凉血解毒化瘀方联合中药灌肠治疗慢加急（亚急）性肝衰竭湿热瘀黄证临床研究
刘政芳 黄伟 李芹 林恢 刘丽
摘要：目的 观察凉血解毒化瘀方联合中药灌肠治疗慢加急（亚急）性肝衰竭湿热瘀黄证的临床疗效。方法 将50例慢加急（亚急）性肝衰竭湿热瘀黄证患者随机分为治疗组30例和对照组20例。对照组予西医综合治疗，治疗组在此基础上予凉血解毒化瘀方口服治疗8周，并于第1周采用生理盐水结肠灌洗及大黄乌梅合剂保留灌肠。治疗开始后0、4、8、12、24周时观察2组患者丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素（TBil）、血氨（NH3+）、CD3+、CD4+、CD8+、自然杀伤细胞（NK）、凝血酶原活动度（PTA）、白细胞介素（IL）、干扰素-γ（IFN-γ）变化，并进行终末期肝病模型（MELD）评分。结果 治疗开始后4周，2组患者各项指标均较基线水平明显改善，试验组TBil、IL-4、IL-6低于对照组（P<0.05，P<0.01）。8周时，试验组AST、TBil、IL-6均低于对照组（P<0.05），PTA高于对照组（P<0.01）。12周时，试验组TBil、PTA、IL-5、IL-6、IFN-γ与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05），且CD8+明显高于对照组（P<0.01）。24周时，试验组ALT、NH3+、CD4+、CD8+、NK、IL-2、IL-6与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05），且TBil明显低于对照组（P<0.01）。结论 凉血解毒化瘀方联合中药灌肠治疗慢加急（亚急）性肝衰竭湿热瘀黄证有助于黄疸的消退和提高PTA，对部分炎症细胞因子降低有积极作用。
关键词：慢加急（亚急）性肝衰竭；凉血解毒化瘀方；湿热瘀黄证；临床研究
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.02.011
中图分类号：R259.753 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）02-0037-05
Clinical Study on Liangxue Jiedu Huayu Formula Combined with TCM Enema in Treatment of Acute Chronic （Subacute） Liver Failure of Damp Heat and Stasis Yellow Syndrome LIU Zheng-fang1， HUANG Wei2， LI Qin1， LIN Hui1， LIU Li2 （1. Infectious Disease Hospital in Fuzhou， Fuzhou 350025， China； 2. Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350000， China）
Abstract： Objective To observe the clinical efficacy of Liangxue Jiedu Huayu Formula combined with TCM enema in the treatment of acute chronic （subacute） liver failure of damp heat and stasis yellow syndrome. Methods Fifty cases of acute chronic （subacute） of liver failure with damp heat and stasis yellow syndrome were randomly divided into treatment group （30 cases） and control group （20 cases）. The control group was treated with Western medicine therapy， while treatment group orally took Liangxue Jiedu Huayu Formula based on basic treatment for 8 weeks， and received normal saline colonic for lavage and Rhei Radix et Rhizoma-Mume Fructus Mixture retention for enema in the first week. ALT， AST， TBil， NH3+， CD3+， CD4+， CD8+， NK， PTA， IL and IFN-γ in the two groups were observed in the 0， 4， 8， 12， and 24 weeks after the start of treatment. Model for end-stage liver disease （MELD） score was evaluated. Results In 4-week after the start of treatment， baseline levels of all indexes were improved significantly in the two groups （P<0.05， P<0.01）. TBil， IL-4 and IL-6 in the treatment group were lower than the control group （P<0.05）. In 8-week， AST， TBil and IL-6 in the treatment group were lower than the control group （P<0.05）， and PTA was higher than the control group （P<0.01）. In 12-week， TBil， PTA， IL-5， IL-6 and IFN-γ in the treatment showed statistical significance compared with the control group （P<0.05）， and CD8+ was higher than the control group （P<0.01）. In 24-week， ALT， NH3+， CD4+， CD8+， NK， IL-2 and IL-6 in the treatment showed statistical significance compared with the control group （P<0.05）， and TBil was significantly lower than the
基金项目：国家科技重大专项（2012ZX10005-005）；福州市科技计划项目（2013-S-125-7）
control group （P<0.01）. Conclusion Liangxue Jiedu Huayu Formula combined with TCM enema in the treatment of acute chronic （subacute） liver failure of damp heat and stasis yellow syndrome can help the recession of jaundice and improve the activity of thrombin， which has a positive role in reducing partial inflammatory cytokines.
Key words： acute chronic of liver failure； Liangxue Jiedu Huayu Formula； blood stasis yellow syndrome； clinical study
慢加急（亚急）性肝衰竭是我国肝衰竭的主要类型，临床证候复杂多变，变证多，兼夹证多，治疗难度大，病死率高[1]。积极寻求有效的治疗手段，提高慢加急（亚急）性肝衰竭患者的临床疗效，成为临床研究中待解决的问题。本研究采用凉血解毒化瘀方口服联合中药灌肠治疗慢加急（亚急）性肝衰竭湿热瘀黄证，与西医综合治疗进行对照，观察其临床疗效。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 诊断标准
西医诊断标准采用2006年中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组、中华医学会肝病学分会重型肝病和人工肝学组制定的《肝衰竭诊疗指南》[2]。
中医证候诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[3]肝胆湿热证和肝郁血瘀证确定湿热瘀黄证。主证：①起病急骤，身目俱黄，尿黄自利或不利；②皮肤瘙痒，胃脘痞满，或口苦泛恶；③舌质紫黯，舌苔黄腻，或少苔或薄白或薄黄，脉弦或弦滑。次症：①口渴但饮水不多；②大便秘结或黏滞不爽；③鼻齿衄血，或皮肤瘀斑；④胁下痞块；⑤舌边尖或瘀点瘀斑，舌下脉络增粗延长。辨证要求：凡具备主症3项，或主症2项加次症2项，脉象基本符合，可诊断为本证。
1.2 纳入标准
①符合西医诊断标准的住院患者；②有慢性乙型肝炎或代偿期乙型肝炎肝硬化基础者；③中医证候诊断属湿热瘀黄证者；④自愿参加本研究并签署知情同意书者；⑤年龄16～65岁。
1.3 排除标准
①急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢性肝衰竭者；②其他病因（包括自身免疫性、药物性、酒精性、中毒性、寄生虫性）导致的慢加急（亚急）性肝衰竭；③妊娠或哺乳期妇女；④原发性肝癌患者；⑤合并脑水肿、严重感染、肝肾综合征、消化道大出血等，合并其他严重的全身性疾病和精神病患者；⑥抗HIV阳性者；合并甲、丙、丁、戊型肝炎病毒或巨细胞、EB病毒感染者；⑦近3个月内曾参加其他临床试验者；⑧不愿合作者；⑨依从性差，不能保证按本研究方案完成研究者。
1.4 一般资料
经解放军302医院（课题组长单位）医学伦理委员会批准，选取福州市传染病医院2013年6月-2014年12月慢加急（亚急）性肝衰竭住院患者共50例，采用中国中医科学院临床评价中心临床研究中央随机系统分为试验组30例和对照组20例。试验组男26例，女4例；年龄23～63岁，平均（42.07±9.73）岁；病程0.1～17年。对照组男18例，女2例；年龄27～63岁，平均（42.64±10.54）岁；病程0.2～18.5年。2组性别、年龄、病程及各项指标[丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素（TBil）、血氨（NH3+）、CD3+、CD4+、CD8+、自然杀伤细胞（NK）、凝血酶原活动度（PTA）、白细胞介素（IL）、干扰素-γ（IFN-γ）]基线比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.5 治疗方法
对照组采用西医对症支持治疗方案（复方甘草酸苷、还原型谷胱甘肽、促肝细胞生长素、前列地尔，并根据病情可行人工肝、抗病毒、抗感染治疗）。疗程为8周。
试验组在此基础上给予凉血解毒化瘀方口服联合大黄乌梅合剂灌肠。凉血解毒化瘀方：赤芍60 g，丹参、茵陈、麸炒白术、茜草、白花蛇舌草、豨莶草各30 g，白及15 g，栀子9 g（福州市传染病医院中药房提供）。每日1剂，水煎150 mL，于早、中、晚餐后温服，疗程为8周。灌肠方：生大黄30 g，乌梅30 g，水煎至100 mL。于治疗第1周，采用IMS-100APlus结肠途径治疗系统生理盐水5000 mL结肠灌洗后，再予大黄乌梅合剂高位保留灌肠，每日1次。
1.6 观察指标
①于治疗开始后0、4、8、12、24周进行指标检测，均于福州市传染病医院检验科及肝病研究所完成。生化指标由美国雅培ARCHITECT化学发光免疫仪检测，凝血功能指标采用法国Stago STA-R FVOL7ION凝血分析仪检测，T细胞亚群使用BD流式细胞仪及配套试剂检测，IL-2、IL-4、IL-5、IL-6、IL-10、IFN-γ将血清样品送上海艾迪康公司集中检测，均使用北京四正柏生物科技公司的ELISA试剂盒，配套使用美国宝特ELX808型酶标仪。②MELD评分[4]：MELD评分=3.8×ln[胆红素（mg/dL）]+11.2×ln（INR）+9.6×ln[肌酐（mg/dL）]+6.4×病因（胆汁淤积或酒精性为0，其他为1）。③治疗前后观察患者症状、体征，计算证候积分[3]，以评价临床疗效。
1.7 疗效标准
参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》[3]临床疗效评价标准。临床治愈：症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；显效：症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；有效：症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；无效：症状、体征无明显改善，证候积分减少不足30%。
1.8 统计学方法
采用SPSS18.0统计软件进行分析。计量资料用 —x±s表示，组间比较采用成组t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P <0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组不同时点各项指标比较
2组治疗开始后4、8、12、24周时各项观察指标比较见表2、表3。
4周时，2组患者各项指标均较入院时明显改善，试验组TBil、IL-4，IL-6均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05，P<0.01）。
8周时，2组患者生存质量、各项观察指标均明显改善，试验组AST、TBil、IL-6低于对照组（P<0.05），PTA明显高于对照组（P<0.01）。
12周时，试验组TBil、PTA、AFP、IL-5、IL-6、IFN-γ与对照组比较，差异均有统计学意义（P<0.05），且CD8+明显高于对照组（P<0.01）。
24周时，试验组ALT、NH3+、CD4+、CD8+、NK、IL-2、IL-6与对照组比较明显降低，差异均有统计学意义（P<0.05），且治疗组TBil明显低于对照组（P<0.01）。
2.2 2组临床疗效比较
试验组有效14例，显效11例，无效3例，死亡2例。对照组有效8例，显效3例，无效6例，死亡3例。2组疗效比较，差异有统计学意义（χ2=4.778，P=0.029）。
2.3 并发症情况
治疗过程中，2组患者均出现不同程度并发症，其中试验组肝性脑病5例，肝肾综合征4例，发生感染14例；对照组肝性脑病3例，肝肾综合征3例，发生感染10例。经χ2检验，χ2=0.055，P=0.973，2组患者发生并发症情况差异无统计学意义。
3 讨论
肝衰竭是临床中常见的严重肝病症候群，多种严重并发症是直接导致患者死亡、病死率居高不下的主要原因[2，5]。“慢性重型肝炎证候规律及中西医结合治疗方案研究”中全国多中心流行病学调查资料分析显示，该病病因为湿、热、毒，病机为本虚标实，本虚表现为气虚、血虚、阴虚、阳虚，标实表现为湿热、血瘀、热毒，病位主要在肝、脾、胆、胃、肾，核心病机为湿、热、毒、瘀、虚[6]。国内研究者实施中西医结合方案多能取得良好疗效，李氏等[7]用甘露消毒丹加西医综合方案治疗肝胆湿热型慢加急（亚急）性肝衰竭，在患者黄疸消退和凝血酶原活动度提高方面，取得更好的临床综合疗效。曹氏等[8]采用结肠透析治疗与内科综合治疗比较，结肠透析中药组消化系症状如腹胀、纳差明显改善时间，黄疸消退、TBil下降时间均少于内科综合用药组。
凉血解毒化瘀方、大黄乌梅灌肠方均来自国家“十二五”重大科技专项中西医结合优化治疗慢加急性肝衰竭方案。药理研究表明，丹参、赤芍对肝脏有一定的保护作用，能明显提高大鼠血浆纤维联结蛋白水平，增强网状内皮系统的吞噬功能及加强调理素活性，防止肝脏免疫损伤加重和促进肝细胞再生[9]。赤芍总苷有一定退黄降酶的作用，还能增加胆汁分泌量，促进胆红素代谢等[10]。栀子、茵陈、大黄相配伍，有保肝、抑制肝纤维化、利胆、抑制肝细胞凋亡、抗炎、镇痛、消除氧自由基、抑制脂质过氧化等作用[11]。茵陈蒿汤治疗肝衰竭大鼠可明显改善肝功能中的转氨酶和胆红素，具有较好地保护肝细胞膜和利胆的作用[12]。白花蛇舌草能增强吞噬细胞活力，有效消除被乙肝病毒侵害的肝细胞，并使机体其他部位的乙肝病毒也被吞噬细胞包埋[13]。豨莶草提取物可以保护大鼠急性肝损伤[14]。白术具有抗炎、抗肿瘤、抗氧化、抑制肿瘤细胞生长，调节免疫反应作用[15]。白及多糖对小鼠非特异性免疫和特异性免疫均有促进作用[16]。全方具有清热解毒、化湿泄浊、凉血退黄功效。
在本研究治疗访视周期中，试验组TBil、IL-4、IL-6、ALT、AST、NH3+、NK等指标均明显低于对照组，PTA、CD4+、CD8+等指标明显高于对照组。在肝衰竭病理过程中，多数细胞因子在发病、肝细胞再生等方面起着重要作用，肝功能衰竭时，体内多种炎性细胞因子的异常有密切关系[17]。IL-4、IL-6持续高水平存在，会持续不断地破坏肝脏引起促肝细胞坏死，直接影响肝功能不能修复，导致肝脏不能灭活毒素，造成肝脏损害的恶性循环[18]，IFN-γ能活化巨噬细胞，增强其吞噬功能，促使其分泌大量炎症细胞因子如IL-1、IL-6等，从而增强炎症效应。IFN-γ能活化淋巴毒性T细胞、NK细胞、中性粒细胞等，增强细胞介导的肝细胞损伤[19]。12周时，试验组IFN-γ明显低于对照组，可能提示凉血化瘀解毒方在调节IFN-γ水平及控制肝脏组织炎症方面有积极作用。人体免疫细胞由不同亚群构成，其中CD4+T细胞对病毒的清除起重要作用，CD8+T细胞对肝细胞损伤起主要作用；感染乙型肝炎病毒后引起肝细胞损伤，T细胞亚群数量和比例出现异常，T细胞数量降低引起免疫活性细胞减少，CD4+T细胞比例降低导致病毒清除能力下降，CD8+T细胞比例升高引起肝细胞损伤，改善或阻断T细胞降低的因素可能对恢复患者特异性T细胞功能有一定帮助[20]。12、24周时，试验组CD4+、CD8+细胞百分比明显高于对照组，提示在西医对症支持处理的前提下，积极应用凉血化瘀解毒方联合中药灌肠，能够对患者的T细胞功能恢复起到积极作用。肝衰竭患者血液中含有多种毒素，有毒物质不能及时代谢，再次被吸收进入血，可能导致肝细胞的二次损伤[21]。本研究中，2组患者NH3+水平均下降，这对疾病的恢复起到了重要作用，并且在24周时，试验组的血氨水平明显低于对照组。
凉血解毒化瘀方联合中药保留灌肠既能从胃肠道吸收起效，还能通过灌肠有效清除肠道有害细菌，减轻肠源性内毒素血症，从而促进肝功能恢复，改善相关症状。本研究结果表明，西医对症支持治疗方案联合凉血解毒化瘀方及大黄乌梅合剂灌肠可明显改善患者症状，并客观改善各项生化指标及相关细胞因子，治疗慢加急（亚急）性肝衰竭湿热瘀黄证具有较确切的疗效。今后可以在优化前期研究方案的基础上，扩大样本量进行观察，进一步为中西医结合治疗慢加急（亚急）性肝衰竭提供客观、真实、有效的循证医学证据。
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（收稿日期：2015-06-30）
（修回日期：2015-07-20；编辑：陈静）
摘要：目的 观察凉血解毒化瘀方联合中药灌肠治疗慢加急（亚急）性肝衰竭湿热瘀黄证的临床疗效。方法 将50例慢加急（亚急）性肝衰竭湿热瘀黄证患者随机分为治疗组30例和对照组20例。对照组予西医综合治疗，治疗组在此基础上予凉血解毒化瘀方口服治疗8周，并于第1周采用生理盐水结肠灌洗及大黄乌梅合剂保留灌肠。治疗开始后0、4、8、12、24周时观察2组患者丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素（TBil）、血氨（NH3+）、CD3+、CD4+、CD8+、自然杀伤细胞（NK）、凝血酶原活动度（PTA）、白细胞介素（IL）、干扰素-γ（IFN-γ）变化，并进行终末期肝病模型（MELD）评分。结果 治疗开始后4周，2组患者各项指标均较基线水平明显改善，试验组TBil、IL-4、IL-6低于对照组（P<0.05，P<0.01）。8周时，试验组AST、TBil、IL-6均低于对照组（P<0.05），PTA高于对照组（P<0.01）。12周时，试验组TBil、PTA、IL-5、IL-6、IFN-γ与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05），且CD8+明显高于对照组（P<0.01）。24周时，试验组ALT、NH3+、CD4+、CD8+、NK、IL-2、IL-6与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05），且TBil明显低于对照组（P<0.01）。结论 凉血解毒化瘀方联合中药灌肠治疗慢加急（亚急）性肝衰竭湿热瘀黄证有助于黄疸的消退和提高PTA，对部分炎症细胞因子降低有积极作用。
关键词：慢加急（亚急）性肝衰竭；凉血解毒化瘀方；湿热瘀黄证；临床研究
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.02.011
中图分类号：R259.753 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）02-0037-05
Clinical Study on Liangxue Jiedu Huayu Formula Combined with TCM Enema in Treatment of Acute Chronic （Subacute） Liver Failure of Damp Heat and Stasis Yellow Syndrome LIU Zheng-fang1， HUANG Wei2， LI Qin1， LIN Hui1， LIU Li2 （1. Infectious Disease Hospital in Fuzhou， Fuzhou 350025， China； 2. Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350000， China）
Abstract： Objective To observe the clinical efficacy of Liangxue Jiedu Huayu Formula combined with TCM enema in the treatment of acute chronic （subacute） liver failure of damp heat and stasis yellow syndrome. Methods Fifty cases of acute chronic （subacute） of liver failure with damp heat and stasis yellow syndrome were randomly divided into treatment group （30 cases） and control group （20 cases）. The control group was treated with Western medicine therapy， while treatment group orally took Liangxue Jiedu Huayu Formula based on basic treatment for 8 weeks， and received normal saline colonic for lavage and Rhei Radix et Rhizoma-Mume Fructus Mixture retention for enema in the first week. ALT， AST， TBil， NH3+， CD3+， CD4+， CD8+， NK， PTA， IL and IFN-γ in the two groups were observed in the 0， 4， 8， 12， and 24 weeks after the start of treatment. Model for end-stage liver disease （MELD） score was evaluated. Results In 4-week after the start of treatment， baseline levels of all indexes were improved significantly in the two groups （P<0.05， P<0.01）. TBil， IL-4 and IL-6 in the treatment group were lower than the control group （P<0.05）. In 8-week， AST， TBil and IL-6 in the treatment group were lower than the control group （P<0.05）， and PTA was higher than the control group （P<0.01）. In 12-week， TBil， PTA， IL-5， IL-6 and IFN-γ in the treatment showed statistical significance compared with the control group （P<0.05）， and CD8+ was higher than the control group （P<0.01）. In 24-week， ALT， NH3+， CD4+， CD8+， NK， IL-2 and IL-6 in the treatment showed statistical significance compared with the control group （P<0.05）， and TBil was significantly lower than the
基金项目：国家科技重大专项（2012ZX10005-005）；福州市科技计划项目（2013-S-125-7）
control group （P<0.01）. Conclusion Liangxue Jiedu Huayu Formula combined with TCM enema in the treatment of acute chronic （subacute） liver failure of damp heat and stasis yellow syndrome can help the recession of jaundice and improve the activity of thrombin， which has a positive role in reducing partial inflammatory cytokines.
Key words： acute chronic of liver failure； Liangxue Jiedu Huayu Formula； blood stasis yellow syndrome； clinical study
慢加急（亚急）性肝衰竭是我国肝衰竭的主要类型，临床证候复杂多变，变证多，兼夹证多，治疗难度大，病死率高[1]。积极寻求有效的治疗手段，提高慢加急（亚急）性肝衰竭患者的临床疗效，成为临床研究中待解决的问题。本研究采用凉血解毒化瘀方口服联合中药灌肠治疗慢加急（亚急）性肝衰竭湿热瘀黄证，与西医综合治疗进行对照，观察其临床疗效。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 诊断标准
西医诊断标准采用2006年中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组、中华医学会肝病学分会重型肝病和人工肝学组制定的《肝衰竭诊疗指南》[2]。
中医证候诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[3]肝胆湿热证和肝郁血瘀证确定湿热瘀黄证。主证：①起病急骤，身目俱黄，尿黄自利或不利；②皮肤瘙痒，胃脘痞满，或口苦泛恶；③舌质紫黯，舌苔黄腻，或少苔或薄白或薄黄，脉弦或弦滑。次症：①口渴但饮水不多；②大便秘结或黏滞不爽；③鼻齿衄血，或皮肤瘀斑；④胁下痞块；⑤舌边尖或瘀点瘀斑，舌下脉络增粗延长。辨证要求：凡具备主症3项，或主症2项加次症2项，脉象基本符合，可诊断为本证。
1.2 纳入标准
①符合西医诊断标准的住院患者；②有慢性乙型肝炎或代偿期乙型肝炎肝硬化基础者；③中医证候诊断属湿热瘀黄证者；④自愿参加本研究并签署知情同意书者；⑤年龄16～65岁。
1.3 排除标准
①急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢性肝衰竭者；②其他病因（包括自身免疫性、药物性、酒精性、中毒性、寄生虫性）导致的慢加急（亚急）性肝衰竭；③妊娠或哺乳期妇女；④原发性肝癌患者；⑤合并脑水肿、严重感染、肝肾综合征、消化道大出血等，合并其他严重的全身性疾病和精神病患者；⑥抗HIV阳性者；合并甲、丙、丁、戊型肝炎病毒或巨细胞、EB病毒感染者；⑦近3个月内曾参加其他临床试验者；⑧不愿合作者；⑨依从性差，不能保证按本研究方案完成研究者。
1.4 一般资料
经解放军302医院（课题组长单位）医学伦理委员会批准，选取福州市传染病医院2013年6月-2014年12月慢加急（亚急）性肝衰竭住院患者共50例，采用中国中医科学院临床评价中心临床研究中央随机系统分为试验组30例和对照组20例。试验组男26例，女4例；年龄23～63岁，平均（42.07±9.73）岁；病程0.1～17年。对照组男18例，女2例；年龄27～63岁，平均（42.64±10.54）岁；病程0.2～18.5年。2组性别、年龄、病程及各项指标[丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素（TBil）、血氨（NH3+）、CD3+、CD4+、CD8+、自然杀伤细胞（NK）、凝血酶原活动度（PTA）、白细胞介素（IL）、干扰素-γ（IFN-γ）]基线比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.5 治疗方法
对照组采用西医对症支持治疗方案（复方甘草酸苷、还原型谷胱甘肽、促肝细胞生长素、前列地尔，并根据病情可行人工肝、抗病毒、抗感染治疗）。疗程为8周。
试验组在此基础上给予凉血解毒化瘀方口服联合大黄乌梅合剂灌肠。凉血解毒化瘀方：赤芍60 g，丹参、茵陈、麸炒白术、茜草、白花蛇舌草、豨莶草各30 g，白及15 g，栀子9 g（福州市传染病医院中药房提供）。每日1剂，水煎150 mL，于早、中、晚餐后温服，疗程为8周。灌肠方：生大黄30 g，乌梅30 g，水煎至100 mL。于治疗第1周，采用IMS-100APlus结肠途径治疗系统生理盐水5000 mL结肠灌洗后，再予大黄乌梅合剂高位保留灌肠，每日1次。
1.6 观察指标
①于治疗开始后0、4、8、12、24周进行指标检测，均于福州市传染病医院检验科及肝病研究所完成。生化指标由美国雅培ARCHITECT化学发光免疫仪检测，凝血功能指标采用法国Stago STA-R FVOL7ION凝血分析仪检测，T细胞亚群使用BD流式细胞仪及配套试剂检测，IL-2、IL-4、IL-5、IL-6、IL-10、IFN-γ将血清样品送上海艾迪康公司集中检测，均使用北京四正柏生物科技公司的ELISA试剂盒，配套使用美国宝特ELX808型酶标仪。②MELD评分[4]：MELD评分=3.8×ln[胆红素（mg/dL）]+11.2×ln（INR）+9.6×ln[肌酐（mg/dL）]+6.4×病因（胆汁淤积或酒精性为0，其他为1）。③治疗前后观察患者症状、体征，计算证候积分[3]，以评价临床疗效。
1.7 疗效标准
参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》[3]临床疗效评价标准。临床治愈：症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；显效：症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；有效：症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；无效：症状、体征无明显改善，证候积分减少不足30%。
1.8 统计学方法
采用SPSS18.0统计软件进行分析。计量资料用 —x±s表示，组间比较采用成组t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P <0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组不同时点各项指标比较
2组治疗开始后4、8、12、24周时各项观察指标比较见表2、表3。
4周时，2组患者各项指标均较入院时明显改善，试验组TBil、IL-4，IL-6均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05，P<0.01）。
8周时，2组患者生存质量、各项观察指标均明显改善，试验组AST、TBil、IL-6低于对照组（P<0.05），PTA明显高于对照组（P<0.01）。
12周时，试验组TBil、PTA、AFP、IL-5、IL-6、IFN-γ与对照组比较，差异均有统计学意义（P<0.05），且CD8+明显高于对照组（P<0.01）。
24周时，试验组ALT、NH3+、CD4+、CD8+、NK、IL-2、IL-6与对照组比较明显降低，差异均有统计学意义（P<0.05），且治疗组TBil明显低于对照组（P<0.01）。
2.2 2组临床疗效比较
试验组有效14例，显效11例，无效3例，死亡2例。对照组有效8例，显效3例，无效6例，死亡3例。2组疗效比较，差异有统计学意义（χ2=4.778，P=0.029）。
2.3 并发症情况
治疗过程中，2组患者均出现不同程度并发症，其中试验组肝性脑病5例，肝肾综合征4例，发生感染14例；对照组肝性脑病3例，肝肾综合征3例，发生感染10例。经χ2检验，χ2=0.055，P=0.973，2组患者发生并发症情况差异无统计学意义。
3 讨论
肝衰竭是临床中常见的严重肝病症候群，多种严重并发症是直接导致患者死亡、病死率居高不下的主要原因[2，5]。“慢性重型肝炎证候规律及中西医结合治疗方案研究”中全国多中心流行病学调查资料分析显示，该病病因为湿、热、毒，病机为本虚标实，本虚表现为气虚、血虚、阴虚、阳虚，标实表现为湿热、血瘀、热毒，病位主要在肝、脾、胆、胃、肾，核心病机为湿、热、毒、瘀、虚[6]。国内研究者实施中西医结合方案多能取得良好疗效，李氏等[7]用甘露消毒丹加西医综合方案治疗肝胆湿热型慢加急（亚急）性肝衰竭，在患者黄疸消退和凝血酶原活动度提高方面，取得更好的临床综合疗效。曹氏等[8]采用结肠透析治疗与内科综合治疗比较，结肠透析中药组消化系症状如腹胀、纳差明显改善时间，黄疸消退、TBil下降时间均少于内科综合用药组。
凉血解毒化瘀方、大黄乌梅灌肠方均来自国家“十二五”重大科技专项中西医结合优化治疗慢加急性肝衰竭方案。药理研究表明，丹参、赤芍对肝脏有一定的保护作用，能明显提高大鼠血浆纤维联结蛋白水平，增强网状内皮系统的吞噬功能及加强调理素活性，防止肝脏免疫损伤加重和促进肝细胞再生[9]。赤芍总苷有一定退黄降酶的作用，还能增加胆汁分泌量，促进胆红素代谢等[10]。栀子、茵陈、大黄相配伍，有保肝、抑制肝纤维化、利胆、抑制肝细胞凋亡、抗炎、镇痛、消除氧自由基、抑制脂质过氧化等作用[11]。茵陈蒿汤治疗肝衰竭大鼠可明显改善肝功能中的转氨酶和胆红素，具有较好地保护肝细胞膜和利胆的作用[12]。白花蛇舌草能增强吞噬细胞活力，有效消除被乙肝病毒侵害的肝细胞，并使机体其他部位的乙肝病毒也被吞噬细胞包埋[13]。豨莶草提取物可以保护大鼠急性肝损伤[14]。白术具有抗炎、抗肿瘤、抗氧化、抑制肿瘤细胞生长，调节免疫反应作用[15]。白及多糖对小鼠非特异性免疫和特异性免疫均有促进作用[16]。全方具有清热解毒、化湿泄浊、凉血退黄功效。
在本研究治疗访视周期中，试验组TBil、IL-4、IL-6、ALT、AST、NH3+、NK等指标均明显低于对照组，PTA、CD4+、CD8+等指标明显高于对照组。在肝衰竭病理过程中，多数细胞因子在发病、肝细胞再生等方面起着重要作用，肝功能衰竭时，体内多种炎性细胞因子的异常有密切关系[17]。IL-4、IL-6持续高水平存在，会持续不断地破坏肝脏引起促肝细胞坏死，直接影响肝功能不能修复，导致肝脏不能灭活毒素，造成肝脏损害的恶性循环[18]，IFN-γ能活化巨噬细胞，增强其吞噬功能，促使其分泌大量炎症细胞因子如IL-1、IL-6等，从而增强炎症效应。IFN-γ能活化淋巴毒性T细胞、NK细胞、中性粒细胞等，增强细胞介导的肝细胞损伤[19]。12周时，试验组IFN-γ明显低于对照组，可能提示凉血化瘀解毒方在调节IFN-γ水平及控制肝脏组织炎症方面有积极作用。人体免疫细胞由不同亚群构成，其中CD4+T细胞对病毒的清除起重要作用，CD8+T细胞对肝细胞损伤起主要作用；感染乙型肝炎病毒后引起肝细胞损伤，T细胞亚群数量和比例出现异常，T细胞数量降低引起免疫活性细胞减少，CD4+T细胞比例降低导致病毒清除能力下降，CD8+T细胞比例升高引起肝细胞损伤，改善或阻断T细胞降低的因素可能对恢复患者特异性T细胞功能有一定帮助[20]。12、24周时，试验组CD4+、CD8+细胞百分比明显高于对照组，提示在西医对症支持处理的前提下，积极应用凉血化瘀解毒方联合中药灌肠，能够对患者的T细胞功能恢复起到积极作用。肝衰竭患者血液中含有多种毒素，有毒物质不能及时代谢，再次被吸收进入血，可能导致肝细胞的二次损伤[21]。本研究中，2组患者NH3+水平均下降，这对疾病的恢复起到了重要作用，并且在24周时，试验组的血氨水平明显低于对照组。
凉血解毒化瘀方联合中药保留灌肠既能从胃肠道吸收起效，还能通过灌肠有效清除肠道有害细菌，减轻肠源性内毒素血症，从而促进肝功能恢复，改善相关症状。本研究结果表明，西医对症支持治疗方案联合凉血解毒化瘀方及大黄乌梅合剂灌肠可明显改善患者症状，并客观改善各项生化指标及相关细胞因子，治疗慢加急（亚急）性肝衰竭湿热瘀黄证具有较确切的疗效。今后可以在优化前期研究方案的基础上，扩大样本量进行观察，进一步为中西医结合治疗慢加急（亚急）性肝衰竭提供客观、真实、有效的循证医学证据。
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（收稿日期：2015-06-30）
（修回日期：2015-07-20；编辑：陈静）
