诊疗 别指望一蹴而就

    陈方灿 柏强

    北京冬奥会期间，我正在中国速滑队做赛时医疗保障。某日，突然接到一位朋友的电话，说是出差在外跑步时，右腿受伤，路也走不了，回京后只能躺在家里，现急请帮助。

    什幺跑步伤竟至如此严重程度？我心中生疑，又无法脱身，于是，让一位助手登门朋友家诊疗。当天晚上，助手汇报说，那位朋友的问题是右膝盖鹅掌垫拉伤，首次治疗采用了消炎止痛的物理疗法，其痛感减半，但仍不能正常走路。我电话告诉朋友，现在损伤处在急症期，需要一些时间恢复。治疗后要在家按时敷药，安心静养。

    转眼间，我在北京冬奥会的医疗保障工作完成，转入防疫隔离期，有了空余时间。那位朋友到我工作的体能康复中心进一步治疗，希望与我通一次电话。于是我们有了如下对话——

    问：您在跑步中是怎幺受伤的？答：出差时，我在一个不大的广场进行5公里的折返跑。最后200米，我转身时，右膝关节内侧拉了一下，感觉剧痛。但我没有停下脚步，坚持完成了既定跑步计划，可越跑越痛，之后发现膝关节内侧肿起来了。

    问：你在什幺地面跑步？答：水泥地。

    

    问：穿的鞋子防滑抓地性能好吗？答：是性能不错的篮球鞋。陈博士在临床检查评估中。

    问：是不是身体向左转时，拉伤了膝关节？答：是的。

    问：转身时，你的右脚是不是无法像打篮球那样容易扭转，甚至有卡在地上的感觉，可这时上身却在左转？答：感觉有点像。恰好那时跑到最后，身体也比较累，身体转过来，脚没有转过来，哪儿会想到瞬间发生这事儿。

    我边问边想，这种扭转动作拉伤可能涉及膝关节内侧的多种组织，常见的是半月板，还可能是副韧带，严重的会波及前叉韧带，一般很少见鹅掌垫损伤。于是，我想再排查一下。

    问：膝关节松吗？答：不松，但很痛。

    问：膝关节卡吗？答：不卡，但屈腿就痛。膝关节内侧靠下的地方，一碰就痛。

    听到这儿，我基本认可了助手的第一判断，问题应在鹅掌垫，但具体痛点在鹅掌垫的哪个部位，我既看不到，更摸不着。我要助手接听电话，通过触诊明确痛点在末端还是肌腱。助手检查后说“两边都有”。我再问：“初查时，他最痛的地方在哪儿？”助手说：“可能是末端。”我再转问朋友：“拉伤后感觉刺痛还是胀痛？”回答是：“刺痛。”

    至此，我明白了七八分。我告诉电话那头的助手和朋友，问题应当是鹅掌垫末端病。

    在膝关节内侧下面有一个鹅掌似的“脚印”，是三条肌肉的附着点，故称鹅掌垫，用于保持关节内侧稳定性，防止扭转和内扣。鹅掌垫痛约占膝关节痛的5-10%，占膝关节内侧痛的20-30%，且较少人知道，故疗效不佳。这位朋友恰在此处出伤，造成部分撕裂。因为受伤一周了，损伤会扩展到整个鹅掌垫，甚至到下面的肌腱。当他屈腿时，会牵扯末端，同时磨到肌腱，出现疼痛。现在的治疗也是针对痛部进行消炎止痛，防止粘连。

    这是助手和我在线下和线上诊疗的结果。是否因此而确诊呢？我仍不敢完全肯定。

    又过了一周，防疫隔离期结束，我回到体能康复中心，那位朋友也出现在这里。这是个50多岁的男子汉，身高近2米，明显发福。他见面就笑道：“我正等着您呢！”

    我也正想实际临床看看他的伤情。朋友告诉我，好很多，能睡着觉了，但不敢快走。

    我亲自给他认真检查了一遍，排除了膝关节内侧的其他损伤，确认就是鹅掌垫损伤，又对这个部位的三条肌肉分别做了检查和拉伸，明显看出其中第一条有拉伤，且现在还不足以承受快走、跑步的牵拉。于是，我将肌贴贴在痛点肌肉上。再拉伸这块肌肉时，朋友感觉疼痛减少了很多，试着快走几步，居然可以了。但我告诉他，先别跑，只要肌贴拿下来，你仍不敢发力，还要恢复一两周。朋友高兴地说：“这就好很多了！”

    我指着他的大肚子说：“你这岁数和身体，力量、灵活性和柔韧性已下降很多，跑步中脚和身体的配合跟不上，折返跑时上下脱节，上身拧过去，脚却卡在地上，加上正在冬季，没有活动开关节内侧，怎能不拉伤呢？此外，跑步时本应配穿专业鞋，你却穿着一双篮球鞋，二者鞋底的纹路和塑胶是不同的……”

    三次诊疗之后，我们明确了朋友的病因，治疗康复的思路也随之清楚。采取力量、柔韧性等功能性训练加上理疗手法后，朋友的伤部恢复一天比一天好。我提醒朋友，不能只做跑步训练，不做力量，尤其是核心力量的训练，运动讲求的是全面发展。

    运动损伤后，患者对医者的期望往往很高也很急切，用几句疼痛不适症状的表述、一两张X光片或核磁报告，就想求得医者的精准诊断和有效治疗，恨不得医者一眼便明，手到病除。事实上，伤病确诊是一个复杂而精细的过程，本文所述的这个过程大体可以说明。

    这位朋友出伤后，选择专业运动医学和康复人员求助，无疑是正确的，因为第一时间的诊断对于治疗和康复尤其重要。不过，只听患者描述“疼痛，不能走路”等功能性障碍，再有经验的专家大夫也很难一下判断出问题所在。因此，我在无法脱身的情况下，派助手上门诊断，提高效率，也减少患者来回奔波的痛苦。第一次诊断主要是判明患者受伤的性质和主要问题，决定是否送医院。

    然而，第一次居家诊疗不一定准确，这取决于医生的经验和评估水平。本文所述的第一次诊断采取的是常规式外科方法，是病理诊断，现在看来是正确的。但患者正在急症期，一触摸就痛，往往容易漏诊，所以当时主要是消炎镇痛，待其痛苦减轻后，再来我们体能康复中心进一步诊治。

    

    鹅掌垫疼痛部位

    

    鹅掌垫解剖图

    第二次诊疗是线上线下的配合，主要是我电话问诊，助手操作，旨在了解患者受伤的整个过程，通过其动作模式、发力或疼痛角度等，判断其受伤的具体部位和受伤机理，分清到底是鹅掌垫末端病还是肌腱拉伤，细化精确治疗和康复的手段。不同部位和组织的损伤，治疗康复的方法是不同的。

    第三次诊疗是典型的临床，见真人，摸实体，望闻问切都可采用。通过进一步检查，掌握以往治疗效果和患者反应，进一步确认以往的诊断，再进行功能评估，确定以后治疗康复的方向和功能性保护措施。

    一次伤病，经手两位专业人员，三个诊疗时段，各有侧重，层层递进，是对病因的逐步确诊，对治疗方案的不断细化调整。这个过程需要医者的职业素质和细心探寻，也需要患者的正确理解和积极配合。

    运动损伤发生后，要使诊治过程及时和科学，可以参考如下几点建议——

    1. 受伤后第一时间要尽快判定损伤严重程度，如骨折、韧带撕裂等，不要硬去完成运动，以防止二次损伤。最好像本文患者后来那样，求助于专业人员，或者就医。就医途中，要做好足够的伤部固定保护，甚至坐轮椅，上担架，不要觉得难为情。

    2. 一时找不到专业人员时，越来越多的人采取线上寻医问诊的方式。这对评估判断伤情，决定下一步如何确诊和治疗有一定帮助，但要选择正规的机构和人员。

    3. 近60%的医疗效果不佳与医患之间的沟通不足和不畅有关。尤其是线上诊疗，对医患双方的要求更高。患者对伤病发生过程的详细描述，对症状的清楚反映至关重要。不要指望展示几种物理或生化指标检查的片子或报告就能说明一切，解决一切。

    4. 有条件的话，尽量争取临床诊治。这是最准确、最有保证的确诊方式。在这个过程中，要避免简单交流，匆匆而过的局面。

    5. 伤病的确诊和治疗往往不会一蹴而就，需要一个过程，伤情也会有动态变化。许多时候，治疗康复过程也是一种诊断的有效方法和步骤。因而，患者要有足够的心理准备和与医者通力合作的态度，共同耐心地完成诊疗过程。

    责编 王敬泽