知-信-行理论在医师医学人文素养提升中的应用
王晓阳 成翔宇
摘要：医学科学的进步对医学人才的素质提出了更高的要求，它要求医生不仅要有扎实的医学知识和技术，更需要具备医学人文素养。但由于医学教育体系中医学人文教育薄弱、医疗服务的过度市场化、医院缺乏医学人文建设的管理制度等因素，我国医师的医学人文素养水平偏低。论文运用“知-信-行”理论提出了提升医师医学人文素养的对策，即医学院校重视人文教育。医院营造良好的人文关怀氛围，树立医师人文关怀理念；医院建立健全相关管理制度，医师践行医学人文精神。
关键词：知-信-行理论 医师医学人文素养 人文教育 人文精神
中图分类号：B82；K826.2 文献标识码：A
1 知-信-行理论
“知-信-行”理论（knowledgeattitude-practice model）是有关健康行为改变的理论模式之一，它将人类行为的改变分为获取知识，产生信念及形成行为三个连续过程，即知识-信念-行为。[1]知即知识和学习，是行为改变的基础；信即信念和态度，是行为改变的动力；行即产生促进健康行为、消除危害健康行为等行为改变的过程，是目标。知识是基础，但知识转变成行为尚需要外界条件，而健康教育就是这种促进把知识转变成行为的重要外界条件。
要使人们从接受转化到改变行为是一个非常复杂的过程：信息传播→觉察信息→引起兴趣→感到需要→认真思考→相信信息→产生动机→尝试行为态度坚决→动力定型→行为确立。其中关键的主要有两个步骤：信念的确立和态度的改变。在信念确立以后，如果没有坚决转变态度的前提，实现行为转变的目标照样会招致失败。所以，在实践中要使40%的人发生行为转变，就要有60%的人持积极的态度参与改变行为实践，这样就要有80%的人相信这种实践对其健康是有益的，要到达这个目标就要使90%以上的人具有改变这种行为所必须具备的知识。
当前，伴随着医疗技术的进步和医生诊治能力的提高，是患者的满意度的下降以及医患关系紧张的问题，除了不理智的医闹现象的存在，很大程度上医患关系紧张的原因在于医生在医疗实践过程中人文精神的缺失和医学人文素养的低下。据有关调查显示，78%的医务工作者对人文精神的大概内容不知或知之甚少。因此，运用“知-信-行”理论在知识、信念、行为等方面对医师进行医学人文素养方面的培育和繼续教育，具有重要的现实意义。
2 医师医学人文素养缺失的原因
2.1医学教育体系中医学人文教育薄弱
医学教育分为三个阶段：院校医学教育、毕业后医学教育 （包括住院医师培训或专科医师培训）、继续医学教育。在这三个阶段的医学教育中，我国的医学人文教育与发达国家相比还存在较大的差距。我国教育部发布的数据显示，中国医学院校人文课程的比例仅为7.54%，远远低于欧美国家20%-26%的比例。2012 年《柳叶刀》发布的中国临床医学教育课程，医学人文占1%，历史人文占4%， 加起来只有5%。[2]显然，当前医学教育体系中人文教育薄弱。在临床医学教育阶段，是医学生大量接收吸纳知识的黄金阶段。在此阶段不仅应该向学生传授医学专业知识，还应该以多种教学形式传授足量的医学人文知识以提升医学生的医学人文素养，在注重技术提升的同时关注医学的本质——对人的“照护”。
美国毕业后医学教育评鉴委员会（ACGME）提出，医生必须具备的“核心能力”包括医学知识、病人照护、人际交流和沟通技巧、职业精神、基于实践的学习与提高、以执业系统为基础的实践共6项。其中三项就与医学人文有关。在国际上权威性的一系列的关于医生能力的评鉴和培训中均对人文的问题给予充分的重视。而我国的毕业后医学教育以及继续医学教育大多是医学专业知识考核，关于医学人文的继续教育、培训和考核机制尚未建立。
2.2医疗服务的过度市场化
计划经济时期，医疗服务由政府提供，医院作为福利性医疗服务的提供者存在。而改革开放以来，随着市场经济的发展，医院作为市场参与主体承担着创收的重任，医疗服务被视为商品向患者提供，医院和患者的关系更多地体现为金钱关系和消费关系，医生在创收的重压之下，以种种的借口去诱导和误导患者进行过渡性医疗，以牺牲患者的经济利益甚至健康来换取自身的发展。
医学人文理念强调对患者的生命与健康、权利与需求、人格与尊严的关心和关注。在医疗服务市场化的大环境下，医院的重心放在医疗设备的更新及医疗收入的提高上，医院的功利性趋势增强。医学人文理念恰恰与医院的功利性相对立，因此医师医学人文素养的培训很难受到医院的重视。无论是住院医师培训还是继续教育，都很少有医学人文素养的内容，造成医院缺乏人文精神和人文环境。医生由于工作压力大，创收任务重，时间精力极其有限，而医学人文素养的提升也不能给其带来实质性的利益，因此医生缺乏自主学习的动力。
2.3医院缺乏医学人文建设的管理制度
医院为了保证其正常运转，在医院内部管理方面，在人事、收入分配、医疗质量、药品等方面制定了一系列较成熟的考核制度、约束或激励制度，但是这些规章制度中并没有专门的医学人文建设的管理制度，也没有将医生医学人文素养的相关指标纳入不同的制度中。缺少物质、精神等方面的约束和激励，医院和医生势必失去主动提升自身医学人文素养的动力，医学人文建设还未作为一项常规性工作渗入到日常的医院管理、医疗工作及医务工作者的继续教育中。
3 应用“知-信-行”理论提升医师医学人文素养的途径
3.1医学院校重视人文教育，向医学生传授医学人文知识
根据 “知-信-行”理论的观点，行为改变是目标，要达到行为的改变，必须有知即知识和学习作为基础。因此，医师医学人文素养的培养要始于医学教育阶段。
我国的本科医学教育与西方发达国家有着明显的区别，比如美国的医学生虽然在医学院入学以前并不需要获得学位，但是医学生入学前需要在大学里完成2-3年医学前期（pre-med）课程，[3]这就为医学生的人文素质教育提供了充足的时间和良好的平台。而在我国，医学生的本科培养为五年制教育，医学生一入学就面临着来自政治、英语等公共课程及临床专业课程的沉重学习压力，即便修读人文方面的课程，其掌握的深度仍然不能满足日后临床工作的需求。
因此，医学院校应该在五年本科的医学人文教育中，在教学内容和教学形式在不同阶段有所侧重。即在课堂学习和医院实习等阶段设置相应比例、多种形式的医学人文课程：课堂学习阶段作为医学入门阶段，设置较之基础的医学人文课程，在课堂教学和实验教学中使学生获取基础的医学人文知识，使人文观念根植于学生的头脑中，为后续的医学人文教育奠定扎实的基础。医院实习阶段，在前一阶段掌握相关知识的基础上，注重技能方面的培养和训练，一方面是增加关于学生在医学人文方面的考核或考试内容，另一方面是增强带教老师对学生在医学人文方面的教育，在技能培养方面言传身教的实践比课堂的照本宣科效果更好。
3.2医院营造良好的人文关怀氛围，树立医师人文关怀理念
“知-信-行”理论认为，正确的信念和积极的态度是促进行为改变的动力。在掌握医学人文知识的基础上，只有树立医师的人文关怀理念，才能推动医师医学人文素养的提升。人文关怀就是关注人的生存与发展，是社会文明进步的重要标志，也是人类自觉意识提高的重要反映。[4]医院良好的人文关怀环境，是根植和培育医师医学人文素养和理念最好的土壤。
首先应加强医院精神文化建设。目前大多数医院为了树立良好的品牌形象、吸引患者前来就医以及保证医疗质量，医院文化建设重心偏向物质文化建设和制度文化建设，即医院环境、医疗设备、院容院貌、服务设施、管理体制、规章制度等。而精神文化层面如医院和医师的精神风貌、服务理念、价值观念等软实力的建设还需要进一步加强。通过定期举办医院文化建设讨论会、道德讲堂、服务礼仪培训等多种形式的活动，使医院的人文精神深入到各个层次，营造良好的医院人文关怀氛围。
其次，医院精神文化的建设既要满足患者的心理需求，使患者在就医过程中能够感受医院以人为本、服务至上等价值观和服务观以及浓厚的人文关怀，另外还要考虑医护人员的因素，精神文化的建设不仅仅是医院管理层和职能科室的职责，它离不开全体员工的共同努力，尤其是医护工作者。医院应将精神文化及时传播给医护工作者，让他们在全面理解医院文化的同时认同医院文化，进而树立人文关怀的理念，并自觉将其运用到医疗实践中，用其规范自己的言行举止。
3.3医院建立健全相关管理制度，医师践行医学人文精神
有了充足的知识作为基础，积极的态度和信念作为动力，就需要一定的行为来提升医师的医学人文素养。医师医学人文素养的提升既离不开医院制度化的保障，也离不开医师自身的主观能动性。
首先，医院通过制度性措施促进医学人文的发展，可将医师医学人文素养的相关指标纳入到医院的人事管理制度、绩效考核制度等制度中，比如在医师的招聘过程中，将人文素养作为一个考核指标，医院作为“把关人”把不具备基本医学人文素养的应聘者排除在医院大门之外；在医师的薪酬绩效、职称评定等方面也将人文素养水平高低作为一个明确的量化指标予以加薪、加分，通过物质及精神激励激发医师学习医学人文知识的积极性，切实提升医师的医学人文素养。
其次，医院在医护人员培训和继续教育中，重视人文知识的内容。随着我国医疗改革的深入推进以及整体医疗环境的变化，院方应指定专业人员或与科研机构联合进行医护人员对人文知识的需求调查，在掌握本院职工需求的基础上，制定医学人文职业培训的具体方案或制度，包括医学人文培训的内容侧重、培训形式、培训频率、考核方式、资格认定、实践应用策略等，为提升医师的医学人文素养提供良好平台和切实保障。
最后，医学人文知识能否被应用于医疗实践中，最终的实施者是医师，因此医生应充分发挥自身的主动性和积极性，在医疗工作中践行医学人文精神。随着“生物医学模式”向“生物-心理-社会”医学模式的转变，受人尊重的、成功的醫生不仅要具备丰富的专业知识和技能，更需要具备广博的人文知识，而通过学校的正规学习以及医院的相关培训获取的人文知识远远不能满足医生的临床工作需求。在信息化时代，伴随着知识更新频率和周期的加快，医生应该不断地充电，广泛涉猎心理学、传播学、修辞学等人文学科的知识，并应用到工作中去，做到学以致用，以实现与患者的良性沟通，满足患者情感方面的深层次需求。
参考文献：
[1] 杨柯君.知信行模式[J].上海医药，2013，34（10）：42.
[2] 王辰.医学是科学更是人学，要成良医必修人文[EB/OL]. http：// health.people.com.cn/n1/2016/0909/ c398004- 28704919.html.
[3] 高建苑.美国医学教育概况[EB/ OL]. http：//www.docin.com/ p- 1178132483.html.
[4] 高学琴，何燕，赵振娟.教育环境对护理本科生人文关怀能力的影响[J].护理学杂志，2010，25（17）：14- 16.
摘要：医学科学的进步对医学人才的素质提出了更高的要求，它要求医生不仅要有扎实的医学知识和技术，更需要具备医学人文素养。但由于医学教育体系中医学人文教育薄弱、医疗服务的过度市场化、医院缺乏医学人文建设的管理制度等因素，我国医师的医学人文素养水平偏低。论文运用“知-信-行”理论提出了提升医师医学人文素养的对策，即医学院校重视人文教育。医院营造良好的人文关怀氛围，树立医师人文关怀理念；医院建立健全相关管理制度，医师践行医学人文精神。
关键词：知-信-行理论 医师医学人文素养 人文教育 人文精神
中图分类号：B82；K826.2 文献标识码：A
1 知-信-行理论
“知-信-行”理论（knowledgeattitude-practice model）是有关健康行为改变的理论模式之一，它将人类行为的改变分为获取知识，产生信念及形成行为三个连续过程，即知识-信念-行为。[1]知即知识和学习，是行为改变的基础；信即信念和态度，是行为改变的动力；行即产生促进健康行为、消除危害健康行为等行为改变的过程，是目标。知识是基础，但知识转变成行为尚需要外界条件，而健康教育就是这种促进把知识转变成行为的重要外界条件。
要使人们从接受转化到改变行为是一个非常复杂的过程：信息传播→觉察信息→引起兴趣→感到需要→认真思考→相信信息→产生动机→尝试行为态度坚决→动力定型→行为确立。其中关键的主要有两个步骤：信念的确立和态度的改变。在信念确立以后，如果没有坚决转变态度的前提，实现行为转变的目标照样会招致失败。所以，在实践中要使40%的人发生行为转变，就要有60%的人持积极的态度参与改变行为实践，这样就要有80%的人相信这种实践对其健康是有益的，要到达这个目标就要使90%以上的人具有改变这种行为所必须具备的知识。
当前，伴随着医疗技术的进步和医生诊治能力的提高，是患者的满意度的下降以及医患关系紧张的问题，除了不理智的医闹现象的存在，很大程度上医患关系紧张的原因在于医生在医疗实践过程中人文精神的缺失和医学人文素养的低下。据有关调查显示，78%的医务工作者对人文精神的大概内容不知或知之甚少。因此，运用“知-信-行”理论在知识、信念、行为等方面对医师进行医学人文素养方面的培育和繼续教育，具有重要的现实意义。
2 医师医学人文素养缺失的原因
2.1医学教育体系中医学人文教育薄弱
医学教育分为三个阶段：院校医学教育、毕业后医学教育 （包括住院医师培训或专科医师培训）、继续医学教育。在这三个阶段的医学教育中，我国的医学人文教育与发达国家相比还存在较大的差距。我国教育部发布的数据显示，中国医学院校人文课程的比例仅为7.54%，远远低于欧美国家20%-26%的比例。2012 年《柳叶刀》发布的中国临床医学教育课程，医学人文占1%，历史人文占4%， 加起来只有5%。[2]显然，当前医学教育体系中人文教育薄弱。在临床医学教育阶段，是医学生大量接收吸纳知识的黄金阶段。在此阶段不仅应该向学生传授医学专业知识，还应该以多种教学形式传授足量的医学人文知识以提升医学生的医学人文素养，在注重技术提升的同时关注医学的本质——对人的“照护”。
美国毕业后医学教育评鉴委员会（ACGME）提出，医生必须具备的“核心能力”包括医学知识、病人照护、人际交流和沟通技巧、职业精神、基于实践的学习与提高、以执业系统为基础的实践共6项。其中三项就与医学人文有关。在国际上权威性的一系列的关于医生能力的评鉴和培训中均对人文的问题给予充分的重视。而我国的毕业后医学教育以及继续医学教育大多是医学专业知识考核，关于医学人文的继续教育、培训和考核机制尚未建立。
2.2医疗服务的过度市场化
计划经济时期，医疗服务由政府提供，医院作为福利性医疗服务的提供者存在。而改革开放以来，随着市场经济的发展，医院作为市场参与主体承担着创收的重任，医疗服务被视为商品向患者提供，医院和患者的关系更多地体现为金钱关系和消费关系，医生在创收的重压之下，以种种的借口去诱导和误导患者进行过渡性医疗，以牺牲患者的经济利益甚至健康来换取自身的发展。
医学人文理念强调对患者的生命与健康、权利与需求、人格与尊严的关心和关注。在医疗服务市场化的大环境下，医院的重心放在医疗设备的更新及医疗收入的提高上，医院的功利性趋势增强。医学人文理念恰恰与医院的功利性相对立，因此医师医学人文素养的培训很难受到医院的重视。无论是住院医师培训还是继续教育，都很少有医学人文素养的内容，造成医院缺乏人文精神和人文环境。医生由于工作压力大，创收任务重，时间精力极其有限，而医学人文素养的提升也不能给其带来实质性的利益，因此医生缺乏自主学习的动力。
2.3医院缺乏医学人文建设的管理制度
医院为了保证其正常运转，在医院内部管理方面，在人事、收入分配、医疗质量、药品等方面制定了一系列较成熟的考核制度、约束或激励制度，但是这些规章制度中并没有专门的医学人文建设的管理制度，也没有将医生医学人文素养的相关指标纳入不同的制度中。缺少物质、精神等方面的约束和激励，医院和医生势必失去主动提升自身医学人文素养的动力，医学人文建设还未作为一项常规性工作渗入到日常的医院管理、医疗工作及医务工作者的继续教育中。
3 应用“知-信-行”理论提升医师医学人文素养的途径
3.1医学院校重视人文教育，向医学生传授医学人文知识
根据 “知-信-行”理论的观点，行为改变是目标，要达到行为的改变，必须有知即知识和学习作为基础。因此，医师医学人文素养的培养要始于医学教育阶段。
我国的本科医学教育与西方发达国家有着明显的区别，比如美国的医学生虽然在医学院入学以前并不需要获得学位，但是医学生入学前需要在大学里完成2-3年医学前期（pre-med）课程，[3]这就为医学生的人文素质教育提供了充足的时间和良好的平台。而在我国，医学生的本科培养为五年制教育，医学生一入学就面临着来自政治、英语等公共课程及临床专业课程的沉重学习压力，即便修读人文方面的课程，其掌握的深度仍然不能满足日后临床工作的需求。
因此，医学院校应该在五年本科的医学人文教育中，在教学内容和教学形式在不同阶段有所侧重。即在课堂学习和医院实习等阶段设置相应比例、多种形式的医学人文课程：课堂学习阶段作为医学入门阶段，设置较之基础的医学人文课程，在课堂教学和实验教学中使学生获取基础的医学人文知识，使人文观念根植于学生的头脑中，为后续的医学人文教育奠定扎实的基础。医院实习阶段，在前一阶段掌握相关知识的基础上，注重技能方面的培养和训练，一方面是增加关于学生在医学人文方面的考核或考试内容，另一方面是增强带教老师对学生在医学人文方面的教育，在技能培养方面言传身教的实践比课堂的照本宣科效果更好。
3.2医院营造良好的人文关怀氛围，树立医师人文关怀理念
“知-信-行”理论认为，正确的信念和积极的态度是促进行为改变的动力。在掌握医学人文知识的基础上，只有树立医师的人文关怀理念，才能推动医师医学人文素养的提升。人文关怀就是关注人的生存与发展，是社会文明进步的重要标志，也是人类自觉意识提高的重要反映。[4]医院良好的人文关怀环境，是根植和培育医师医学人文素养和理念最好的土壤。
首先应加强医院精神文化建设。目前大多数医院为了树立良好的品牌形象、吸引患者前来就医以及保证医疗质量，医院文化建设重心偏向物质文化建设和制度文化建设，即医院环境、医疗设备、院容院貌、服务设施、管理体制、规章制度等。而精神文化层面如医院和医师的精神风貌、服务理念、价值观念等软实力的建设还需要进一步加强。通过定期举办医院文化建设讨论会、道德讲堂、服务礼仪培训等多种形式的活动，使医院的人文精神深入到各个层次，营造良好的医院人文关怀氛围。
其次，医院精神文化的建设既要满足患者的心理需求，使患者在就医过程中能够感受医院以人为本、服务至上等价值观和服务观以及浓厚的人文关怀，另外还要考虑医护人员的因素，精神文化的建设不仅仅是医院管理层和职能科室的职责，它离不开全体员工的共同努力，尤其是医护工作者。医院应将精神文化及时传播给医护工作者，让他们在全面理解医院文化的同时认同医院文化，进而树立人文关怀的理念，并自觉将其运用到医疗实践中，用其规范自己的言行举止。
3.3医院建立健全相关管理制度，医师践行医学人文精神
有了充足的知识作为基础，积极的态度和信念作为动力，就需要一定的行为来提升医师的医学人文素养。医师医学人文素养的提升既离不开医院制度化的保障，也离不开医师自身的主观能动性。
首先，医院通过制度性措施促进医学人文的发展，可将医师医学人文素养的相关指标纳入到医院的人事管理制度、绩效考核制度等制度中，比如在医师的招聘过程中，将人文素养作为一个考核指标，医院作为“把关人”把不具备基本医学人文素养的应聘者排除在医院大门之外；在医师的薪酬绩效、职称评定等方面也将人文素养水平高低作为一个明确的量化指标予以加薪、加分，通过物质及精神激励激发医师学习医学人文知识的积极性，切实提升医师的医学人文素养。
其次，医院在医护人员培训和继续教育中，重视人文知识的内容。随着我国医疗改革的深入推进以及整体医疗环境的变化，院方应指定专业人员或与科研机构联合进行医护人员对人文知识的需求调查，在掌握本院职工需求的基础上，制定医学人文职业培训的具体方案或制度，包括医学人文培训的内容侧重、培训形式、培训频率、考核方式、资格认定、实践应用策略等，为提升医师的医学人文素养提供良好平台和切实保障。
最后，医学人文知识能否被应用于医疗实践中，最终的实施者是医师，因此医生应充分发挥自身的主动性和积极性，在医疗工作中践行医学人文精神。随着“生物医学模式”向“生物-心理-社会”医学模式的转变，受人尊重的、成功的醫生不仅要具备丰富的专业知识和技能，更需要具备广博的人文知识，而通过学校的正规学习以及医院的相关培训获取的人文知识远远不能满足医生的临床工作需求。在信息化时代，伴随着知识更新频率和周期的加快，医生应该不断地充电，广泛涉猎心理学、传播学、修辞学等人文学科的知识，并应用到工作中去，做到学以致用，以实现与患者的良性沟通，满足患者情感方面的深层次需求。
参考文献：
[1] 杨柯君.知信行模式[J].上海医药，2013，34（10）：42.
[2] 王辰.医学是科学更是人学，要成良医必修人文[EB/OL]. http：// health.people.com.cn/n1/2016/0909/ c398004- 28704919.html.
[3] 高建苑.美国医学教育概况[EB/ OL]. http：//www.docin.com/ p- 1178132483.html.
[4] 高学琴，何燕，赵振娟.教育环境对护理本科生人文关怀能力的影响[J].护理学杂志，2010，25（17）：14- 16.
