浅议如何加强对新农合定点医疗机构监管力度和创新措施

    孔庆玲

    摘要：新农合定点医疗机构是新农合制度实施的主体，是新农合惠民政策体现的载体，是依据有关制度和程序被准入为新农合服务的定点医疗机构。新农合定点医疗机构按行政区域划分为村、乡、县、市、省五等级，参保农民医疗医药费报销据此分级补偿。新农合经办机构对定点医疗机构的监管措施和力度决定了新农合制度落实的成效；加强对新农合定点医疗机构的监管，在实践中不断创新措施，是确保新农合基金安全有效使用的关键所在。

    关键词：定点医疗机构；监管；创新

    新农合定点医疗机构包括定点医院和定点诊所，在新农合制度实施过程中，定点医院承担主要医疗服务和新农合报销补偿工作，也是加强新农合定点医疗机构监管的重要部分。辽宁省喀左县自2006年开始开展新农合工作，历经10年的建立与完善，取得了良好的效果，得到了政府和参合农民的高度认可。但定点医院和定点诊所在执行新农合制度中也出现了很多问题，需要及时给予解决，否则将影响参合农民的缴费积极性和新农合制度的实施效果。

    一、新农合定点医院和定点诊所监管体制情况

    1. 医院管理体制多样，诊所家族模式运行。各统筹地区卫生事业发展水平不一样，医院管理体制多样，有的统筹地区国有制医院多，有的统筹地区国有民营体制多。医院管理体制多样化，对新农合定点和监管形成很大障碍。村级诊所多以家族模式运行，诊所负责人和医生为同一人，在制度执行和管理上存在随意性，缺少服务公开化和透明度。

    2. 定点标准难统一，准入机构难监管。新农合有关政策和制度中对定点医疗机构准入没有明确要求，各统筹地区卫生部门和新农合经办机构根据当地卫生发展情况和医疗机构医疗服务水平自行制定准入标准。为保证统筹地区参合农民就医方便，在执行定点准入标准的同时，还要考虑参合农民就近就医。综合因素考虑，准入的定点医院和定点诊所医疗服务水平参差不齐，监管制度实施有差距。

    3. 领导认识不到位，组织制度不健全。有的定点医院院长对落实新农合制度认识不到位，认为政策是国家的，受益是参合农民的，与医院没有直接关系，对内不做重视和强调，对外不做正确引导和宣传。医院新农合管理组织制度不健全，有的医院没有专职人员负责新农合工作，兼职工作人员居多，造成管理不协调，制度执行不顺畅。

    4. 医疗服务水平有限，制度落实受影响。医院和诊所在发展过程，由于人员配备和经费投入不足，导致医院和诊所的医疗服务不能满足就医患者的需求。虽然新农合的开展给医院和诊所的发展带来机遇，但有的医院和诊所并没有从中谋求提高医疗水平，而是利用新农合制度谋取效益和利益；不但没有很好地落实新农合制度，而且给新农合基金的使用带来安全隐患。

    5. 监管力度有待提高，参合农民受益需保障。目前，定点医院和诊所的财务管理和医疗服务执行有待提高，有的定点医院是国有民营管理体制，聘请会计公司代理记账，财务管理缺乏透明度，存有套骗新农合基金的漏洞；有的定点医院通过让参合农民挂床住院、巧立明目增加医疗医药费用、为参合农民变更诊断就医等方式增加医院效益利润；有的精神病患者把医院当成敬老院，在医院终老，期间不但自己住院就医可以享受新农合待遇，也为精神病医院套骗新农合基金提供了便利条件；定点诊所多以家族模式运行，不设立对公账户，财务管理随意性大；门诊刷卡就医会出现集中敛卡、刷卡现象，在集中刷卡买药期间出售过期药物或抬高药价售卖。

    二、创新措施，加强对定点医院和诊所的监管力度

    1. 深化医疗体制改革，统一管理模式。雖然医改推行多年，但有的地区医改程度不尽人意，医院管理体制是医改的瓶颈，财政回购有困难。医改进度不理想的地区应该借助国家推行城乡居民医保的契机，借鉴成功经验，探索创新医院管理模式，寻找适合当地卫生事业发展的管理体制，为更好地落实新农合制度做好基础保障工作。统一的管理模式便于制定新农合统一定点标准，便于新农合经办机构对定点医院和诊所的监督和管理，有利于保障新农合基金的安全有效使用。

    2. 加强认识，提高医疗服务水平。政府和新农合主管部门应该加强对定点医院和诊所负责人责任意识、服务意识的培训和引导，让其认识到落实新农合制度的重要性。新农合制度落实情况决定了国家惠民政策的执行情况，体现了参合农民的受益情况，是考核当地政府和新农合主管部门业绩的重要指标之一，同时也会影响到医院的良性发展。新农合制度的实施一定程度上增加了医院和诊所的业务量、收入和效益，医院和诊所应该借此契机加大对医院人员和设备的投入，提高医疗服务水平，引导参合农民理性就医，选择就近就医，让参合农民在家门口就能享受良好的医疗服务，使医院发展和参合农民受益相得益彰。

    3. 创新措施，加强对定点医院和诊所的监管。

    （1）对定点医院监管的手段主要有新农合经办机构与定点医院签订的《服务协议》和有关制度规定。《服务协议》和有关制度执行的主体具有主观性，执行起来就会有偏差，应该针对制度执行主观性的问题加强法律方面的约束力。新农合经办机构根据部门职能设置没有执法权限，新农合经办机构可以向政府和相关部门申请执法权，以加大对定点医院和诊所医疗服务行为的执法效力。

    （2）定点医院和诊所的财务管理状况对新农合基金能否安全有效使用起决定性作用。针对定点医院和诊所财务管理松散、不规范的问题，除了制度规范外还应该加强财政部门和新农合经办机构对其进行监督检查，加大规范力度和处罚力度；定期或不定期对定点医院的财务收支业务，包括药品和医疗器械的购进销出数量金额、银行对账单收支金额等进行检查核对；加强对定点诊所财务的规范，要求定点诊所建账立册，准确无误地记录、报送门诊刷卡药品、补偿金额的收支明细。在以后的工作中，应该不断加大对定点医院和诊所“钱袋子”的监督管理，从“钱”入手，确保新农合制度健康有序执行，确保新农合基金安全有效使用。

    （3）定点医院和诊所对新农合制度的执行力虽然不断加大和提高，但在利用制度执行中的漏洞的方式方法也是推陈出新，新农合经办机构应该在日常工作中不断创新举措弥补漏洞，加强对定点医院和诊所的监管。针对参合农民挂床住院的问题，新农合经办机构的稽查科要下乡入户核对患者是否真实住院，对于定点医院利用参合农民信息假住院要严厉查处。对定点医院巧立明目、变更患者入院诊断等方式增加参合农民费用负担，套骗新农合基金的行为，联合卫生职能部门核查，一经查实根据相关制度和规定给予处罚直至停止定点，情节严重的移交司法部门处理。针对精神病医院和患者的特殊性体现出来的问题，要从人性化角度出发，调查核实精神病患者的住院信息及情况，对于精神病医院利用患者的特殊性套骗新农合基金的行为，视情节轻重给予从重处理。对定点诊所门诊刷卡买药的监督管理，要严禁临时抬高药价、严禁出售过期药品、严禁出售假冒伪劣药品；加强对定点诊所门诊刷卡报送信息的审查，确保信息的真实性，严厉处罚诊所通过不正当渠道获取参合信息代刷卡。通过实践创新管理办法，杜绝“上有政策，下有对策”现象的发生。

    （4）为了更好地开展和完善社会事务，公示是必不可少的管理手段，是阳光行为的主要监督方式。新农合制度的有效落实，新农合基金的安全使用，都离不开部门监督、公众监督和社会监督。监督的作用是无限大的，它可以让不法份子视而生畏，可以让不法行为“见光死”。要打破现有公示制度仅要求医院在医院所在地公示本院参合患者新农合报销补偿情况，新农合经办机构可以尝试汇总统计全县参合患者住院信息，根据参合患者居住地进行地域公示，让当地村民相互监督住院信息的真实性。对于获得大额补偿的参合农民信息可以通过电视、网络等媒体进行公示，起到宣传和监督的作用。对于社会监督中的举报行为给予保密和奖励，形成人人参与新农合，人人关注新农合，促进新农合制度在阳光下持续健康开展。

    三、加强监管，务实创新，确保新农合制度受惠于民

    随着国家深化体制改革，加大农村卫生工作力度，新农合制度会在各级政府和部门的共同努下，取得显著成效。新农合经办机构要根据实践工作情况，不断加强对定点医院和诊所的监督管理；务实创新，稳中求进，探索行之有效的监管办法，推动新农合工作健康有序开展，确保新农合制度受惠于民，从根本上解决农民就医难，因病致贫、因病返贫的困境。

    （作者单位：辽宁省喀左县新型农村合作医疗管理中心）