1948年英国医院国有化改革的影响及启示

    摘 要 1948年，英国工党政府进行了医院国有化改革，从医院筹资、就诊资格、薪酬制度及医院建设等几个方面，改变了英国医院的传统格局，使“全民、全面、免费”的国民健康服务成为可能。尽管英国公立医院体制在发展中出现了高消费、低效率等问题，但其最大限度地保障公民的健康公平权利这一核心宗旨从未改变。不仅如此，这场改革也为当前中国公立医院改革提供了有益的启示。

    关键词 英国，医院国有化改革，国家干预，影响

    中图分类号 K561文献标识码 A文章编号 0457-6241（2019）24-0042-05

    1948年，英国建立了国民健康服务体系（National Health Service，以下简称NHS）。同时，工党政府开始对全国医院进行国有化改革，实现了政府与医院的关系重构，从而彻底改变了英国医院自主运营的传统格局。西方学界对此问题已有一些研究，如约翰·莫汉的《计划、市场与医院》①从经济史角度考察了国有化改革之于英国医疗服务的影响，阐述计划与市场两种医院管理方式的得失。马丁·鲍威尔的《评价国民健康服务体系》②在回顾NHS体系发展脉络的基础上，探讨了英国的医院筹资与医疗开支等具体问题;克萊因的《NHS的新政治学：从建立到重塑》③综合分析了NHS的政策变化及其在21世纪面临的新问题与挑战;罗德尼·洛的《1945年以后英国的福利国家》④从福利国家的视角批判性地评估了英国公立医院体制的利弊。就国内学界来看，目前主要针对英国的社会保障制度及医疗服务开展了整体性研究，⑤尚未对英国医院改革及医院本身的发展变化进行微观探讨。本文的研究时段选择在1948年NHS建立至1974年NHS重组之间，阐述英国医院国有化改革的积极影响、问题所在及其对我国的公立医院体制改革的启示。

    改革前，英国的医院各自独立运营，医疗条件普遍落后，医院在医疗服务体系中无法发挥其应有价值，患者也无法享受到理想的医疗服务。1948年，工党政府卫生大臣安奈林·比万（Aneurin Bevan）推动实施了医院国有化改革，英格兰及威尔士的1143家志愿医院和1545家市政医院被收归国有，由卫生部设立行政部门进行统一管理。改革之后，英国的公立医院总数为2688所，⑥总雇员数约30万人。⑦医院国有化通过区域性医院联合体形式，重新整合医疗资源，使“全民、全面、免费”的医疗服务成为可能。其积极影响主要体现在以下几个方面。

    第一，缓解志愿医院的财政困境。

    改革前，依靠民间捐助的志愿医院是英国公共医院的主体，但其从19世纪末开始出现财政危机。①比万指出，“由于‘慈善捐款的不稳定性，志愿医院只能在富庶的地方发展而不是医疗服务最需要的地方”。②所以，若要缓解志愿医院的财政困境，最重要的前提条件就是改变医院的筹资模式。改革后，英国公立医院的开支主要由国家税收承担。在每一财政年度，政府将根据往年医院的开销，划拨预算经费到各个区域医院委员会，再由其下设的医院管理委员会下发至公立医院的账户。③非教学类志愿医院遗存的捐款收入，也被转入一个由卫生部新建的医院留本基金（Hospital Endowment Fund）中，一部分用来解决医院的赤字问题，另一部分则被转入到区域医院委员会使用。④NHS实行之初，约74%的开支由国家税收支付，其余来自社会保险、自愿捐赠与地方税收等，⑤而在1938年时，国家财政在医疗服务上的支付比例只有不到0.5%。⑥公立医院以国家税收作为资金来源，首先避免了民营资本的逐利性，让医院有足够的财力提供免费医疗服务，而不用过分担心人力物力的消耗。其次，稳定的资金来源降低了医院自身的运营风险，既可保护小医院的生存，又顾及了大医院的发展。再次，计划性管理促进了医疗资源的合理分配，便于在地区之间调剂余缺以及医院发展的统筹规划，提升医疗服务的可及性。

    第二，取消医院的就诊限制。

    改革前，英国的各类医院不同程度地存在着一些就诊限制。比如，志愿医院主要为贫困的急诊患者免费治疗，不接收付费患者;市政医院主要配合当地卫生政策，负责本地的慢性病、精神病及传染病的患者;私人医院则收费昂贵，普通民众消费不起。改革以后，医疗服务不再具有市场性质，“让每个人都可以立即得到所需的任何医疗服务”。⑦在此背景下，医院就诊人次增幅明显。改革之初，英格兰及威尔士公立医院总床位数为475418张。公立医院每年接待的住院患者不到300万人次，门诊患者约2600万人次，急诊患者约1000万人次。到1960年，公立医院的总床位数虽然只增加了1个百分点，但每年接待的住院患者却超出400万人次，门诊患者上涨到2900万人次，急诊患者上涨到1250万人次。⑧截止1964年，公立医院的住院人数增加约60%;门诊人数增加约23%;急诊人数增加约40%。⑨

    第三，促进医生的分配与职业发展。

    改革前，英国的医生多为自由职业者，他们在经营私人诊所的同时，为医院提供兼职服务。利益上的驱动让医生倾向于到经济条件较好的地区从业，出现医生分布不均的现象。比如，在伦敦地区工作的高级医师比例为75%，而其他地区只有10%。⑩多数青年医生因资历所限，不得不承受着强大的工作和经济压力，迫使他们特别注意医疗服务的成本和价格。医生的职业分化，拉大了同行业间的收入差距。一些人为谋求出路，不得不转行，或频繁调换工作岗位，带来人才流动性大和稳定性差等问题。改革后的医院医生成为国家公职人员，由区域医院委员会代表卫生部与他们签订劳动合同，并按照区域内医院的招聘条件和需求，对其中的专科医生进行统一分配。在公立医院体制下，医生的薪酬由国家税收支付，全国实行统一的薪资标准。改革利用国家干预的手段介入医生的管理和分配，不仅集中人力、物力对落后地区进行扶持，也保证了医生职业的稳定发展，进而缓解了医生分布不均的问题。

    第四，加强医院环境与文化建设。

    进入20世纪，人们对医院设备落后、环境不洁的偏见并没有因医疗技术的进步而被完全打破，而更愿意求诊于私人医生。改革后，政府立即拨款对公立医院的医疗设施进行改造、升级。“NHS运行的前十年里，每年约有1000万英镑的政府公共资金投入到医院的‘升级工作。这其中有约20%用于改善专科服务，修建手术室;16%用于医院设备维护;18%用于病房装修;14%用于医院扩建”。①公立医院还积极完善自助餐厅、洗衣房、商店、图书室、咖啡馆等配套服务设施，努力为患者创造便捷、温馨、舒适的就医环境。一些医院还增设室外活动区，包括健身步道、游泳池、羽毛球场、适合患儿的游乐场等。与此同时，医院越来越重视人性化服务。如在圣诞节期间，卫生部号召公立医院为病患准备“实惠、经济”的圣诞节礼物。一些医院向患者赠送了日常生活用品，如肥皂、牙刷、牙膏、剃须刀片、卫生纸以及报纸等。医院还雇佣专门的理疗师、体疗师、职业病医生、语言障碍治疗师和心理学医师对老年人、伤残病人和精神病患者进行治疗。重伤残病人可以免费使用响铃、无线电、电视、电话、取暖器等设备。②这些辅助服务，均由医院聘用专职人员进行管理，运营经费纳入医院年度预算，统一由国家税收支付。

    作为NHS体系中的一项重要举措，医院国有化改革带动了英国人口健康水平的显著提升。NHS实行的第一年，英国的人口死亡率下降至10.8‰，达到了20世纪30年代以来的最低点;流感死亡数降为1240例，这在1946年和1947年分别为5290例和3310例;婴儿死亡率也创新低，达到33.9‰，使英国成为世界上婴儿死亡率最低的国家之一。 5至15岁儿童的死亡率，也只有10年前的50%。③至50年代，英国男性的平均寿命已达7l岁，女性为77岁，而1931年时仅分别为58岁和62岁。④事实证明，英国的医院国有化改革功不可没。

    英国医院国有化改革，快速解决了战前医院服务出现的诸多问题，为英国医院和医疗服务带来了突破性的变化。但是，公立医院也逐渐显露出医疗开支过高和服务效率较低等问题，再度引发了英国政府与全社会的关注。

    （一）医疗开支问题

    NHS正式运行后，即呈现出开支连年增长的态势。公立医院的开支所占比重最大，约为50%。1949年初，公立医院在NHS中的净支出中占1.66亿英镑，1949至1950年则上涨为1.92亿英镑，⑤1959至1960年更达到4.15亿英镑。⑥国家税收是NHS的主要资金来源。在50年代英国经济不景气的情况下，公立医院运行成本过高，引起了政府的警惕和民众的不满。对此，比万作出解释：“多数医院在改革前的医疗条件较差，远未达到现代医院的建设标准。改革后，很多医院建筑需要修缮或扩建，特别是肺结核医院和精神病院。医院的医疗设备和技术也亟待更新”，⑦这些工作必然会导致医疗开支的爆发式增长。这可以被视为对战前医疗服务长期匮乏的补偿。他相信：“高昂的NHS花费只是暂时现象。当一些医院落后的医疗条件得到改善，积压的候诊病人得到救治的时候，英国将会成为一个更加健康的国家，该体系的整体花费也会相应下降。”⑧

    医生与患者的需求变化，也是影响医疗开支的主要因素。医疗服务免费后，医患双方都没有足够的理性动机来控制医疗服务成本。由于医生是医疗行为的主要实施者，病患则是医疗服务的受益人，医患之间存在着事实上的利益契合。当双方都期望从“政府埋单”中得到好处，高额的医疗开支必将政府推入困境。对患者而言，由于之前医疗不足的问题，他们期望从改革中得到更多的利益补偿。仅就1949年来看，公立医院的住院量上升了29.5%，病床使用率上涨了22%。⑨人力和耗材的增加必然带来医院运营成本的上涨。对医生而言，改革使他们经历了从私营执业者到国家公职人员的身份转变。公立医院消除了医生在经济上的后顾之忧，相对稳定的薪酬使他们不用过分考虑医疗成本。为了获得更好的治疗效果，医生不会刻意减少病人的检查项目，反而会实施更为复杂的治疗方案，这就增加了过度医疗的可能性。

    （二）服務效率问题

    效率低下是英国公立医院的又一软肋，最大的问题是候诊时间过长。1948年，约有476000位病人处于候诊状态。①到1979年，已升至约75万人。②候诊病人的主要来源为：（1）从全科医生（GP）转诊至医院的患者;（2）需要医院门诊治疗的患者;（3）住院患者。并且与内科相比，候诊问题给外科患者带来的危害更大。约50%的外科病人因候诊时间过长放弃治疗或死亡，内科患者的比例为30%。③

    公立医院的候诊问题与其接诊制度存在一定联系。比万为了获得医生群体对国有化改革的支持，在公立医院中保留了医生选择病人和接诊私人患者的权利。“医院的顾问医生常按照自己的喜好而不是病人的需求来接诊病人，致使很多病例因为无法引发医生的兴趣被搁置。因为保留了私人服务，顾问医生会利用候诊名单来显示自己的受欢迎程度。另外，对候诊病人处理过快会增加医生的工作量，这使医生缺乏减少候诊病人的动力。”④病人等待的时间越长，越有可能放弃医院的免费治疗，同意转为这位医生的私人付费病人。这样患者得不到及时治疗反而会增加医生的个人收入。此外，医院其他职员不会像在竞争环境中那样有效率地工作，也使医院的效率问题进一步恶化。⑤

    对患者而言，NHS的制度设计缺少对患者无限制需求的有效约束。免费医疗极有可能引发过度的医疗需求，甚至出现“小病大治、无病也治”的情况，降低了医疗服务的效率。经济学家鲍默尔（Baumol）将此称为“个人服务的成本疾病”。他认为造成医疗服务效率低下有两个原因：其一，疾病的诊断和治疗一般是因人而异的，医疗服务很难标准化，也就是不易进行自动化操作。其二，在病人眼中，医疗质量和医生花费的治疗时间成正比，因而很难减少医疗服务中的劳动含量。那些在检查过程中速度过快的医生，往往会遭到怠慢病人的指责，甚至面临失业的危险。⑥还有经济学家指出，“没有竞争的环境，垄断的无效率性（Monopoly Inefficiencies）就会导致医疗服务供方没有维护或提高医疗服务的积极性，出现‘政府失灵”。⑦

    尽管出现了这些问题，英国福利国家制度的重要奠基人蒂特马斯（Titmuss）依然肯定了国家干预的积极作用。他坚决反对市场制度，因为市场对人的社会责任感与义务感有消解作用，个人在市场为主导的经济制度下，只顾自身利益而不顾他人利益，甚至以损害他人利益来实现自身利益，但国家可以解决市场制度在社会福利方面所带来的不足。⑧英国学者巴尔（Barr）也是国家干预的支持者，他指出医疗市场存在着“市场失灵”的问题。由于买卖双方的信息不对称，不完全的市场，不完全的竞争，尤其是不完全的信息，导致市场的无效率，国家必须对医疗市场进行干预，因为“福利国家能够做到的事情，市场根本做不到，或者做得更糟糕”。⑨

    改革是利益的再分配。在任何改革的背后，都蕴含着一定的价值判断和伦理追求。在自由放任主义的影响下，早期英国的医院资源由市场调配。医疗服务兼具公共产品和私人产品的双重属性。医院市场化运作保证了职业自由，提升了医疗服务的效率，带来了实际的经济利益。但是，资本主义的趋利性，致使医疗行为将利益而不是需求放在首位，因而无法保证“健康公平”。基于此，比万坚信，医院国有化是战后整合医院医疗服务、修复医院发展问题最有效的方式，最重要的在于，金钱不再是获得所需医疗服务的基本条件。每个人都可以享有健康公平的权利。所以，工党政府和卫生大臣比万以实际行动，在公平与效率之间作出了适应时代需要的取舍，以维护社会公平。

    这场改革的历史经验可为中国公立医院改革带来以下启示。

    第一，明确政府在医疗卫生领域中的角色和作用。国家在健康权保障中负有不可推卸的社会责任。正如比万所言：“在任何社会里，如果一个病人由于没钱就得不到治疗，这样的社会就不能正当地自称为文明社会。”①由此形成了不同以往的医疗服务供给模式：首先，NHS的80%左右的资金都来自中央税收。②特别是富人贡献的税收远超穷人的，这也是比万最看重的部分。其次，每个人都有资格获得同等待遇的医疗服务，包括临时居住者和外国居民。再次，即便在1951年之后引入了处方费和牙科费用，NHS的其他服务都是完全免费的，涵盖患者在院期间的各种治疗费用，甚至饮食。只有政府通过计划手段进行管理，同时确保医疗卫生事业的资金投入，才能使“全民医疗”得以实现。

    第二，医院的公益属性有利于构建和谐的医患关系。医生在英国是最受民众尊敬的职业之一，医疗纠纷也相对较少。改革后，医生的收入是由区域医院委员会拨付的，患者不需要直接向医生的服务付费。当一个病人走进诊室时，医生只需要为其治疗，而不用考虑病人是否有资格获得服务，也不用考虑他是否有能力承担所需的医疗费。医患之间不存在经济上的直接联系，有利于防范医疗服务中的逐利行为。此外，医生的薪水和岗位得到了保证，医疗服务就可以根据医生的喜好和人们的需求获得相应的开发和应用，尤其是那些有需求而不时髦的医学专科，如精神病学、老年医学、早期学习障碍康复等，而不是根据人们的贫富状况或其所在社区的势力大小获得发展。③

    第三，医院建设突出“以患者为中心”。随着社会经济和医学事业的不断发展，患者不仅要求得到身体上的治疗，也希望能够获得心理舒适度的提升和人格上的尊重。医院的人性化服务，表明医疗服务已经从过去的以医院和医生为中心向“以患者为中心”的转移。英国公立医院在改善医院环境和人性化服务上的努力，具有一定的进步性。良好的医院环境，不仅会对全院工作人员产生感召力和凝聚力，增强其在工作中的责任感和同情心，也有利于拉近医患关系;同时改善患者就医体验，对疾病的治疗和病人的康復也会产生积极的影响。

    当然，这一时期英国的医院服务仍存在一些问题，诸如：医疗需求和医疗成本的快速增长给政府造成过大的财政压力;“全民医疗”存在着对医生和患者约束不足造成的资源浪费;严重的候诊问题等。因而在20世纪70年代以后，英国的公立医院又进行重组并引入了市场机制，继续探索适合本国国情的发展模式。但医疗服务的核心宗旨从未发生改变，就是最大限度地保障公民的健康公平权利。NHS一直是英国人内心的骄傲。21世纪以来，英国医院国有化改革的积极影响仍在延续，其经验教训值得其他国家借鉴。

    【作者简介】白爽，南京师范大学社会发展学院讲师，主要研究方向为英国医疗史。

    【责任编辑：王向阳】