当前我国公共卫生服务市场化问题与对策略探

    舒建国+张立杰

    [提 要]公共卫生是由政府主导为全体公民提供必要卫生服务、切实保障大众健康之公益事业， 而公共衛生服务市场化则是政府通过引入市场机制，向公众提供低成本、高效率公共卫生服务的供给方式和管理模式。当前我国公共卫生发展出现了预防为辅、医疗为主，政府调控职能缺失等偏差。增加政府财政投入，平衡政府对公共卫生的预防、医疗支出，强化政府宏观调控职能，加强公共卫生预防保健功能宣传，是有效解决我国公共卫生服务市场化问题之必要选择。

    [关键词]公共卫生；市场化；偏差；对策

    [作者简介]舒建国（1966—），男，华东交通大学马克思主义学院教授，硕士生导师，研究方向为马克思主义中国化；张立杰（1991—），女，华东交通大学马克思主义学院硕士研究生，研究方向为中国特色社会主义理论与实践。（江西南昌 330013）

    公共卫生既是一项由政府主导为全体居民提供必要卫生服务、切实保障大众健康的公共事业，也是衡量一国国民生活质量与社会发展程度的重要指标之一。世界上较先设立公共卫生服务的是英国，根据1945年《国家卫生法》规定，英国民众享有的初级卫生服务、社区卫生服务和医院专科医疗服务，皆由政府税收统一支付，这可谓是公共卫生服务之雏形。我国公共卫生服务发轫于1950年举行的首次全国卫生工作会议。这次会议通过了《关于卫生会议的报告》，并确立了“面向工农兵、预防为主、团结中西医”的工作方针。经过六十余年拓展，我国公共卫生事业获得长足进步，基本筑立了覆盖全国城乡的疾病预防控制体系和应急医疗救治体系。不仅确保了历次大自然灾害之后无大疫，而且有效控制了严重威胁群众健康的重大传染病、地方病。然而，近些年来我国公共卫生发展也出现了一些偏差。因此，探析我国公共卫生服务市场化产生的偏差与原因，积极寻求有效对策，对全面建设小康社会不无裨益。

    一、公共卫生与公共卫生服务市场化概念界定

    （一）公共卫生

    国内外学界诠释公共卫生，迄今尚缺共同认识与精确定义。美国学者认为公共卫生是通过评估、政策发展与保障举措以防止疾病、延伸公众寿命、促推公民身心健康的一种科学或艺术。北京协和医院教授黄建始则从多维视角定义，称公共卫生是指在社会方面要将整体的作用得以发挥，在卫生习惯与生活方式这两方面要做到合理和优质，在环境卫生方面要提高条件标准，在传染病和各种类型疾病方面要做好控制与预防工作，从而在医疗方面使得服务水平得以提高。中国卫生部《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》把预防接种、健康教育、童叟保健和孕产妇保健以及重大急性传染病防治、慢性疾病管理等，皆纳入公共卫生服务之范畴。综合中外学者观点，本文认为，公共卫生是一项由政府主导、社会各界广泛参与，以预防为主、医疗为辅，面向全体公民的公共事业。它涵盖预防、保健、健康教育、医疗康复、计划生育等多项卫生服务。

    （二）公共卫生服务市场化

    学界对于公共卫生服务市场化内涵亦有诸多表述，例如“公共卫生服务的民营化”、“国家公共卫生市场化”以及“公共卫生的市场治理”等。本文认为，公共卫生服务市场化乃是政府通过引进市场机制，向公众提供低成本、高效率公共卫生服务的供给方式和管理模式。即由政府主导、通过公共卫生服务机构（主要为社区卫生服务站或卫生服务中心）之间内部竞争的市场化，经费运作和监管评估机制的市场化，实现我国公共卫生服务的有效发展，最终为广大居民提供更好的预防保健和医疗服务。

    二、当前我国公共卫生服务市场化所存偏差及原因

    （一）发展的偏差

    第一，预防为主蜕化为预防为辅。公共卫生服务的一个主要职能就是预防为主，即强调公共卫生服务部门之首要任务为预防保健，要求公共卫生服务机构做好“病因预防、临床前期预防、临床预防”工作。但是，近些年来因政府相关政策法规的指导与牵引，致使医疗服务机构迅速扩张，再加上医疗部门的高营利性，最终导致预防保健机构发展滞后，公共卫生服务也由“预防为主”沦入“预防为辅”之窘境。

    第二，医疗为辅演变为医疗为主。公共卫生服务的另一重要功能乃医疗为辅，即强调公共卫生服务部门之次要任务是提供简单医疗服务，要求公共卫生服务机构做好“门诊注射、换药、血透、急救及一些内外科常规检查”工作。然而，由于人们平常疏于重视预防保健，只是在生病时才肯就医，所以出现了医疗服务需求急切提升的现象，最终拉动医疗卫生服务的发展，形成了由“医疗为辅”变为“医疗为主”之局面。

    第三，政府宏观调控职能的缺失。如前所述，公共卫生服务市场化是政府通过引入市场机制，向公众提供低成本、高效率公共卫生服务的供给方式和管理模式。政府主导公共卫生服务市场化过程，就是在政府宏观调控下发挥市场化管理机制作用之过程。可是，近些年来，在我国公共卫生服务市场化发展当中，政府的宏观调控职能并未充分发挥到位，存在着一些责任缺失；再加上公共卫生之本身特性即公共性和外部性，致使当前公共卫生领域呈现了市场失灵的状况，导致公共卫生服务资源配置不甚合理，逐利行为泛滥，“自谋生路、自负盈亏”和“以药养医”之乱象频生。

    （二）问题之缘由

    首先，政府对公共卫生事业的重视程度与财政支持不足。改革开放以来，政府始终以经济建设为中心，着力发展生产力。2015年末，中国GDP达到67万亿元，已经是全球第二大经济体。然而，在经济快捷发展的同时，我国社会其他领域却并没有随之同步发展。一个成熟的社会，其发展本应是全方位的，既包括经济发展，也包括文化、环境、公共卫生等领域的发展。然而，我国在大力发展社会主义市场经济的同时，对公共卫生的发展重视不够，政府的公共卫生支出增长缓慢。近些年来，我国公共卫生支出在政府财政总支出中的比重虽逐年上升，但其占财政总支出之比始终小于10%，远不及政府每年教育支出比重。公共卫生支出是各级政府为发展医疗卫生事业，由国家财政供应的公共卫生服务经费与基本医疗服务资金。由于政府当前对公共卫生领域缺乏应有重视与资金投入，以致出现公共卫生发展中“自谋生路、自负盈亏、以药养医”的市场化问题。

    其次，政府对公共卫生的预防、医疗支出侧重点错位。公共卫生具有“预防为主、医疗为辅”特征，预防疾病发生、保障大众身心健康是其主要目标。公共卫生之预防保健职能要求公共卫生服务部门认真做好“三防”工作——“病因预防、临床前期预防、临床预防”。可是，政府在当前的公共卫生建设投入中，对预防保健事业的财政支出明显低于医疗卫生事业的财政支出，导致预防保健控制中心的数量以及从业人员的数量皆低于医疗机构的数量，这凸显了政府对公众健康预防保健关注之短视，从而产生“预防为主转为预防为辅、医疗为辅变为医疗为主”的过度市场化问题。

    再次，政府对公共卫生范围内市场失灵状况调控缺失。我国自20世纪九十年代初期实行市场化改革，公共卫生领域也不可避免地成为市场化改革的一部分。市场化着眼于用市场需求作驱动、通过优赢劣败的公平竞争，有效实现资源准确配置与运行效率最佳提升。如前所述，公共卫生服务市场化是在政府主导之下，通过公共卫生服务机构之间内部竞争的市场化、经费运作和监管评估机制的市场化，力促我国公共卫生服务良性发展，最终为公众提供更好的预防、保健等多项服务。但是，在实际运作中，公共卫生领域市场化的优点并未充分显现，这是因为公共卫生本身拥有的两个特性所致。公共卫生特性之一为公共性，即公民健康的责任不光是个人承当，政府亦应担负。但人们不太了解这一特性，致使民众看病时受到市场化影响，出现药品价格贵、医治贵的现象，而政府未对这一市场失灵现象适时做出相应调控。公共卫生特性之二是外部性，即民众就医时，因个人收入水平的高低，产生医治不及时之差异。收入高者有病就治；收入低者往往扛病或者就医不及时，这也是一种市场失灵现象，而政府的调控作用没能及时发挥。

    最后，民众对公共卫生之预防、医疗职能存在认知误区。公共卫生强调“预防为主、医疗为辅”，即公共卫生的第一任务为预防保健，而提供医疗服务是辅助性任务。但广大民众对公共卫生的预防和医疗存在认识误区，认为医疗服务是首要的。人们习惯生病时才去就医，而平常很少做预防保健方面的问诊，以致预防保健防控中心形同虚设，资源闲置浪费。

    三、我国公共卫生服务市场化有序发展的合理选择

    （一）增添政府对公共卫生事业的财政支付

    政府必须正视财政支持不到位的状况。众所周知，政府在公共卫生服务市场化的发展中起着主导作用，政府是公共卫生服务发展的“领头人”，必须履行应担负的职责。针对当前公共卫生支出在政府財政支出的占比总体较低之状况，如果政府的认识错位，那么资金支持亦就难以到位。

    政府必须增扩公共卫生事业经费拨付。公共卫生服务事业的健康发展有赖于政府的经济支撑，政府在公共卫生服务事业发展中扮演着“带头人”的角色。这就要求政府在充分履责、发挥主导作用的前提下，鼓励社会各界积极参与，多方筹集资金，从而为公共卫生服务事业的有序发展争取更多财政扶持，进而实现社会各方面的和谐发展。

    （二）平衡政府划拨的公共卫生预防与医疗支出

    公共卫生服务事业着眼于“预防为主、医疗为辅”，这就需要政府对公共卫生中的疾病预防控制中心及其人员的投入，至少大于或等于医疗卫生机构及其人员的投入。然而，我国政府对公共卫生服务事业之财政支出明显侧重于医疗卫生机构，致使医卫机构大规模扩张，而疾病预防保健控制中心因为收效慢等原因，发展明显滞后，甚至形同虚设。因此，政府宜强化对预防控制中心的经济支撑，或者至少平衡预防与医疗之支出比例，使疾病预控机构能够充分发挥“三防”作用，真正实现“预防为主、医疗为辅”。

    （三）强化政府对公共卫生领域市场失灵状态的调控

    积极推进医疗体制改革。我国从上世纪90年代开始进行医疗体制改革，虽然取得了一定的成效，但迄今为止，医疗体制改革仍是我国改革克难攻坚的一大难点。医疗体制改革中最受关注的便是公费医疗制。公费医疗制是政府为国家工作职员（如各级政府机关、党派、事业单位等在编员工）供给疾病免费预防或医治服务的一种社保福利。公费医疗尽管为城乡部分居民提供了医疗保障，但也存在诸如“官员的命比百姓贵”、“公费医疗是特权象征”等不公平问题。公费医疗虽对编制内的城乡部分居民有益，但对那些不在编制内、不享受公费医疗且收入相对少的广大居民而言，“看病既贵且难”仍是一大现实问题。此外，我国所有的卫生机构并未都纳入到医保范围。有些卫生机构即使纳进医保，但其医保比例较小、医保项目也不多，居民个人和国家承担的费用比例对民众而言，仍是不利不公平的。因此，为力促公共卫生事业良性发展，政府需积极稳健推动医疗体制改革。

    严格规范和监管药品价格。“看病偏贵”始终是困扰民众就医的一大难题，而“看病偏贵”症结之一就是药物价格虚高。虽然国家发改委曾多次实行降低政府指定药品价格的方案，但由于中国药品注册制度的漏洞以及医疗机构普遍存在的“以药养医”状况，导致药品价格持续存在偏高现象。所以，政府必须增强对药品行业价格制定之监管督查，严格规范药物价格。

    （四）加强公共卫生预防保健功能的宣传

    公共卫生预防保健的“病因预防、三早预防、临床预防”作用对民众健康至关重要，能积极防止疾病的突发、蔓延和恶化。然而在现实当中，广大居民对预防保健重要性普遍不太重视或认识不到位，政府相关部门与大众传媒宣传力度也不大。只靠卫生防疫部门单方面宣传、引导，显然是力不从心的。因此，政府和媒体有必要加强预防保健工作的宣传，科学地引导民众了解和重视预防保健，切实纠正民众对待疾病平常不预防、生病才就医的不良习惯以及“预防为辅、医疗为主”的认识误区。

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    [责任编辑：上官涛]