运用血水同治法治疗肺癌继发上腔静脉综合征
孙易娜 吕俊 章程鹏 戴天木
关键词：血水同治；上腔静脉综合征；肺癌
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.02.034
中图分类号：R259.436；R273.42 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）02-0115-02
上腔静脉综合征（superior vena cava syndrome，SVCS）是指由于多种病因引起的完全或不完全性上腔静脉及其主要分支阻塞，导致上腔静脉系统血液回流受阻、侧支循环形成为主要临床征象的一组症候群。临床征象包括发绀、浅表皮下侧支循环形成、颈静脉怒张及头颈和上肢水肿，且水肿有时会蔓延至咽喉部，引起呼吸困难、喘鸣、咳嗽、声音嘶哑和吞咽困难等，而脑水肿会导致头痛、意识混乱或昏迷。资料显示，SVCS大部分由恶性肿瘤引起，其中非小细胞肺癌是引起SVCS最常见的恶性肿瘤（约50%），其次为小细胞肺癌（25%）和非霍奇金淋巴瘤（10%）[1]。目前，临床治疗恶性肿瘤所致SVCS以放疗、化疗、微创介入治疗、抗凝溶栓治疗等为主[2]。但由于放化疗存在不良反应，如放射性肺炎、放射性食管炎、骨髓抑制等，使更多患者愿意寻求中医药治疗。笔者临证以血水同治之法治疗SVCS，取得显著疗效，现就浅见介绍如下。
1 对病机的认识
《灵枢·痈疽》曰：“中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血。”《灵枢·邪客》指出：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”生理上，血与津液可以互化；而病理上，水湿痰饮可致瘀血发生，血瘀也可致水肿，血水互结致病互为因果。《灵枢·百病始生》指出了血水互结与积证形成的关系，“凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣”。张仲景对血水互结致病认识更加丰富，如《金匮要略·水气病脉证并治》曰：“经为血。血不利则为水，名曰血分。”又“经水前断，后病水，名曰血分，此病难治；先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。”唐容川《血证论》明确指出：“有瘀血流注，亦发肿胀者，乃血变成水之证。”肺癌继发SVCS成因在于癌毒内侵，上焦血脉瘀阻，继而影响肺宣发
通讯作者：章程鹏，E-mail：whzcp0531@163.com
肃降。肺主通调水道功能失调，津液不能输布，化为痰饮，阻于上焦，故见上肢、胸部、面颈部水肿；又瘀血、痰饮相互搏结，血脉瘀滞，血流不畅，瘀血更盛，则见上述部位青紫肿胀。总之，其病机关键在于血水互结，故治疗应血水同治。
2 血水同治法分析
《素问·汤液醪醴论篇》用“去菀陈莝”治水肿即是活血利水之治，《灵枢·水胀》“刺去其血络”治疗腹水也是以活血之法治疗水病。《伤寒论》和《金匮要略》丰富和发展了血水同治之法，用活血促利水治疗水肿类病证，用利水促活血治疗月经病，苇茎汤、赤小豆当归散、桂枝茯苓丸、当归贝母苦参丸等便是血水同治法的代表方剂，其使用要点在于利水药中常辅以活血之品加强利水之力，而在活血药中辅以利水之品加强活血之效。唐容川曾有“血病不离乎水，水病不离乎血”与“治水即以治血，治血即以治水”之论。需要指出的是，唐氏所言治血主要是指活血化瘀，而水湿痰饮均为津液代谢障碍的产物，因而治水包括化痰、祛湿、逐饮、利水。肺癌继发SVCS乃癌毒致瘀血、痰饮相互搏结，故须攻毒、化瘀、祛痰并举，血水同治，方能获得较好疗效。《血证论》云：“有瘀血流注，亦发肿胀者，乃血变成水之证……血既变水，即从水治之。宜照上所举诸方（指五皮饮、五苓散、猪苓汤等方），分寒热加减，再加琥珀、三七、当归、川芎、桃仁、蒲黄，以兼理其血，斯水与血源流俱治矣。”此可作为SVCS血水同治法参考的范式。
3 典型病例
患者，男，80岁，2014年9月10日就诊。主诉：咳嗽，咳痰6月余，加重伴喘息3个月，面部肿胀感半月。刻诊：咳嗽，咳痰、量少、质黏稠、色黄，胸闷气短，咳嗽时右侧胸痛，纳呆，二便调，夜寐欠安。既往体健，否认家族遗传疾病史。查体：神清，精神欠佳，面色晦黯，颜面肿胀，形体偏胖，颈部有多个淋巴结肿大，颈静脉怒张明显，双上肢肿胀，胸廓对称，胸壁可见浅表静脉怒张，右肺呼吸音无，左肺呼吸音稍低，未闻及明显干湿性啰音，心率98次/min、律齐，腹平软、无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音存在，双下肢无水肿。舌黯红，舌下络脉迂曲，苔中根部白厚，脉弦细。肺部CT示：右肺癌，上腔静脉综合征。中医诊断：肺积，悬饮（痰毒阻络证）。治以活血祛瘀、化痰散结。处方：桃仁6 g，红花3 g，当归10 g，莱菔子10 g，芥子10 g，紫苏子10 g，夏枯草10 g，半枝莲15 g，白花蛇舌草30 g，炮穿山甲（先煎）10 g，鳖甲（先煎）10 g，桔梗10 g，薏苡仁30 g，冬瓜仁10 g，芦根15 g，炒谷芽、炒麦芽各10 g。3剂，每日1剂，水煎，早晚分服。
2014年9月13日二诊：患者精神转佳，时有咳嗽，咳痰易出、色黄、质清稀，胸闷气短减轻，头面及双上肢肿胀减轻，颈静脉怒张，胸壁可见浅表静脉怒张，舌黯红、有瘀斑，苔厚腻略黄，脉弦细。守方加黄芩10 g清肺热，浙贝母10 g清热化痰、散结消痈，鱼腥草10 g清热解毒、消痈排脓。继服3剂。
2014年9月17日三诊：患者颜面肿胀明显减轻，上肢不肿，咳嗽咳痰明显好转，无胸闷气短、胸痛等，纳可，小便调，大便干结，夜寐安。复查心脏彩超示：二尖瓣少量反流，左室舒张功能减退（未见心包积液）。胸壁可见轻度浅表静脉怒张。舌黯红，舌苔薄黄，脉弦细。守方加熟大黄15 g化痰降浊，麻仁10 g润肠通便。患者继服7剂后好转出院，并守方继服7剂善后。
按：本案以苇茎汤合三子养亲汤治痰瘀，辅以当归、红花增强活血化瘀之力，并用夏枯草、半枝莲、白花蛇舌草清热利水、解毒抗癌，炮穿山甲、鳖甲软坚散结，炒谷芽、炒麦芽消食和胃。诸药合用，紧扣病机，血水同治，方证相应，终获奇效。
4 小结
对肺癌而言，癌毒与痰、瘀相互作用，导致肿瘤发生发展。痰、瘀等病理因素与癌毒的产生密切相关，痰、瘀等病邪亢盛，则诱生癌毒；癌毒必依附于痰、瘀，与痰、瘀搏结而形成肿瘤[3]。清除癌毒往往需化疗、放疗综合施用，方能取效。对于肺癌继发SVCS而言，病情危急，症状繁多，此时去除痰瘀阻塞压迫犹釜底抽薪。血水同治之法正是针对本病的关键病机，有标本兼治之功，既可与放疗、化疗、介入等现代治法合用，也可在一定条件下单用取效。当然，要形成具体的治疗方案，今后还需更多临床实践加以探索。
参考文献：
[1] VAN PUTTEN J W， SCHLOSSER N J， VUJASKOVIC Z， et al. Superior vena cava obstruction caused by radiation induced venous fibrosis[J]. Thorax，2010，55（3）：245-246.
[2] 朱彦军.肺癌合并上腔静脉综合征的治疗新进展与护理[J].实用医技杂志，2014，21（9）：976-977.
[3] 程海波.癌毒病机理论探讨[J].中医杂志，2014，55（20）：1713.
（收稿日期：2014-11-30）
（修回日期：2015-04-25；编辑：梅智胜）
关键词：血水同治；上腔静脉综合征；肺癌
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.02.034
中图分类号：R259.436；R273.42 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）02-0115-02
上腔静脉综合征（superior vena cava syndrome，SVCS）是指由于多种病因引起的完全或不完全性上腔静脉及其主要分支阻塞，导致上腔静脉系统血液回流受阻、侧支循环形成为主要临床征象的一组症候群。临床征象包括发绀、浅表皮下侧支循环形成、颈静脉怒张及头颈和上肢水肿，且水肿有时会蔓延至咽喉部，引起呼吸困难、喘鸣、咳嗽、声音嘶哑和吞咽困难等，而脑水肿会导致头痛、意识混乱或昏迷。资料显示，SVCS大部分由恶性肿瘤引起，其中非小细胞肺癌是引起SVCS最常见的恶性肿瘤（约50%），其次为小细胞肺癌（25%）和非霍奇金淋巴瘤（10%）[1]。目前，临床治疗恶性肿瘤所致SVCS以放疗、化疗、微创介入治疗、抗凝溶栓治疗等为主[2]。但由于放化疗存在不良反应，如放射性肺炎、放射性食管炎、骨髓抑制等，使更多患者愿意寻求中医药治疗。笔者临证以血水同治之法治疗SVCS，取得显著疗效，现就浅见介绍如下。
1 对病机的认识
《灵枢·痈疽》曰：“中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血。”《灵枢·邪客》指出：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”生理上，血与津液可以互化；而病理上，水湿痰饮可致瘀血发生，血瘀也可致水肿，血水互结致病互为因果。《灵枢·百病始生》指出了血水互结与积证形成的关系，“凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣”。张仲景对血水互结致病认识更加丰富，如《金匮要略·水气病脉证并治》曰：“经为血。血不利则为水，名曰血分。”又“经水前断，后病水，名曰血分，此病难治；先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。”唐容川《血证论》明确指出：“有瘀血流注，亦发肿胀者，乃血变成水之证。”肺癌继发SVCS成因在于癌毒内侵，上焦血脉瘀阻，继而影响肺宣发
通讯作者：章程鹏，E-mail：whzcp0531@163.com
肃降。肺主通调水道功能失调，津液不能输布，化为痰饮，阻于上焦，故见上肢、胸部、面颈部水肿；又瘀血、痰饮相互搏结，血脉瘀滞，血流不畅，瘀血更盛，则见上述部位青紫肿胀。总之，其病机关键在于血水互结，故治疗应血水同治。
2 血水同治法分析
《素问·汤液醪醴论篇》用“去菀陈莝”治水肿即是活血利水之治，《灵枢·水胀》“刺去其血络”治疗腹水也是以活血之法治疗水病。《伤寒论》和《金匮要略》丰富和发展了血水同治之法，用活血促利水治疗水肿类病证，用利水促活血治疗月经病，苇茎汤、赤小豆当归散、桂枝茯苓丸、当归贝母苦参丸等便是血水同治法的代表方剂，其使用要点在于利水药中常辅以活血之品加强利水之力，而在活血药中辅以利水之品加强活血之效。唐容川曾有“血病不离乎水，水病不离乎血”与“治水即以治血，治血即以治水”之论。需要指出的是，唐氏所言治血主要是指活血化瘀，而水湿痰饮均为津液代谢障碍的产物，因而治水包括化痰、祛湿、逐饮、利水。肺癌继发SVCS乃癌毒致瘀血、痰饮相互搏结，故须攻毒、化瘀、祛痰并举，血水同治，方能获得较好疗效。《血证论》云：“有瘀血流注，亦发肿胀者，乃血变成水之证……血既变水，即从水治之。宜照上所举诸方（指五皮饮、五苓散、猪苓汤等方），分寒热加减，再加琥珀、三七、当归、川芎、桃仁、蒲黄，以兼理其血，斯水与血源流俱治矣。”此可作为SVCS血水同治法参考的范式。
3 典型病例
患者，男，80岁，2014年9月10日就诊。主诉：咳嗽，咳痰6月余，加重伴喘息3个月，面部肿胀感半月。刻诊：咳嗽，咳痰、量少、质黏稠、色黄，胸闷气短，咳嗽时右侧胸痛，纳呆，二便调，夜寐欠安。既往体健，否认家族遗传疾病史。查体：神清，精神欠佳，面色晦黯，颜面肿胀，形体偏胖，颈部有多个淋巴结肿大，颈静脉怒张明显，双上肢肿胀，胸廓对称，胸壁可见浅表静脉怒张，右肺呼吸音无，左肺呼吸音稍低，未闻及明显干湿性啰音，心率98次/min、律齐，腹平软、无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音存在，双下肢无水肿。舌黯红，舌下络脉迂曲，苔中根部白厚，脉弦细。肺部CT示：右肺癌，上腔静脉综合征。中医诊断：肺积，悬饮（痰毒阻络证）。治以活血祛瘀、化痰散结。处方：桃仁6 g，红花3 g，当归10 g，莱菔子10 g，芥子10 g，紫苏子10 g，夏枯草10 g，半枝莲15 g，白花蛇舌草30 g，炮穿山甲（先煎）10 g，鳖甲（先煎）10 g，桔梗10 g，薏苡仁30 g，冬瓜仁10 g，芦根15 g，炒谷芽、炒麦芽各10 g。3剂，每日1剂，水煎，早晚分服。
2014年9月13日二诊：患者精神转佳，时有咳嗽，咳痰易出、色黄、质清稀，胸闷气短减轻，头面及双上肢肿胀减轻，颈静脉怒张，胸壁可见浅表静脉怒张，舌黯红、有瘀斑，苔厚腻略黄，脉弦细。守方加黄芩10 g清肺热，浙贝母10 g清热化痰、散结消痈，鱼腥草10 g清热解毒、消痈排脓。继服3剂。
2014年9月17日三诊：患者颜面肿胀明显减轻，上肢不肿，咳嗽咳痰明显好转，无胸闷气短、胸痛等，纳可，小便调，大便干结，夜寐安。复查心脏彩超示：二尖瓣少量反流，左室舒张功能减退（未见心包积液）。胸壁可见轻度浅表静脉怒张。舌黯红，舌苔薄黄，脉弦细。守方加熟大黄15 g化痰降浊，麻仁10 g润肠通便。患者继服7剂后好转出院，并守方继服7剂善后。
按：本案以苇茎汤合三子养亲汤治痰瘀，辅以当归、红花增强活血化瘀之力，并用夏枯草、半枝莲、白花蛇舌草清热利水、解毒抗癌，炮穿山甲、鳖甲软坚散结，炒谷芽、炒麦芽消食和胃。诸药合用，紧扣病机，血水同治，方证相应，终获奇效。
4 小结
对肺癌而言，癌毒与痰、瘀相互作用，导致肿瘤发生发展。痰、瘀等病理因素与癌毒的产生密切相关，痰、瘀等病邪亢盛，则诱生癌毒；癌毒必依附于痰、瘀，与痰、瘀搏结而形成肿瘤[3]。清除癌毒往往需化疗、放疗综合施用，方能取效。对于肺癌继发SVCS而言，病情危急，症状繁多，此时去除痰瘀阻塞压迫犹釜底抽薪。血水同治之法正是针对本病的关键病机，有标本兼治之功，既可与放疗、化疗、介入等现代治法合用，也可在一定条件下单用取效。当然，要形成具体的治疗方案，今后还需更多临床实践加以探索。
参考文献：
[1] VAN PUTTEN J W， SCHLOSSER N J， VUJASKOVIC Z， et al. Superior vena cava obstruction caused by radiation induced venous fibrosis[J]. Thorax，2010，55（3）：245-246.
[2] 朱彦军.肺癌合并上腔静脉综合征的治疗新进展与护理[J].实用医技杂志，2014，21（9）：976-977.
[3] 程海波.癌毒病机理论探讨[J].中医杂志，2014，55（20）：1713.
（收稿日期：2014-11-30）
（修回日期：2015-04-25；编辑：梅智胜）
