以及负面自我评价前加上限定语，如“我头脑里有一个想法……”等练习来帮助留守儿童对脑海中的一些消极想法进行认知解离，使他们明白这些不好的想法只是他们从外界接收到的语言和文字，并不是他们自身的现实状态，帮助他们重新对自己进行评价而不是盲目地被社会和自我的不良评价所绑架，形成积极、合理的一般自我效能感。
（三） 留守儿童主观幸福感与明确价值
一项关于澳大利亚的高中生的价值及有价值行为与幸福感关系的研究发现，青少年整体价值指数与幸福感存在相关关系，增加有价值行为的青少年报告主观幸福感有所提升[16]。而留守儿童在生活学习过程中，并没有明确自己的人生价值观，也不知道自己到底为什么而学习、为什么而生活；学习是为了考大学，但为什么要去考大学、考上大学后学习什么专业、喜欢什么工作、怎么样实现自己的人生价值等问题，他们没有认真思考过。缺乏价值的指引、迷茫的生活状态正是他们主观幸福感较低的一个重要原因。ACT是帮助个体明确价值和投入与价值相关行为的有效心理干预方法，利用该疗法中明确价值的治疗过程来帮助留守儿童清晰自身价值观，恢复对生活的希望，怀抱对未来的梦想，选择积极健康的、充满生机的生活之路，是提高他们心理健康水平的关键。
（四）留守儿童不良行为与承诺行动
由于缺乏父母和有责任心的监护人的引导与约束，部分农村留守儿童被社会不良青年所影响，沾上一些不良习气并学到一些不良行为，如攻击行为、厌学逃学、网络成瘾等行为问题比较突出[17]，十分不利于留守儿童的成长发展。已有研究表明ACT对于减少青少年攻击行为[18]、提高学校出勤率[19]和治疗网络成瘾[20]具有较好疗效，利用ACT对留守儿童进行心理行为干预，也许是解决留守儿童诸多行为问题的有效方法。在帮助问题行为留守儿童明确价值后，帮助他们意识到他们必须对自己的行为、对自己的人生负责，指导他们制定与自己价值观相一致的行为改变计划，并让他们做出改变的承诺如签署承诺行为协议，监督行为改变计划的执行情况，提供支持和鼓励。
综上所述，ACT在我国广大的留守儿童群体中有着十分广阔的应用空间，对于帮助留守儿童积极面对生活、消除不良自我评价、提升自我幸福感、明确人生价值并做出改变行动有着极强的针对性、时效性和可操作性。ACT是一种非常灵活的心理治疗手段，它不仅是治疗心理问题的技术手段，也是获得积极健康生活的一项重要技能，不但可以应用于针对留守儿童个人问题的个案咨询，还可以与团体辅导形式结合起来针对具有某一问题的群体进行治疗，或在心理健康课堂上推广相关理论和理念，从而使更多的留守儿童从中受益，过上有意义的生活，实现人生价值。
基金项目：国家自然科学基金项目（81360211）；江西省自然科学基金项目（20142BAB215025）；江西省科技厅社会发展基金项目（20151BBG70111）； 南昌大学研究生创新专项资项目（cx2016238）。
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（作者单位：1.南昌大学第一附属医院心身科，南昌，330006；2.南昌大学体育与教育学院，南昌， 330031）
编辑/刘 扬 终校/于 洪
