社区卫生服务能力建设中的问题与对策

    闫建

    

    近年来，伴随着医疗卫生体制改革的推进，重庆市社区卫生管理制度不断完善，社区卫生服务机构和服务人员逐年增加，服务能力稳步提高。但不可否认，也还存在着一些问题。加强重庆市社区卫生服务能力建设，有效缓解人民群众“看病难、看病贵”问题，是践行群众路线、办好民生实事的一项重要内容。

    一、社区卫生服务能力建设的重要性

    社区卫生服务（community health services，CHS）主要是指以社区、家庭和居民为服务对象，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为服务重点，开展健康教育与促进、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务[1]；是以社区为基础、以社区人群的卫生服务需求为导向，综合、经济、方便、可及的基层卫生服务[2]；是城市卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节。

    自1996年社区卫生服务试点以来，我国的社区卫生服务事业得到飞跃性的发展，对扩大我国卫生事业服务规模、改善医疗条件和增强疾病防治能力具有重要意义。但由于我国社区卫生服务起步较晚，相对于英国、日本等社区卫生服务制度健全的国家，目前尚未形成一套适合国情的完整的社区卫生服务发展理论体系及科学管理方法[3]。

    当前，人民群众普遍反映的“看病难、看病贵”并不是发生在社区卫生服务机构，更多的是指居民到三级甲等医院“看病难、看病贵”。由于社区卫生服务能力建设水平低，加上居民缺乏对社区卫生的充分了解，盲目将其与大医院进行医疗水平的比较，而对其承担的公共卫生与基本医疗服务却认知不足，从而对社区卫生不信任，不愿意到社区就诊[4]。只有在儿童接种疫苗时才考虑邻近的社区卫生服务机构。上级医生对社区卫生服务机构也有认知上的偏差，在双向转诊时，一味地认为社区卫生服务能力建设水平低、医生护士服务技术水平差、服务能力低、服务费用却不一定低，因而和病人的想法一样，不愿将病人下转到社区。笔者在重庆江北区的调查显示，46.91%的居民认为“看病贵”主要是在市级三甲医院。具体表现为：在检查方面存在过度检查和重复检查，在用药方面存在滥用药和过度用药。同时，医保的自付比例仍然较高。有23.53%的居民认为“看病难”。具体反映在：一是本区优质卫生资源少，重大疾病一般都要到市级大医院医治，交通极不方便；二是本区社区卫生服务机构规模过小、科室不全、医疗技术水平较低，对一些常见病和多发病的治疗效果不佳；三是社区卫生服务机构布局不合理，有的社区尚无医疗机构，不能满足群众就医需要；四是居民医保的报账周期太长，有“垫支”时间长和多次“跑腿”的麻烦。

    加强社区卫生服务能力建设，提高社区卫生服务能力，满足广大人民群众日益增长的卫生需求已迫在眉睫。

    二、重庆市社区卫生服务能力建设中存在的问题

    近年来，伴随着医疗卫生体制改革的推进，重庆市社区卫生管理制度不断完善，社区卫生服务机构和服务人员逐年增加，服务能力稳步提高。截至2012年末（注：依惯例，2013年数据要2014年6月才公布，因此全文采用2012年统计数据），全市社区卫生服务中心（站）485家，社区卫生服务中心人员数达7603人（其中卫生技术人员6217人），与2011年比较，社区卫生服务中心（站）增加17家，卫生人员增加1071人。全市社区卫生服务中心（站）提供诊疗人次为695.5万次，入院人数18.6万人，病床使用率为73.9%，与上年相比，社区卫生服务中心（站）诊疗人次增加125.7万人次，入院人数增加4.4万人。详见下表。

    随着改革的不断深入，社区卫生服务机构布局和发展不均衡、服务机构对财政过于路径依赖和社区卫生服务资源利用率及满意率有待提高等问题也逐渐凸显出来：

    （一）社区卫生服务机构布局和发展不均衡

    不同区县社区卫生服务机构的数量差异较大，截至2012年底，万州区、渝中区社区卫生服务中心各有12个，九龙坡区、南岸区社区卫生服务站分别有45个、37个，而城口、巫山等区县社区卫生服务中心和服务站的数量均为0。即使同一区县，也有类似的情况。如江北区社区卫生服务机构主要集中在观音桥至石马河地区，而大石坝街道东海岸社区有4800多户居民，就没有按要求设置社区卫生服务机构，该地区只有一条公交线路，居民就医极不方便。政府财政投入及拨款力度、卫生人力资源和基本诊疗设备配备等方面均存在较大差异。各区县基本公共卫生实际投入、基本药物实际投入不一，最高与最低相差近9倍。卫生人力资源、基本诊疗设备配备差异明显，服务能力因此呈现较大差异。

    （二）社区卫生服务机构对财政过于路径依赖

    统计数据表明，财政补贴在社区卫生服务机构收入份额中的占比高，且保持较高增幅，具体占比情况2009年为28.78%，2010年为36.41%，2011、2012年超过了43%。社区卫生服务机构自身造血功能不足，将导致对公共财政过于路径依赖，在财政趋紧或医疗成本上升的背景下，极易形成服务能力下降等问题。加之目前尚未将社区卫生服务机构人员全部纳入体制内予以保障，缺乏造血功能还将影响从业人员的服务意识和能力。

    （三）社区卫生服务资源利用率及满意率有待提高

    以执业（助理）医师日均诊疗人次为例，统计数据显示，虽然全市社区医疗机构总诊疗人次数由2009年的335.63万人次上升到2012年的661.81万人次，增长49.29%，但人均日诊疗人次却由2009年的10.31人次下降到2012年的9.8人次，资源利用率不高的问题依然存在。比较而言，2010年，全国社区卫生服务中心医师日均担负13.0个诊疗人次，远高于我市（8.98）；同为西部的云南省这一数据也由2005年的6.73上升至2011年的9.34。与此同时，社区卫生服务机构门诊和住院病人人均医疗费用仍未实现“价廉”的目标。据统计，2012年全市社区卫生服务机构门诊病人次均诊疗费用75.4元，住院病人人均住院费用1885.3元，出院者平均每日住院医疗费259.0元。调查显示，居民对社区卫生服务的满意率不高。

    三、加强重庆市社区卫生服务能力建设的对策

    社区卫生服务是在低成本下提供综合快捷的基本医疗服务和基本公共卫生服务，是我国新医改背景下医疗格局发展的主要方向[5]。为进一步提高我市社区卫生服务能力，可以从以下几个方面着力：

    （一）强化政府主导地位，实现城乡社区卫生服务机构均衡发展

    社区卫生服务能力建设目前面临的困难和问题，在很大程度上与卫生资源布局规划欠科学有关，与教育资源清晰、详实的布局规划相比差距很大。为此需要：一是根据地域分布、居民健康需求和卫生资源分布等情况，合理布局社区卫生服务机构，可以借鉴在农业、教育、科技方面投入法定增长比例的规定，建立与经济发展水平、医疗技术水平以及医疗保健需求相适应的法定筹资增长机制。二是按照“总量不变、分类补偿”的原则，根据各区县财力情况，市级基本卫生服务经费区别予以补贴，保证各区县基本公共卫生服务在财政投入上基本均等。三是探索“数量为基数，质量为核心”，按服务工作量和成本总额预付经费的公共财政投入方式。四是加强基础性建设，配备基本诊疗设备，培养与吸引高素质卫生人员到基层。

    （二）完善激励约束机制，激发社区卫生服务机构自身发展活力

    由于一些因素的制约，当前社区卫生服务机构的激励和约束机制没有起到应有的作用，社区卫生服务机构自身发展活力不足。为此需要：一是在发展理念上，在保持社区卫生服务公益性的基础上，厘清社区卫生服务的公共卫生功能和基本医疗功能，转变“重医轻防”为“未病先防”。二是采取有区别的激励方式，在增加财政投入的同时，通过社会保险参与筹资等加强社区卫生服务的资本激励，根据新医改方案探索强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索按人头付费、按病种付费、总额预付等方式。在建立新的支付方式时一定要重视市场机制的建设，不能重回大锅饭的状态，也不能以牺牲基层卫生权益来建立公益[6]。三是建立激励与惩戒并重的有效约束机制。在医疗服务的激励机制上，可以采用公共投入作基本岗位工资，适当增加社区卫生服务利用率（类似按人头付费，考察的是社区医疗卫生的吸引力）作绩效工资，并对消极医疗和不当转诊的行为予以惩戒。

    （三）完善相关配套制度，切实提高社区卫生服务利用率及满意率

    相关配套制度的缺失也是导致目前社区卫生服务能力建设水平不高的一个重要原因。因此需要：一是逐步扩充社区首诊制的基本医疗服务范围（包括药品和诊疗项目的确定），逐渐加强首诊制的强制性。建立新生婴儿的电子个人健康档案，并作为其今后看病就诊的凭证。二是规范双向转诊的服务标准和技术要求，并进行严格考核，避免推诿或懈怠式的转诊。三是推进医疗保险制度改革，将符合规定的社区医疗服务项目全部纳入医保范畴。通过价格杠杆引导参保人员在社区医院和上级医院之间合理流动。四是引导社区居民参与卫生服务的计划、提供和评价等全过程，增加评价可信度，提高居民对社区卫生服务的满意率，确保把这一民生工作做深做细做实。

    （四）避免几个认识上的误区

    加强社区卫生服务能力建设还需要注意避免几个认识上的误区。一是认为社区卫生服务是为基层医疗机构找出路。这一认识忽视了加强社区卫生服务能力建设，提供和改善社区卫生服务的本质是为了满足广大居民的健康需求，只会导致“重医轻防”。二是将社区卫生服务片面地等同于建立个人、家庭和社区健康档案。如果只是建立各种健康档案，只注重健康档案的数量，而不关心在所建立的档案中真正能被利用的程度有多大，实际上是一种资源上的浪费。三是认为全科医生必须提供“六位一体”的卫生服务。大量实践已经证明，任何一种类型的卫生人员都不可能单独完成社区卫生服务的所有工作任务，而必须采取团队合作的方式，由全科医生、公共卫生医生、康复医生、护士和其它护理人员等共同完成，因此社区卫生服务能力建设不止是全科医生一个人的事。

    发展社区卫生服务是政府履行社会管理和公共服务职能的一项重要内容，只要各级党委政府高度重视和切实履行这一职能，随着社区卫生服务能力建设水平的提升，一定能维护好居民健康、促进社区和谐。

    参考文献：

    [1]重庆市人民政府办公厅关于印发重庆市社区卫生服务机构管理办法（试行）的通知[Z].重庆市公众信息网，2007-7-25.

    [2]梁万年.我国社区卫生服务的现状和发展趋势[J].中国全科医学，2002（1）.

    [3]林民强等.我国社区卫生服务能力建设的现状与思考[J].中国全科医学，2012（9）.

    [4]雷明明，等.医改和城乡统筹背景下，加强社区卫生服务能力建设的思考[J].中国卫生事业管理，2010（10）.

    [5]章朝霞等.社区卫生服务站公共卫生服务管理模式实践与研究[J].中国全科医学，2013（1）.

    [6]李长明.关于当前医疗改革、社区卫生服务和全科医学建设的三点思考[J].中国全科医学，2014（1）.

    作者：中共重庆市委党校公共管理学教研部副教授

    责任编辑：惺 睿