腹腔镜腹股沟疝患者手术治疗的注意事项

    【摘 要】探讨分析腹股沟疝患者经腹腔镜术治疗术中注意事项。方法：根据患者临床资料，对患者术中出现的问题进行分析汇总，总结腹腔镜腹股沟疝患者手术治疗的注意事项。结果：经腹腔镜腹股沟疝患者手术治疗过程中，部分患者出现不同部位出血、术后疼痛严重及输精管损伤的现象。结论：在给予腹股沟疝患者进行手术治疗时，持刀人员需要熟练的知晓并掌握腹股沟区层次，腹膜外空间血管、腹横筋膜及其衍生结构，全面了解死亡三角、疼痛三角等关键区域，旨在提高患者手术成功率。

    【关键词】腹腔镜;腹股沟疝;患者;手术;注意事项

    【中图分类号】R656.21 【文献标识码】A 【文章编号】1004-597X（2019）19-0095-02

    腹股沟疝是临床上常见的外科疾病，临床上将腹股沟疝分为直疝及斜疝两种[1]。形成腹股沟疝的主要原因为腹壁肌肉强度下降，致使患者腹内压升高，由于患者个人的体质特征，给予疝气形成通道，导致腹股沟疝的产生。针对腹股沟疝临床上主要采用手术进行治疗，腹股沟疝治疗术经过张力修补、开放式无张力修补、腹腔镜术三个阶段[2]。腹腔镜腹股沟疝修补术是无张力修补术的延伸，在给予患者进行手术时借助腹腔镜帮助患者进行高位结扎[3]，在腹膜间隙进行修补术工作，腹腔镜腹股沟疝修补术具有术后疼痛感低、并发症低、操作方便、视野清晰、切口小、创伤少等特点，利于患者术后的恢复。1.腹腔镜腹股沟疝修补术操作要点分析

    腹腔镜腹股沟疝修补术主流术式为经腹腔腹膜前修补法（TAPP）、完全腹膜外疝修补法（TEP）[3]。

    1.1TAPP

    1.1.1TAPP术中操作要点

    于患者内环口或者直疝三角上缘将患者腹膜逐层切开，在此应注意，不切开患者腹横筋膜，在切开腹膜时，下静脉注意保护，以防出血。内侧至脐内侧皱襞，部分患者脐外皱襞不明显，以内环口内侧进行识别分析[4]，在此操作需注意避免伤及患者膀胱。外侧至髂前上棘，游离腹膜瓣进入患者腹膜前间隙[5]。进行剥离疝囊时，为降低患者术后出现血肿并发症发生率，需进行疝囊完全剥离。疝囊外有异物，进行完全剔除，否则术后易造成病情复发的假象[6]。对于病程常，病情较为严重，疝囊坠入阴囊以及予精索黏连的患者，不易进行强行分离[7]，需进行近端疝囊精索分离。利用补片覆盖肌耻骨孔，与周围肌性骨性组织重叠，上方覆盖肌腱，下方与精索腹壁化[8]。在进行补片固定时，为降低术后疼痛，多采用胶固定[9]。根据患者情况，也可采用简单的缝合进行补片固定，在补片固定时应注意避免在患者髂耻束下方三角（疼痛三角）、精索血管与输精管围成的三角（危险三角）固定[10]。

    1.1.2TAPP优势

    TAPP在应用于腹股沟疝患者治疗的过程中，术后空间大，与TEP相比，學习较为简单[11]。在清晰的视野下进行手术操作并清楚的观察患者有无合病其他疾病，针对采用开放式手术治疗后复发的患者，可提高患者治疗疗效。在治疗难复性疝、滑动性疝时具有明显的优势。

    1.2.1 TEP操作要点

    在患者脐孔下1厘米，做1厘米切口，分离切口置入第1套管[12]。于患者中线位、中侧位置入第2套、第3套管。建立腹膜前间隙，利用气囊分离，进入患者腹横筋膜深层的前方，进行继续分离，直至到达腹膜以及腹横筋膜浅层的间隙，为TEP术操作的空间。TEP与TAPP的解剖步骤大致相同[13]。在成功建立腹膜前间隙的基础上，耻骨膀胱间隙形成，简单的分离操作完成耻骨显露，并向外侧分离，完成股疝及直疝的处理工作[14]。再对髂窝间隙进行分离工作，充分显露联合肌腱上的腹横筋膜与腹直肌后鞘及腹膜之间的粘连，斜疝显露。进行斜疝剥离，步骤同TAPP的操作[15]。操作过程中，注意腹部粘膜的保护工作，在进行疝囊剥离时操作需轻柔。补片相关操作同TAPP。

    1.2.2TEP优势

    TEP操作不进入腹腔，腹腔黏连及术后疼痛感较轻。2.腹腔镜腹股沟疝患者手术治疗敏感指标

    2.1术中出血：术中出血是在各类手术中常见的问题之一，在腹腔镜腹股沟疝患者手术治疗时，在分离疝囊及精索腹壁化过程中，需进行腹横筋膜处理，在次进行钝性暴力分离，易造成睾丸血管及输精血管的损伤[16]。在给予患者睾丸动脉、数支静脉的分离工作中，由于周围组织较为复杂，易发生混淆的情况，也易造成血管的损伤，引发出血。斜疝剥离、分离疝囊等相关才做，易引发出血的产生。

    2.2疼痛三角：患者精索血管与髂耻束之间的三角区域，疼痛三角区域较为关键，与患者的生殖器官紧密相关，影响患者预后生活质量。在进行分离髂窝间隙时，应注意神经的分离与保护，否则患者会产生局部灼烧疼痛感[17]。

    2.3危险三角：精索血管与输精管围成的三角，三角内有髂外动脉、静脉通过，在补片固定于缝合时应注意保护危险三角[18]。

    2.4死亡冠：又称死亡环，穿过耻骨梳韧带，进髂静脉，此动脉较为粗大[19-20]，在术中进行扩大骨管分离时，注意无损伤此动脉，防止致死性出血的产生。

    随着医疗事业的不断发展，腹腔镜术广泛应用于腹股沟疝患者的治疗。在给予腹股沟疝患者进行腹腔镜修补疝时，为降低不良事件的发生率应注意患者特殊区域的保护工作。在TEP手术操作中，由于TEP手术操作难度较大、学习曲线较长的特点，医护人员需要进行透彻的学习并进行相关训练，熟练掌握手术方式时，给予患者进行相关手术，TEP手术操作空间较小，一旦出现血管破裂，血液凝聚的现象，操作人员的事业会受到一定制约。术中，操作经患者疼痛三角、危险三角区域时，时刻保持高集中的状态，顺利完成患者手术相关工作。

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    作者简介：刘德春，男，1982年4月出生，本科学历，民族：汉;籍贯：玉林博白;研究方向：主要从事胃肠疾病;职称：普外科主治医师。