针灸保护胃粘膜临床与实验研究进展
孙茂峰 王茵萍等
孙茂峰 王茵萍 指导:林昭庚 吴 旭 王 岱
(中国台湾省中国医药学院中医研究所;1南京中医药大学第二临床医院;2江苏省中医院针灸科;3北京针灸骨伤学院)
主题词 胃粘膜/针灸效应 胃疾病/针灸疗法 化疗反应/针灸疗法胃粘膜保护是胃粘膜重要的生理机能,对胃粘膜疾病的防治具有重要意义。近年来,针灸在该领域的研究发展较快。国内外不少学者对此有所探讨。现将近20年来的一些研究概况作如下综述。
1 一般情况分析1.1 观察对象笔者对所收集的51篇有关文献统计,针灸对胃粘膜保护作用的研究包括临床与实验两方面,而又以实验为多,共有31篇,占60.78%。所涉及病种有实验性急性胃粘膜损伤、化疗后胃肠反应、慢性胃炎、胃十二指肠溃疡、胃下垂、胃粘膜脱垂症等。其中以各种方法形成实验性急性胃粘膜损伤者比例最大,共20篇,占总篇数的39.21%。另外也有以健康人与健康动物为对象进行的研究。
1.2 所选穴位针灸保护胃粘膜多选足阳明胃经及任脉、背俞穴等,如足三里、上巨虚、下巨虚、梁门、肝俞、胃俞、神阙、中脘、章门、内关等,而尤以取足三里为多。临床与实验证实该穴具有健运脾气、和胃降逆等多种功能,作用效应与胃高度相关。有不少关于穴位主治的特异性研究。如朱舜丽等在观察应激性胃溃疡大鼠脑组织和胃粘膜中一氧化氮合酶(NOS)活性的变化时,对电针足三里穴和阳陵泉穴NOS的变化及与胃粘膜损伤的关系作了比较。结果发现,电针足三里可明显降低应激性胃溃疡大鼠脑组织和胃粘膜NOS(P<0.01);而阳陵泉组,较之应激组虽有下降,但无统计学意义[1]。野中荣太郎等对Wistar系大鼠,采用Ghosh和Schild法,经时测定灌注液中的pH值,比较足三里与手三里两穴对其的影响。结果也提示电针刺激足三里后可使灌流液中pH减小,与手三里及无刺激组相比呈现显著性差异[2]。这说明在胃粘膜保护中,穴位选择有其特异性,仍以胃经穴位和中医经络理论辨证之相关穴位效果较佳。
1.3 施术方法多采用单纯针刺、电针、艾条灸、隔药灸、穴位注射等传统方法。何慕伦等观察了不同手法对脾虚模型兔血清胃动素和胃泌素含量的影响,结果显示,无论针刺补法和泻法均可使其胃动素和胃泌素升高[3]。朱舜丽等用艾灸和针刺对实验性胃溃疡大鼠NO含量的变化及L-NNA抑制作用进行了观察。结果表明艾灸效果优于电针[4]。周吕等的实验则提示电针效果优于手针[5]。究竟何者为佳,尚无定论。另外还有一些其他治疗方法的研究。如易受乡等用经络疏通仪沿大鼠体表"足阳明经"胸腹段逐点动态刺激,观察其对大鼠胃粘膜损伤的保护作用。结果显示该法能降低胃粘膜损伤,使胃排空率增高[6]。朱崇斌等以大黄、芒硝煎剂灌饲家兔4～6小时后用毫米波照射足三里、气海、中脘,观察其对胃血流量(GBF)及胃肠电图的影响。结果:三穴均显示了明显的调整作用[7]。2 作用途径2.1 调整胃酸分泌,加强胃壁屏障胃壁屏障包括胃粘液屏障和胃粘膜屏障两部分[8]。粘液屏障主要由糖蛋白和磷脂组成,呈凝胶状。它可紧固地粘贴于胃壁上,把胃壁和消化液分开,使表面保持碱性分泌,润滑胃壁,免受食物或胃运动的机械性摩擦。同时由于粘液中含碳酸盐和磷酸盐等缓冲系统,每100ml粘液平均能中和40ml0.1N胃酸,因而参与胃腔液的酸度调节。粘膜屏障为胃粘膜上皮细胞顶部的细胞壁连接邻近细胞的紧密连接,它的基本生理功能是维持胃腔内极高的H+浓度,阻止粘膜泌酸细胞分泌到胃液中的H+反向扩散入粘膜组织中,同时还能防止粘膜组织间隙中K+、Na+大量泄漏入胃腔中,保护胃粘膜本身不受胃腔中高浓度H+的消化侵蚀[9]。大量实验表明在病理状态下,针灸具有调整胃酸分泌,加强胃壁屏障的作用。李英等观察了电针对使用化疗药物环磷酰胺后大鼠胃肠功能的保护作用,电针足三里并测定胃肠粘膜厚度,同时对染色后的胃粘膜定量检测比较每25000μm2内主细胞、壁细胞的数量及分布。结果显示:在化疗药物引起胃肠功能紊乱的状态下,针刺足三里可避免胃粘膜厚度变薄及壁细胞减少,从而减轻药物对胃肠的病理损害[10]。沈德凯等观察了电针对大鼠应激性胃溃疡的预防作用。结果表明:电针预防组胃粘液层厚度是对照组的2.8倍,胃粘膜厚度是对照组的1.2倍[11]。陈闽等以艾条预先灸神阙3周,再行胃溃疡模型术,与正常饲养后再造模者比较。术后7天的溃疡面积艾灸组为13.07,而溃疡为7.46,两者有明显差异[12]。陆斌等用黄芪与复方当归注射液穴注足三里,观察其对大鼠实验性萎缩性胃炎的胃固有腺体损伤、萎缩与增生情况及对胃酸分泌的影响。结果:穴注药物组、穴注生理盐水组、肌肉注射组、与药物组与造模组相比其溃疡、增生、萎缩均有好转,但穴注药物组较之他组,仍有组间差异。证实该方法确能使胃粘膜泌酸功能趋于正常,逆转萎缩[13]。乔雪峰等以冰醋酸烧灼法形成大白鼠溃疡模型,艾灸足三里、梁丘,并与西药甲氢咪胍比较其对溃疡修复率的影响。结果也证实在排除溃疡自愈的情况下,艾灸能明显修复溃疡,疗效与甲氢咪胍相仿,且无药物副作用[14]。周吕等曾用5只带有食道瘘和胃瘘的清醒狗进行慢性实验。用电针或手捻针刺足三里、脾俞、内关穴,可使胃碳酸氢盐和钠的分泌明显增加,而胃酸分泌明显减少。其针刺后胃液酸度从48.2±11.7mEq/L下降到8.0±3.1mEq/L。对照和电刺激非穴位组对胃液则无影响。该作用可被利多卡因封闭穴位或静脉给予抗胆碱药物阿托品所阻断[15]。Sodipo就针刺对十二指肠溃疡病人胃酸分泌及疼痛的影响进行了研究。选取足三里、中脘、阳陵泉、梁门、太冲。所有病人针刺前后都进行了五肽促胃酸的分泌刺激试验。经6个月治疗后,十二指肠溃疡组的平均基础胃酸排出量显著下降,从治疗前的4.04±1.07毫克分子/小时降到1.05±2.5毫克分子/小时,平均最大排出量从34.72±13.81毫克分子/小时,降到15.34±4.01毫克分子/小时。非溃疡组的平均基础胃酸也有显著下降,从治疗前的平均4.25±1.03毫克分子/小时降至1.85±0.71毫克分子/小时,平均最大排出量从18.0±3.71毫克分子/小时降至11.32±2.10毫克分子/小时。同时所有患者的疼痛明显缓解[16]。郭诚杰等曾就针刺对大鼠急性胃粘膜损伤的超微结构进行观察。发现针刺能够缓解胃粘膜细胞线粒体及生物膜的损伤,促进粘膜修复[17]。2.2 改善胃粘膜血流(GBF)在表面上皮细胞下有密集的毛细血管网,高速的粘膜血流可迅速清除对上皮屏障具有损伤作用的物质,它可以随时带走反流入粘膜的H+,还为保证粘膜细胞的快速新陈代谢而不断提供丰富的营养物质。只有血液供应充分,氧和营养物质的补给才有保障,细胞更新速度得以维持,粘膜的完整性才得以保全。松本等以家兔为对象,观察艾灸足三里对GBF的影响。方法是将大鼠麻醉后固定于手术台上,用氢气清除法,每30分钟测定1次,共测7次。艾灸组从第3次测定前进行艾灸,对照组不作任何治疗。结果:两组的GBF第2次测定值均较麻醉后的第1次测定值减少。以后对照组继续下降,而艾灸组则在第3次、第4次测定时呈现上升。以后虽缓慢下降,但在测定终了时仍维持着较高数值。两组相比,有明显差异[18]。杨丹红等以W256大鼠为观察对象,观察神阙穴隔药灸抗肿瘤化疗药物氟尿嘧啶(5-Fu)消化道毒性反应的疗效,采用中性红清除法测定GBF。结果显示,化疗组GBF明显降低,与正常组比较差异明显,而灸疗组则能明显提高GBF,较化疗组比,差异有显著性意义,但仍未回复到正常水平。表明神阙穴隔药灸对化疗所致的GBF降低有一定程度的改善作用[19]。石畸直人等以健康成人为对象,禁食16小时后,使用胃镜将镭射多谱勒血流计的探测器插入胃内,使其尖端与测定部位接触,待胃粘膜血流状况稳定后开始记录。在同一部位记录10分钟,同时测定血压,在此10分钟内给予针刺足三里,与他日无刺激时的血流状态进行比较,结果显示:针刺时GBF有增加趋势[20]。孙大勇等用镭射多谱勒测定,观察了电针足三里对狗GBF、血浆激素水平的影响及两者间变化的关系。结果:电针足三里组GBF从4.5±0.7上升到6.9±1.1,有显著差异。且血浆促胃液素(GT)、一氧化氮(NO)含量也明显升高。而空白对照组、非经穴组、上巨虚组则无显著变化[21]。本乡孝博观察了针刺足三里对大鼠胃粘膜下层血流量的影响,发现不针刺时血流量几乎不变,针刺,尤其是留针15分钟时,血流量增加。针刺确能改善胃血流量[22]。2.3 增加细胞保护因子的释放细胞保护系指某些物质有防止有害物质对上皮细胞损伤和致坏死作用的能力。有研究表明针灸可诱导前列腺素、生长抑素、一氧化氮等内源性保护因子释放。它们可通过增加粘液量、碳酸氢盐和表面活性磷脂的分泌、改善胃粘膜血供、稳定溶酶体膜、抑制胃酸分泌等起到细胞保护作用。黄国峰等采用Okabe法复制实验性胃溃疡模型,电针梁门穴,观察其对胃粘膜PG含量的影响。结果显示:电针能使病理状态下的胃粘膜6-keto-PGF1α(PGI2的代谢产物)含量大幅度增高而使TXB2(TXA2的代谢产物)大幅度下降,从而起到保护胃粘膜作用[23]。艾炳蔚等针刺实验性胃溃疡大鼠足三里、梁丘穴,并与腹腔注射甲氰咪呱组大鼠进行对照,观察其胃粘膜组织PGE2、PGE2α的含量变化。结果表明,针刺可以提高溃疡组织局部PGE2、PGE2α的含量。这与模型组比较有显著性差异,与甲氰咪呱组比较效果类似[24]。陈永昌等以艾灸大鼠神阙,并分为艾灸1周组、艾灸2周组、艾灸3周组。观察前列腺素、内啡肽免疫反应细胞的变化。结果:前两组与对照组相比,均无显著差异,而第3组前列腺素含量、内啡肽免疫反应细胞阳性数目则明显高于对照组。因这两者增高时间与胃粘膜保护作用出现的时间一致,提示艾灸的胃粘膜作用可能与此有关[25]。朱舜丽等观察了电针对应激大鼠5-羟色胺(5-HT)、一氧化氮合酶(NOS)及胃粘膜的影响。结果:电针使应激大鼠胃粘膜NOS水平趋近正常对照组,应激前先电针比应激后电针的变化更为显著;电针可使胃粘膜5-HT水平回落(μg/g,6.91±3.08→4.51±1.62,P<0.01);使应激大鼠血清NO水平回升(μmol/L,5.78±1.49→7.91±1.11,P<0.05);血清5-HT及5-羟引朵乙酸(5-HIAA)含量持续增高。显示电针刺激可使胃粘膜损伤大鼠NOS和NO趋近正常,使胃粘膜增高的5-HT回落,同时诱导释放NO,起到保护作用[26]。王月芳等以同样方法观察到:与对照组相比,艾灸组大鼠胃粘膜血流量、跨膜电位差、血清及胃窦、胃体中一氧化氮含量均升高(P<0.05),粘膜损伤指数均下降(P<0.05);NW-硝基-L-精氨酸(L-NNA)能阻断上述效应(P<0.05);用左旋精氨酸(L-Arginine)或硝普钠(Snap)预处理,均能明显减轻大鼠胃粘膜损伤(P<0.05)。同样提示艾灸对胃粘膜的保护作用有NO参与[27]。裴文芬等的观察证实:NO的前体L-精氨酸(L-arg)和NO的供体硝普钠(SNP)对胃粘膜也有保护作用,而NO合成酶的抑制剂N-亚硝基左旋精氨酸(L-NNA)未显示对胃粘膜有保护作用。L-arg和SNP预处理后,加强针灸对胃粘膜的保护作用,L-NNA则有减弱针灸对胃粘膜的保护作用,用L-NNA及L-arg同时预处理,又增强了针灸对胃粘膜保护作用。从而得出结论:针灸对胃粘膜的保护作用可能通过L-arg-NO通路实现[28]。2.4 抗自由基损伤胃肠道粘膜具有很强的产生自由基的潜力,正常情况时体内存在着清除自由基的防御系统,使其生成量不至于达到损伤组织的程度。在病理状态下,自由基生成过多或清除障碍,便会造成机体损害。随着自由基对胃粘膜损害的认识,通过使用自由基清除剂和自由基生成抑制剂来保护胃粘膜,日益受到重视。一些临床和实验证实针灸可以抗自由基损伤。陈德成等在足三里、肝俞、胃俞穴位注射黄芪、复方当归注射液治疗28例慢性萎缩性胃炎患者,观察了其对氧自由基和超氧歧化酶(SOD)的影响。发现治疗前氧自由基偏高,而SOD偏低,治疗后则氧自由基明显下降,SOD明显上升,前后对比有显著性差异[29]。赵百孝等采用束缚浸水应激法造成大鼠胃粘膜损伤,通过针刺足三里、梁丘穴观察对胃粘膜活性、胃粘膜SOD活性、胃粘膜GSH-Px活性、胃粘膜MDA含量及胃粘膜超微结构的影响。结果显示:针刺可明显提高针刺组胃粘膜SOD和GSH-Px的活性,降低MDA的含量,缓解胃粘膜细胞线粒体及生物膜的损伤,促进粘膜修复[30]。陈闽等艾灸神阙穴,观察了对实验性胃溃疡血清铜锌含量的影响。结果大鼠溃疡面积明显缩小的同时,血清铜/锌比值也显著降低。血清铜元素增高会增加体内自由基而攻击细胞;而锌元素则可以维持"隔室封闭",防止自由基对细胞的损伤[31]。2.5 影响胃肠激素分泌针刺对胃肠激素的影响,以对胃泌素的观察为多,但结果不尽一致。胃泌素的主要作用一是刺激胃酸分泌,增加胃泌酸区粘膜血流;二为促进胃肠粘膜生长和刺激胃肠胰蛋白质、DNA、RNA合成增加,称之为营养作用。韩根言等对50例慢性胃炎患者,在针刺治疗前后分别测定血清胃泌素。结果:针刺上脘、中脘、下脘、足三里、合谷后,胃泌素值从230.62±59.61降至针刺后的63.20±26.14,接近于正常人值(60.11±25.23)[32]。吴亚丽等将23名轻度慢性浅表性胃炎分为针刺内关组与对照组,亦测定针刺前后胃泌素值。结果则显示:电针内关后胃酸排出量增加的同时,血清胃泌素值也由4.36±2.10上升至5.96±2.57,前后对比有显著性差异[33]。这与陆斌等对实验性慢性萎缩性胃炎大鼠的观察及陈寅江等用艾灸神阙保护胃粘膜[34]的观测结果相似。黄裕新等观察了针刺及试餐对健康人胃动素、内皮素分泌人血浆的影响。结果见试餐后血浆胃动素降低,针刺天枢或上巨虚、下巨虚使胃动素增高,且有60分钟以上的针刺后效应[35]。究竟针刺在不同病变中对胃肠激素有何影响?该类激素在胃粘膜保护中所起的作用,尚需继续深入研究。
2.6 神经机制潘朝宠等曾用大鼠浸水形成实验性胃溃疡,以序贯试验设计及显示植物性神经递质相应的组化技术,探讨针刺对胃粘膜保护作用与植物性神经递质的关系。结果显示:电针双侧足三里,抑制了大鼠胃体肾上腺素能神经活动,使胃壁交感神经递质NA释放减少;同时也影响了嗜铬细胞对5-HT的释放,结果儿茶酚胺降低。同时,大鼠胃体组织的胆碱能神经,在电针1次时,电针动物仅肌层胆碱酯酶(AchE)比对照组高,但连续针刺7次后,则粘膜层和肌层的AchE指数与对照组相比,均由高转为低,且差异十分显著。表明胆碱能神经活动在电针的作用下,由开始时的局部兴奋转为全面抑制。这使得致溃疡因素减弱,而有利于粘膜保护[36]。裴文芬等研究了大鼠迷走神经背核(DMV)在调节胃功能和影响电针保护胃粘膜损伤中的作用。电损毁DMV组与假手术组和损毁其他脑组织组(网状巨细胞核)比较,可降低胃粘膜血流量和跨膜电位差,在应激后更加剧(P<0.01)。损毁DMV后能基本消除电针对胃粘膜损伤的保护作用。结果提示了中枢迷走通路,特别是DMV在调整胃功能和影响电针的保护效应中起到重要作用[37]。3 问题与展望从以上所述可以看出,一些实验与临床研究已经证实针灸有着确切的胃粘膜保护作用。但目前的研究,对胃粘膜急性损伤的观察较为深入。而对于慢性损伤,尤其是慢性胃炎,还未进行多种方法、多种指标的系统研究以及大宗的临床验证;同时各种方法间作用的比较研究也很少,还没有较成熟的适用于专病的尤其是慢性胃病的胃粘膜保护方法。
现代医学认为,慢性胃病的发病机制是在胃液调节下出现的攻击因子和防护因子相互失调。胃溃疡和慢性胃炎多半是保护因子减弱,粘膜屏障功能降低,致使H+返流。胃酸和胃蛋白酶对胃粘膜的损害加重,而粘膜本身的抵抗力降低,粘液分泌减少,上皮细胞再生不足和胃粘膜血液循环障碍等而产生一系列临床症状[38]。这与中医临床所见,脾胃虚弱是慢性胃病的主要证型是一致的。因而,针灸作为一种不直接刺激胃粘膜,而是通过多层次、多途径、多手段综合调整机体而达到保护胃粘膜目的的防治方法,很有开发与应用前景。在这方面,亟待加以研究。
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1 一般情况分析1.1 观察对象笔者对所收集的51篇有关文献统计,针灸对胃粘膜保护作用的研究包括临床与实验两方面,而又以实验为多,共有31篇,占60.78%。所涉及病种有实验性急性胃粘膜损伤、化疗后胃肠反应、慢性胃炎、胃十二指肠溃疡、胃下垂、胃粘膜脱垂症等。其中以各种方法形成实验性急性胃粘膜损伤者比例最大,共20篇,占总篇数的39.21%。另外也有以健康人与健康动物为对象进行的研究。
1.2 所选穴位针灸保护胃粘膜多选足阳明胃经及任脉、背俞穴等,如足三里、上巨虚、下巨虚、梁门、肝俞、胃俞、神阙、中脘、章门、内关等,而尤以取足三里为多。临床与实验证实该穴具有健运脾气、和胃降逆等多种功能,作用效应与胃高度相关。有不少关于穴位主治的特异性研究。如朱舜丽等在观察应激性胃溃疡大鼠脑组织和胃粘膜中一氧化氮合酶(NOS)活性的变化时,对电针足三里穴和阳陵泉穴NOS的变化及与胃粘膜损伤的关系作了比较。结果发现,电针足三里可明显降低应激性胃溃疡大鼠脑组织和胃粘膜NOS(P<0.01);而阳陵泉组,较之应激组虽有下降,但无统计学意义[1]。野中荣太郎等对Wistar系大鼠,采用Ghosh和Schild法,经时测定灌注液中的pH值,比较足三里与手三里两穴对其的影响。结果也提示电针刺激足三里后可使灌流液中pH减小,与手三里及无刺激组相比呈现显著性差异[2]。这说明在胃粘膜保护中,穴位选择有其特异性,仍以胃经穴位和中医经络理论辨证之相关穴位效果较佳。
1.3 施术方法多采用单纯针刺、电针、艾条灸、隔药灸、穴位注射等传统方法。何慕伦等观察了不同手法对脾虚模型兔血清胃动素和胃泌素含量的影响,结果显示,无论针刺补法和泻法均可使其胃动素和胃泌素升高[3]。朱舜丽等用艾灸和针刺对实验性胃溃疡大鼠NO含量的变化及L-NNA抑制作用进行了观察。结果表明艾灸效果优于电针[4]。周吕等的实验则提示电针效果优于手针[5]。究竟何者为佳,尚无定论。另外还有一些其他治疗方法的研究。如易受乡等用经络疏通仪沿大鼠体表"足阳明经"胸腹段逐点动态刺激,观察其对大鼠胃粘膜损伤的保护作用。结果显示该法能降低胃粘膜损伤,使胃排空率增高[6]。朱崇斌等以大黄、芒硝煎剂灌饲家兔4～6小时后用毫米波照射足三里、气海、中脘,观察其对胃血流量(GBF)及胃肠电图的影响。结果:三穴均显示了明显的调整作用[7]。2 作用途径2.1 调整胃酸分泌,加强胃壁屏障胃壁屏障包括胃粘液屏障和胃粘膜屏障两部分[8]。粘液屏障主要由糖蛋白和磷脂组成,呈凝胶状。它可紧固地粘贴于胃壁上,把胃壁和消化液分开,使表面保持碱性分泌,润滑胃壁,免受食物或胃运动的机械性摩擦。同时由于粘液中含碳酸盐和磷酸盐等缓冲系统,每100ml粘液平均能中和40ml0.1N胃酸,因而参与胃腔液的酸度调节。粘膜屏障为胃粘膜上皮细胞顶部的细胞壁连接邻近细胞的紧密连接,它的基本生理功能是维持胃腔内极高的H+浓度,阻止粘膜泌酸细胞分泌到胃液中的H+反向扩散入粘膜组织中,同时还能防止粘膜组织间隙中K+、Na+大量泄漏入胃腔中,保护胃粘膜本身不受胃腔中高浓度H+的消化侵蚀[9]。大量实验表明在病理状态下,针灸具有调整胃酸分泌,加强胃壁屏障的作用。李英等观察了电针对使用化疗药物环磷酰胺后大鼠胃肠功能的保护作用,电针足三里并测定胃肠粘膜厚度,同时对染色后的胃粘膜定量检测比较每25000μm2内主细胞、壁细胞的数量及分布。结果显示:在化疗药物引起胃肠功能紊乱的状态下,针刺足三里可避免胃粘膜厚度变薄及壁细胞减少,从而减轻药物对胃肠的病理损害[10]。沈德凯等观察了电针对大鼠应激性胃溃疡的预防作用。结果表明:电针预防组胃粘液层厚度是对照组的2.8倍,胃粘膜厚度是对照组的1.2倍[11]。陈闽等以艾条预先灸神阙3周,再行胃溃疡模型术,与正常饲养后再造模者比较。术后7天的溃疡面积艾灸组为13.07,而溃疡为7.46,两者有明显差异[12]。陆斌等用黄芪与复方当归注射液穴注足三里,观察其对大鼠实验性萎缩性胃炎的胃固有腺体损伤、萎缩与增生情况及对胃酸分泌的影响。结果:穴注药物组、穴注生理盐水组、肌肉注射组、与药物组与造模组相比其溃疡、增生、萎缩均有好转,但穴注药物组较之他组,仍有组间差异。证实该方法确能使胃粘膜泌酸功能趋于正常,逆转萎缩[13]。乔雪峰等以冰醋酸烧灼法形成大白鼠溃疡模型,艾灸足三里、梁丘,并与西药甲氢咪胍比较其对溃疡修复率的影响。结果也证实在排除溃疡自愈的情况下,艾灸能明显修复溃疡,疗效与甲氢咪胍相仿,且无药物副作用[14]。周吕等曾用5只带有食道瘘和胃瘘的清醒狗进行慢性实验。用电针或手捻针刺足三里、脾俞、内关穴,可使胃碳酸氢盐和钠的分泌明显增加,而胃酸分泌明显减少。其针刺后胃液酸度从48.2±11.7mEq/L下降到8.0±3.1mEq/L。对照和电刺激非穴位组对胃液则无影响。该作用可被利多卡因封闭穴位或静脉给予抗胆碱药物阿托品所阻断[15]。Sodipo就针刺对十二指肠溃疡病人胃酸分泌及疼痛的影响进行了研究。选取足三里、中脘、阳陵泉、梁门、太冲。所有病人针刺前后都进行了五肽促胃酸的分泌刺激试验。经6个月治疗后,十二指肠溃疡组的平均基础胃酸排出量显著下降,从治疗前的4.04±1.07毫克分子/小时降到1.05±2.5毫克分子/小时,平均最大排出量从34.72±13.81毫克分子/小时,降到15.34±4.01毫克分子/小时。非溃疡组的平均基础胃酸也有显著下降,从治疗前的平均4.25±1.03毫克分子/小时降至1.85±0.71毫克分子/小时,平均最大排出量从18.0±3.71毫克分子/小时降至11.32±2.10毫克分子/小时。同时所有患者的疼痛明显缓解[16]。郭诚杰等曾就针刺对大鼠急性胃粘膜损伤的超微结构进行观察。发现针刺能够缓解胃粘膜细胞线粒体及生物膜的损伤,促进粘膜修复[17]。2.2 改善胃粘膜血流(GBF)在表面上皮细胞下有密集的毛细血管网,高速的粘膜血流可迅速清除对上皮屏障具有损伤作用的物质,它可以随时带走反流入粘膜的H+,还为保证粘膜细胞的快速新陈代谢而不断提供丰富的营养物质。只有血液供应充分,氧和营养物质的补给才有保障,细胞更新速度得以维持,粘膜的完整性才得以保全。松本等以家兔为对象,观察艾灸足三里对GBF的影响。方法是将大鼠麻醉后固定于手术台上,用氢气清除法,每30分钟测定1次,共测7次。艾灸组从第3次测定前进行艾灸,对照组不作任何治疗。结果:两组的GBF第2次测定值均较麻醉后的第1次测定值减少。以后对照组继续下降,而艾灸组则在第3次、第4次测定时呈现上升。以后虽缓慢下降,但在测定终了时仍维持着较高数值。两组相比,有明显差异[18]。杨丹红等以W256大鼠为观察对象,观察神阙穴隔药灸抗肿瘤化疗药物氟尿嘧啶(5-Fu)消化道毒性反应的疗效,采用中性红清除法测定GBF。结果显示,化疗组GBF明显降低,与正常组比较差异明显,而灸疗组则能明显提高GBF,较化疗组比,差异有显著性意义,但仍未回复到正常水平。表明神阙穴隔药灸对化疗所致的GBF降低有一定程度的改善作用[19]。石畸直人等以健康成人为对象,禁食16小时后,使用胃镜将镭射多谱勒血流计的探测器插入胃内,使其尖端与测定部位接触,待胃粘膜血流状况稳定后开始记录。在同一部位记录10分钟,同时测定血压,在此10分钟内给予针刺足三里,与他日无刺激时的血流状态进行比较,结果显示:针刺时GBF有增加趋势[20]。孙大勇等用镭射多谱勒测定,观察了电针足三里对狗GBF、血浆激素水平的影响及两者间变化的关系。结果:电针足三里组GBF从4.5±0.7上升到6.9±1.1,有显著差异。且血浆促胃液素(GT)、一氧化氮(NO)含量也明显升高。而空白对照组、非经穴组、上巨虚组则无显著变化[21]。本乡孝博观察了针刺足三里对大鼠胃粘膜下层血流量的影响,发现不针刺时血流量几乎不变,针刺,尤其是留针15分钟时,血流量增加。针刺确能改善胃血流量[22]。2.3 增加细胞保护因子的释放细胞保护系指某些物质有防止有害物质对上皮细胞损伤和致坏死作用的能力。有研究表明针灸可诱导前列腺素、生长抑素、一氧化氮等内源性保护因子释放。它们可通过增加粘液量、碳酸氢盐和表面活性磷脂的分泌、改善胃粘膜血供、稳定溶酶体膜、抑制胃酸分泌等起到细胞保护作用。黄国峰等采用Okabe法复制实验性胃溃疡模型,电针梁门穴,观察其对胃粘膜PG含量的影响。结果显示:电针能使病理状态下的胃粘膜6-keto-PGF1α(PGI2的代谢产物)含量大幅度增高而使TXB2(TXA2的代谢产物)大幅度下降,从而起到保护胃粘膜作用[23]。艾炳蔚等针刺实验性胃溃疡大鼠足三里、梁丘穴,并与腹腔注射甲氰咪呱组大鼠进行对照,观察其胃粘膜组织PGE2、PGE2α的含量变化。结果表明,针刺可以提高溃疡组织局部PGE2、PGE2α的含量。这与模型组比较有显著性差异,与甲氰咪呱组比较效果类似[24]。陈永昌等以艾灸大鼠神阙,并分为艾灸1周组、艾灸2周组、艾灸3周组。观察前列腺素、内啡肽免疫反应细胞的变化。结果:前两组与对照组相比,均无显著差异,而第3组前列腺素含量、内啡肽免疫反应细胞阳性数目则明显高于对照组。因这两者增高时间与胃粘膜保护作用出现的时间一致,提示艾灸的胃粘膜作用可能与此有关[25]。朱舜丽等观察了电针对应激大鼠5-羟色胺(5-HT)、一氧化氮合酶(NOS)及胃粘膜的影响。结果:电针使应激大鼠胃粘膜NOS水平趋近正常对照组,应激前先电针比应激后电针的变化更为显著;电针可使胃粘膜5-HT水平回落(μg/g,6.91±3.08→4.51±1.62,P<0.01);使应激大鼠血清NO水平回升(μmol/L,5.78±1.49→7.91±1.11,P<0.05);血清5-HT及5-羟引朵乙酸(5-HIAA)含量持续增高。显示电针刺激可使胃粘膜损伤大鼠NOS和NO趋近正常,使胃粘膜增高的5-HT回落,同时诱导释放NO,起到保护作用[26]。王月芳等以同样方法观察到:与对照组相比,艾灸组大鼠胃粘膜血流量、跨膜电位差、血清及胃窦、胃体中一氧化氮含量均升高(P<0.05),粘膜损伤指数均下降(P<0.05);NW-硝基-L-精氨酸(L-NNA)能阻断上述效应(P<0.05);用左旋精氨酸(L-Arginine)或硝普钠(Snap)预处理,均能明显减轻大鼠胃粘膜损伤(P<0.05)。同样提示艾灸对胃粘膜的保护作用有NO参与[27]。裴文芬等的观察证实:NO的前体L-精氨酸(L-arg)和NO的供体硝普钠(SNP)对胃粘膜也有保护作用,而NO合成酶的抑制剂N-亚硝基左旋精氨酸(L-NNA)未显示对胃粘膜有保护作用。L-arg和SNP预处理后,加强针灸对胃粘膜的保护作用,L-NNA则有减弱针灸对胃粘膜的保护作用,用L-NNA及L-arg同时预处理,又增强了针灸对胃粘膜保护作用。从而得出结论:针灸对胃粘膜的保护作用可能通过L-arg-NO通路实现[28]。2.4 抗自由基损伤胃肠道粘膜具有很强的产生自由基的潜力,正常情况时体内存在着清除自由基的防御系统,使其生成量不至于达到损伤组织的程度。在病理状态下,自由基生成过多或清除障碍,便会造成机体损害。随着自由基对胃粘膜损害的认识,通过使用自由基清除剂和自由基生成抑制剂来保护胃粘膜,日益受到重视。一些临床和实验证实针灸可以抗自由基损伤。陈德成等在足三里、肝俞、胃俞穴位注射黄芪、复方当归注射液治疗28例慢性萎缩性胃炎患者,观察了其对氧自由基和超氧歧化酶(SOD)的影响。发现治疗前氧自由基偏高,而SOD偏低,治疗后则氧自由基明显下降,SOD明显上升,前后对比有显著性差异[29]。赵百孝等采用束缚浸水应激法造成大鼠胃粘膜损伤,通过针刺足三里、梁丘穴观察对胃粘膜活性、胃粘膜SOD活性、胃粘膜GSH-Px活性、胃粘膜MDA含量及胃粘膜超微结构的影响。结果显示:针刺可明显提高针刺组胃粘膜SOD和GSH-Px的活性,降低MDA的含量,缓解胃粘膜细胞线粒体及生物膜的损伤,促进粘膜修复[30]。陈闽等艾灸神阙穴,观察了对实验性胃溃疡血清铜锌含量的影响。结果大鼠溃疡面积明显缩小的同时,血清铜/锌比值也显著降低。血清铜元素增高会增加体内自由基而攻击细胞;而锌元素则可以维持"隔室封闭",防止自由基对细胞的损伤[31]。2.5 影响胃肠激素分泌针刺对胃肠激素的影响,以对胃泌素的观察为多,但结果不尽一致。胃泌素的主要作用一是刺激胃酸分泌,增加胃泌酸区粘膜血流;二为促进胃肠粘膜生长和刺激胃肠胰蛋白质、DNA、RNA合成增加,称之为营养作用。韩根言等对50例慢性胃炎患者,在针刺治疗前后分别测定血清胃泌素。结果:针刺上脘、中脘、下脘、足三里、合谷后,胃泌素值从230.62±59.61降至针刺后的63.20±26.14,接近于正常人值(60.11±25.23)[32]。吴亚丽等将23名轻度慢性浅表性胃炎分为针刺内关组与对照组,亦测定针刺前后胃泌素值。结果则显示:电针内关后胃酸排出量增加的同时,血清胃泌素值也由4.36±2.10上升至5.96±2.57,前后对比有显著性差异[33]。这与陆斌等对实验性慢性萎缩性胃炎大鼠的观察及陈寅江等用艾灸神阙保护胃粘膜[34]的观测结果相似。黄裕新等观察了针刺及试餐对健康人胃动素、内皮素分泌人血浆的影响。结果见试餐后血浆胃动素降低,针刺天枢或上巨虚、下巨虚使胃动素增高,且有60分钟以上的针刺后效应[35]。究竟针刺在不同病变中对胃肠激素有何影响?该类激素在胃粘膜保护中所起的作用,尚需继续深入研究。
2.6 神经机制潘朝宠等曾用大鼠浸水形成实验性胃溃疡,以序贯试验设计及显示植物性神经递质相应的组化技术,探讨针刺对胃粘膜保护作用与植物性神经递质的关系。结果显示:电针双侧足三里,抑制了大鼠胃体肾上腺素能神经活动,使胃壁交感神经递质NA释放减少;同时也影响了嗜铬细胞对5-HT的释放,结果儿茶酚胺降低。同时,大鼠胃体组织的胆碱能神经,在电针1次时,电针动物仅肌层胆碱酯酶(AchE)比对照组高,但连续针刺7次后,则粘膜层和肌层的AchE指数与对照组相比,均由高转为低,且差异十分显著。表明胆碱能神经活动在电针的作用下,由开始时的局部兴奋转为全面抑制。这使得致溃疡因素减弱,而有利于粘膜保护[36]。裴文芬等研究了大鼠迷走神经背核(DMV)在调节胃功能和影响电针保护胃粘膜损伤中的作用。电损毁DMV组与假手术组和损毁其他脑组织组(网状巨细胞核)比较,可降低胃粘膜血流量和跨膜电位差,在应激后更加剧(P<0.01)。损毁DMV后能基本消除电针对胃粘膜损伤的保护作用。结果提示了中枢迷走通路,特别是DMV在调整胃功能和影响电针的保护效应中起到重要作用[37]。3 问题与展望从以上所述可以看出,一些实验与临床研究已经证实针灸有着确切的胃粘膜保护作用。但目前的研究,对胃粘膜急性损伤的观察较为深入。而对于慢性损伤,尤其是慢性胃炎,还未进行多种方法、多种指标的系统研究以及大宗的临床验证;同时各种方法间作用的比较研究也很少,还没有较成熟的适用于专病的尤其是慢性胃病的胃粘膜保护方法。
现代医学认为,慢性胃病的发病机制是在胃液调节下出现的攻击因子和防护因子相互失调。胃溃疡和慢性胃炎多半是保护因子减弱,粘膜屏障功能降低,致使H+返流。胃酸和胃蛋白酶对胃粘膜的损害加重,而粘膜本身的抵抗力降低,粘液分泌减少,上皮细胞再生不足和胃粘膜血液循环障碍等而产生一系列临床症状[38]。这与中医临床所见,脾胃虚弱是慢性胃病的主要证型是一致的。因而,针灸作为一种不直接刺激胃粘膜,而是通过多层次、多途径、多手段综合调整机体而达到保护胃粘膜目的的防治方法,很有开发与应用前景。在这方面,亟待加以研究。
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