对天津公立医院改革的思考
孙明艳 马晖
摘要：通过回顾新医改以来天津某糖尿病专科医院发展变迁，分析医疗改革政策对该医院的影响；讨论“三医”联动改革对公立医院的启示，为公立医院深化改革提供参考。
关键词：公立医院 “三医”联动 医疗改革 思考
中图分类号：R 197.1 文献标识码：A
作为第二批公立医院改革试点城市，天津市公立医院有一定的特点，在27家市级三级医院中，有15家专科医院、9家综合性医院、3家中医医院。由于专科医院业务单一，在目前密集的医改政策下，能否平稳应对，调整结构，将关系到天津市公立医院体系的稳定，而专科医院中的天津医科大学代谢病医院（简称D医院），又是本次改革受冲击最大的医院。
D医院为中日合作项目，诊疗范围相对固定。1998年正式开业。随着医院发展、糖尿病人群增加及天津市医保政策变化，D医院的年门诊量由开业至2017年增长了将近95倍，2013年，医院启动了迁址新建项目。新院定位为以代谢病为特色的综合性三级甲等大学医院，将于2018年竣工，投入使用。
1 医院发展变迁
1.1医疗保险改革，医院发展机遇
2001年天津市出台了《天津市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种管理办法》，规定了门诊特殊病的病种及诊疗项目。糖尿病被纳入门诊特殊病，享受相应待遇。
D医院作为糖尿病专科医院，在該政策出台后，迎来了门诊量的首轮增加。见表1。
自2008年1月1日起，天津推行门诊特殊病联网登记和结算，刷卡就医，可直接在收费窗口缴纳个人负担部分的费用，其他费用由医疗机构与社保中心结算。D医院为此出台了一系列措施，加强服务的同时，也迎来了新一轮的门诊量爆炸式增长。见表2。
1.2迎接挑战，迁址新建
随着患者的认可和数量的不断增加，医院进入黄金发展期，人均业务收入等各项指标处于天津市三级公立医院前列，顺利通过医院等级评审，进入三级甲等医院行列；获得了政府特贴专家、天津市千人计划等多个人才项目；成为国内最大糖尿病专科三级教学医院，为国内各医院不断输送糖尿病专业人才；作为临床基地参与多个国内糖尿病相关研究项目；举办世界级的糖尿病高峰论坛。
2013年医院启动迁址新建工程，老院的日常诊疗照常运行，新院建设工程平稳进行，两者齐头并进。
1.3“三医”联动改革，医院举步维艰
随着新医改进展，医保的角色从被动的偿付参保人医疗费用（后付制）转变到主动购买适宜的医疗卫生服务（预付制），医保发展到可以影响卫生资源配置、改善卫生系统绩效、促进人群健康等多个方面，与医疗、医药的关联度愈加紧密。
“三医”联动改革将现行公立医院补偿机制由服务收费、药品加成、财政补助三个渠道，改为服务收费和财政补助两个渠道。对医院因改革减少的药品加成收入，按照总量控制、结构调整的原则，通过调整部分长期价格较低、背离医护人员技术劳务价值的医疗服务价格，给予适当补偿。
“三医”联动改革剑指公立医院。对不同的医院产生了不同的影响。大部分医院均能通过自身积极变革适应改革带来的变化并能顺利发展。
以2014到2016三年的数据取平均值，计算27家三级医院平均值医疗收入与业务支出结构，与D医院相关数据对比。D医院的药品收入及支出率均在本市三级医院之首。
回顾D医院2014-2017年职工收入在27家医院排名，可以看出，2014年三级医院职工平均收入在14和15名中间，D医院位列第9名；2017年三级医院职工平均收入在12和13名之间，D医院位列第16名。绝对名次降低了7名，相对名次降低了9名。
1.4调整结构，积极应对
新医改已经走过8年路程，医保资金逐渐成为医疗卫生领域的主要资金来源。目前医疗机构业务收入64%来自社保基金，其中社保基金在三级医院业务收入中占60.7%，在二级医院占67%，一级以下可以达到73%。D医院的业务收入中，医保资金更是占了90%以上。
“三医”联动模式改变了公立医院资金补偿方式，医院面临着收入结构和财务环境的较大变化，需要建立新的成本和财务运行控制指标，通过科学管理手段降低医疗成本，以克服由于财政投入不足而产生的收入减少部分。
D医院及时内部结构调整，在原有专科基础上，发展综合性治疗，向“大专科、小综合”方向发展。先后启动“中国糖尿病诊疗基层行项目”“社区糖尿病全程管理适宜技术培训项目”，与多家区属医院建立“医疗协作体”，依托医院现有医疗、教学、科研、预防优势，在医院与基层医疗机构间搭建合作平台，针对基层医疗机构医护人员在糖尿病患者的筛查、诊疗、管理等多个方面提供培训和带教，切实为基层医疗机构提供支持和帮助，探索 “三甲医院与基层医疗机构联合的一体化”管理模式。
开展“天津市糖尿病移动医疗管理服务模式建设及应用研究”课题研究，推出糖尿病风险筛查门诊、 糖尿病妊娠门诊、“三一照护糖尿病诊疗新模式”等举措，践行分级诊疗政策改革，调整医院内部结构。
2 “三医”联动改革对公立医院的启示
“三医”联动是医改的魂，是解决医改难题的中国式办法，是构建医药卫生领域治理能力和治理体系现代化的根本战略，是我国医疗体制改革的基本原则。公立医院作为医疗体系的重要组成部分，应解放思想，主动作为，以自我革命的精神迎接改革，深化改革。
2.1提升医疗服务质量，增加竞争力
医疗服务价格由医保机构封顶，医院只有通过提升医疗服务质量以提升自身竞争力。随着改革的不断深入，大型公立医院的传统优势正在缩减，而特色化优势有待深化。以1-2个优势学科或专科为核心带动各科室协同发展，探索医学前沿和诊治疑难杂症应该是今后的发展方向，同时建立特色专业科研平台，促进成果转化实践。结合人才建设，提高自身的核心竞争力。具体到D医院，则需逆势而上，在发展糖尿病专科的同时，积极带动其他专业发展，组建多学科团队，从而提高医院综合竞争力。
2.2完善薪酬分配体系，提高薪资待遇水平
公立医院管理部门应制定相应的公立医院院长薪酬考核管理办法，将公立医院薪酬总量、院长薪酬及医院综合绩效挂钩。公立医院内部应将薪酬分配的重点放到绩效评价方面，完善考核和激励机制，合理调整成本机构，增加人员经费增长空间。在定岗定编、同工同酬原则下，依据岗位、技术价值、工作强度、操作风险，确定较高水平的基本工资薪酬，根据当地经济发展水平、物价因素等进行微调，充分肯定医生的职业价值；借鉴先进管理经验，建全绩效考核指标体系，并以绩效考核为基础，确定其绩效工资及职位晋升、培训机会等福利待遇。
将岗位价值、个人价值与绩效工资分配相结合，体现岗位贡献，体现公立医院优越性，紧扣医疗改革的基本目的，保持自身发展的同时，强调公立医院的社會价值。从而更有利于吸引和稳定人才。
2.3建立激励机制，注重人才梯队建设
通过制度建设使不同类型的疾病在不同层级的医疗机构得到诊断治疗，是医疗改革的重要目标。基于多点执业制度的全职、兼职相结合的灵活用人机制，是实现该项制度的重要保证。分级诊疗制度、医师多点执业是医疗改革的重要举措。公立医院应积极探索该项政策的实施途径，在执业平台与学术发展空间上做文章，建立有效的激励机制，分层次进行医师多点执业尝试，以健全管理制度为手段，打造专科医生团队。具体到D医院则应充分发挥糖尿病专科的优势，以糖尿病专科医生团队为品牌，在天津市糖尿病防治中发挥领头羊的作用，以医师多点执业政策为契机，探索互利共赢的发展空间。
2.4建立现代医院管理制度
公立医院首先要维持公益性，保持积极性，保障可持续的运行机制。围绕医院的愿景、对院长的授权监督考核奖惩问题、对医院内部职工的贡献监督考核问题及医院内部协调运行问题建立现代医院管理制度。目前，天津对于现代医院管理制度还处在探索阶段，医院所有者——政府，并没有统一的对院长授权监督考核甚至薪酬分配管理。公立医院应该在医院内部管理方面加以研究探索，自下而上地对现代医院管理制度进行尝试，从而早日走出在医改政策面前被动的局面。
总之，公立医院尤其是大型公立医院，应该对以“三医”联动改革为核心的医疗体制改革有清醒的认识，不能简单地对各项改革政策以“头痛医头、脚痛医脚”的方式应对，而应尽早从战略高度进行规划，对医院的管理、运营、发展做全方位的考虑和实践。
参考文献：
[1] 翟绍果.“三医”联动的逻辑、机制与路径[J].探索，2017（5）：78- 83.
[2] 顾雪非.进入深水区的医改更强调“三医”联动改革[J].中国医疗保险，2017（1）：16.
[3] 方鹏骞，陈迎春，乐虹，等.三明市医药卫生体制改革评价与思考[J].中华医院管理杂志，2017，33（4）：241- 243.
[4] 肖久庆，马迎民，王志伟，等.某改革试点医院职工薪酬满意度调查[J].中华医院管理杂志，2017，33（6）：439- 441.
[5] 魏晋才，池文瑛，许东晨，等.取消药品加成后公立医院内部运行机制变革与绩效改进[J]，中华医院管理杂志，2017，33（2）：98- 101.
[6] 彭颖，李芬，王力男，等.从医疗成本角度对医疗服务价格调整总量测算[J].中华医院管理杂志，2015，31（8）：623- 626
[7] 孟宪鹏.“三医”联动是医改的魂[J].中国卫生，2016（7）：42- 44.
摘要：通过回顾新医改以来天津某糖尿病专科医院发展变迁，分析医疗改革政策对该医院的影响；讨论“三医”联动改革对公立医院的启示，为公立医院深化改革提供参考。
关键词：公立医院 “三医”联动 医疗改革 思考
中图分类号：R 197.1 文献标识码：A
作为第二批公立医院改革试点城市，天津市公立医院有一定的特点，在27家市级三级医院中，有15家专科医院、9家综合性医院、3家中医医院。由于专科医院业务单一，在目前密集的医改政策下，能否平稳应对，调整结构，将关系到天津市公立医院体系的稳定，而专科医院中的天津医科大学代谢病医院（简称D医院），又是本次改革受冲击最大的医院。
D医院为中日合作项目，诊疗范围相对固定。1998年正式开业。随着医院发展、糖尿病人群增加及天津市医保政策变化，D医院的年门诊量由开业至2017年增长了将近95倍，2013年，医院启动了迁址新建项目。新院定位为以代谢病为特色的综合性三级甲等大学医院，将于2018年竣工，投入使用。
1 医院发展变迁
1.1医疗保险改革，医院发展机遇
2001年天津市出台了《天津市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种管理办法》，规定了门诊特殊病的病种及诊疗项目。糖尿病被纳入门诊特殊病，享受相应待遇。
D医院作为糖尿病专科医院，在該政策出台后，迎来了门诊量的首轮增加。见表1。
自2008年1月1日起，天津推行门诊特殊病联网登记和结算，刷卡就医，可直接在收费窗口缴纳个人负担部分的费用，其他费用由医疗机构与社保中心结算。D医院为此出台了一系列措施，加强服务的同时，也迎来了新一轮的门诊量爆炸式增长。见表2。
1.2迎接挑战，迁址新建
随着患者的认可和数量的不断增加，医院进入黄金发展期，人均业务收入等各项指标处于天津市三级公立医院前列，顺利通过医院等级评审，进入三级甲等医院行列；获得了政府特贴专家、天津市千人计划等多个人才项目；成为国内最大糖尿病专科三级教学医院，为国内各医院不断输送糖尿病专业人才；作为临床基地参与多个国内糖尿病相关研究项目；举办世界级的糖尿病高峰论坛。
2013年医院启动迁址新建工程，老院的日常诊疗照常运行，新院建设工程平稳进行，两者齐头并进。
1.3“三医”联动改革，医院举步维艰
随着新医改进展，医保的角色从被动的偿付参保人医疗费用（后付制）转变到主动购买适宜的医疗卫生服务（预付制），医保发展到可以影响卫生资源配置、改善卫生系统绩效、促进人群健康等多个方面，与医疗、医药的关联度愈加紧密。
“三医”联动改革将现行公立医院补偿机制由服务收费、药品加成、财政补助三个渠道，改为服务收费和财政补助两个渠道。对医院因改革减少的药品加成收入，按照总量控制、结构调整的原则，通过调整部分长期价格较低、背离医护人员技术劳务价值的医疗服务价格，给予适当补偿。
“三医”联动改革剑指公立医院。对不同的医院产生了不同的影响。大部分医院均能通过自身积极变革适应改革带来的变化并能顺利发展。
以2014到2016三年的数据取平均值，计算27家三级医院平均值医疗收入与业务支出结构，与D医院相关数据对比。D医院的药品收入及支出率均在本市三级医院之首。
回顾D医院2014-2017年职工收入在27家医院排名，可以看出，2014年三级医院职工平均收入在14和15名中间，D医院位列第9名；2017年三级医院职工平均收入在12和13名之间，D医院位列第16名。绝对名次降低了7名，相对名次降低了9名。
1.4调整结构，积极应对
新医改已经走过8年路程，医保资金逐渐成为医疗卫生领域的主要资金来源。目前医疗机构业务收入64%来自社保基金，其中社保基金在三级医院业务收入中占60.7%，在二级医院占67%，一级以下可以达到73%。D医院的业务收入中，医保资金更是占了90%以上。
“三医”联动模式改变了公立医院资金补偿方式，医院面临着收入结构和财务环境的较大变化，需要建立新的成本和财务运行控制指标，通过科学管理手段降低医疗成本，以克服由于财政投入不足而产生的收入减少部分。
D医院及时内部结构调整，在原有专科基础上，发展综合性治疗，向“大专科、小综合”方向发展。先后启动“中国糖尿病诊疗基层行项目”“社区糖尿病全程管理适宜技术培训项目”，与多家区属医院建立“医疗协作体”，依托医院现有医疗、教学、科研、预防优势，在医院与基层医疗机构间搭建合作平台，针对基层医疗机构医护人员在糖尿病患者的筛查、诊疗、管理等多个方面提供培训和带教，切实为基层医疗机构提供支持和帮助，探索 “三甲医院与基层医疗机构联合的一体化”管理模式。
开展“天津市糖尿病移动医疗管理服务模式建设及应用研究”课题研究，推出糖尿病风险筛查门诊、 糖尿病妊娠门诊、“三一照护糖尿病诊疗新模式”等举措，践行分级诊疗政策改革，调整医院内部结构。
2 “三医”联动改革对公立医院的启示
“三医”联动是医改的魂，是解决医改难题的中国式办法，是构建医药卫生领域治理能力和治理体系现代化的根本战略，是我国医疗体制改革的基本原则。公立医院作为医疗体系的重要组成部分，应解放思想，主动作为，以自我革命的精神迎接改革，深化改革。
2.1提升医疗服务质量，增加竞争力
医疗服务价格由医保机构封顶，医院只有通过提升医疗服务质量以提升自身竞争力。随着改革的不断深入，大型公立医院的传统优势正在缩减，而特色化优势有待深化。以1-2个优势学科或专科为核心带动各科室协同发展，探索医学前沿和诊治疑难杂症应该是今后的发展方向，同时建立特色专业科研平台，促进成果转化实践。结合人才建设，提高自身的核心竞争力。具体到D医院，则需逆势而上，在发展糖尿病专科的同时，积极带动其他专业发展，组建多学科团队，从而提高医院综合竞争力。
2.2完善薪酬分配体系，提高薪资待遇水平
公立医院管理部门应制定相应的公立医院院长薪酬考核管理办法，将公立医院薪酬总量、院长薪酬及医院综合绩效挂钩。公立医院内部应将薪酬分配的重点放到绩效评价方面，完善考核和激励机制，合理调整成本机构，增加人员经费增长空间。在定岗定编、同工同酬原则下，依据岗位、技术价值、工作强度、操作风险，确定较高水平的基本工资薪酬，根据当地经济发展水平、物价因素等进行微调，充分肯定医生的职业价值；借鉴先进管理经验，建全绩效考核指标体系，并以绩效考核为基础，确定其绩效工资及职位晋升、培训机会等福利待遇。
将岗位价值、个人价值与绩效工资分配相结合，体现岗位贡献，体现公立医院优越性，紧扣医疗改革的基本目的，保持自身发展的同时，强调公立医院的社會价值。从而更有利于吸引和稳定人才。
2.3建立激励机制，注重人才梯队建设
通过制度建设使不同类型的疾病在不同层级的医疗机构得到诊断治疗，是医疗改革的重要目标。基于多点执业制度的全职、兼职相结合的灵活用人机制，是实现该项制度的重要保证。分级诊疗制度、医师多点执业是医疗改革的重要举措。公立医院应积极探索该项政策的实施途径，在执业平台与学术发展空间上做文章，建立有效的激励机制，分层次进行医师多点执业尝试，以健全管理制度为手段，打造专科医生团队。具体到D医院则应充分发挥糖尿病专科的优势，以糖尿病专科医生团队为品牌，在天津市糖尿病防治中发挥领头羊的作用，以医师多点执业政策为契机，探索互利共赢的发展空间。
2.4建立现代医院管理制度
公立医院首先要维持公益性，保持积极性，保障可持续的运行机制。围绕医院的愿景、对院长的授权监督考核奖惩问题、对医院内部职工的贡献监督考核问题及医院内部协调运行问题建立现代医院管理制度。目前，天津对于现代医院管理制度还处在探索阶段，医院所有者——政府，并没有统一的对院长授权监督考核甚至薪酬分配管理。公立医院应该在医院内部管理方面加以研究探索，自下而上地对现代医院管理制度进行尝试，从而早日走出在医改政策面前被动的局面。
总之，公立医院尤其是大型公立医院，应该对以“三医”联动改革为核心的医疗体制改革有清醒的认识，不能简单地对各项改革政策以“头痛医头、脚痛医脚”的方式应对，而应尽早从战略高度进行规划，对医院的管理、运营、发展做全方位的考虑和实践。
参考文献：
[1] 翟绍果.“三医”联动的逻辑、机制与路径[J].探索，2017（5）：78- 83.
[2] 顾雪非.进入深水区的医改更强调“三医”联动改革[J].中国医疗保险，2017（1）：16.
[3] 方鹏骞，陈迎春，乐虹，等.三明市医药卫生体制改革评价与思考[J].中华医院管理杂志，2017，33（4）：241- 243.
[4] 肖久庆，马迎民，王志伟，等.某改革试点医院职工薪酬满意度调查[J].中华医院管理杂志，2017，33（6）：439- 441.
[5] 魏晋才，池文瑛，许东晨，等.取消药品加成后公立医院内部运行机制变革与绩效改进[J]，中华医院管理杂志，2017，33（2）：98- 101.
[6] 彭颖，李芬，王力男，等.从医疗成本角度对医疗服务价格调整总量测算[J].中华医院管理杂志，2015，31（8）：623- 626
[7] 孟宪鹏.“三医”联动是医改的魂[J].中国卫生，2016（7）：42- 44.
