推动医养结合养老服务研究
摘 要： 医养结合服务符合养老需求，是养老服务业发展的大趋势。医养结合有利于提高老年幸福指数，有利于盘活中小型的医疗资源和养老资源。借鉴美国、日本、德国、澳大利亚等养老服务体系建设经验，当前应尽快将细分养老市場、建立老年长期照护制度、推动专业的老年护理院建设、提高家庭医生服务质量等提上议事日程。
关键词： 医养结合； 市场细分； 精准养老
中图分类号： D669.6 文献标识码： A DOI：10.13411/j.cnki.sxsx.2017.03.006
伴随人口老龄化严峻形势，养老日渐成为我国重大的社会问题。从我国养老服务业发展实践看，经过若干年的重视和推进，基本的养老也就是老年人的基本生活照料服务问题得到了很好的解决。但是老年人十分关注的老年医疗、尤其是失能半失能、失智老人的护理和医疗问题还没有解决好。据第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查结果显示，我国有4063万属于失能或半失能状态，占老年人口18.3%。[1]由于我国家庭结构小型化及少子化特点，他们的日常照护、医学康复和治疗使得很多老年人子女及家庭不堪重负。因此，解决失能或半失能老人、失智老人的生活照料、医疗康复问题，不仅体现对老年人的关爱，也顺应我国家庭结构变化的需要，迎合老年人及整个社会的需要，具有重要的现实意义。医养结合养老模式提出和设计的初衷，就是在解决老年人的基本养老同时，方便并解决他们在就医、治疗、医疗康复等方面的问题，尤其是一定程度地解决失能或半失能、失智老人所需要的专业照护问题。作为近几年我国新出现的养老服务模式，医养结合受到老人及家庭普遍欢迎，具有良好的发展前景，但其实际推广又面临诸多的瓶颈与困难。烟台市是全国首批医养结合养老服务示范城市，结合其实际探讨有关问题具有重要的现实意义。
一、“医养结合”养老服务的一般理论分析
（一）内涵及特征
所谓医养结合是一种新型的养老服务模式。它不同于传统的单一基本生活照料服务模式，是一种服务多元化、养老与医疗兼得、养老理念更契合老人及家庭需要的全方位养老服务新模式。从内涵上看，医养结合有广义和狭义之分，广义的医养结合泛指一切养老资源与医疗资源的结合，狭义的医养结合指空间上实现老年医疗、护理、康复与老年基本生活照料的无缝隙对接。医养结合养老模式具有四个突出的特征：
1. 从参与主体来看，既可以是传统养老机构与医疗机构之间的联合，也可以是专门的医养结合体。2. 从保障对象来看，尤其适宜处于大病康复期、慢性病、易复发病患者等无法在传统养老模式中得到良好照料的高龄和失能、半失能老人。
3. 从服务内容来看，同时考虑了老年人的养老需求与医疗需求，符合现代老年人“医养共需”的基本生活需求。同时，因现代医技的引入，能够确保更加专业、便捷的养老服务。
4. 从保障目的来看，更契合养老需求，更有利于提高老年生活质量、生活品质。
与传统养老模式相比，医养结合养老模式具有很多优点：第一，有效解决大病康复期的老人、失能或半失能老人的介助、介护问题。第二，有效解决患病、失能或半失能老人养老问题，减轻老人及家庭照护负担；第三，有利于提高养老机构的吸引力和竞争优势，解决养老机构“叫好不叫座”的问题；第四，有利于盘活中小型医疗资源，解决中小医疗机构吃不饱的问题；第五，有利于减少公立大医院慢性病老人“压床”现象。
（二）医养结合的影响因素
实践中看，医养结合养老服务模式适应家庭小型化和少子化背景下老人及家庭的需求，有利于盘活中小医疗资源。但这种服务模式要达到预期目标并顺利落地需取决于以下几个因素。
1. 医疗资源的专业性。医养结合，关键在“医”。推动医养结合，必须确保专业、正规的医疗资源有兴趣参与，并且确保足够、专业的医护人员队伍。医疗资源专业性，是确保医养结合养老服务质量，以及推动医养结合养老服务可持续健康发展的关键因素。
2. 医疗主体的积极性。参与主体是否有积极性，一看市场前景，二看参与成本及盈利水平。参与成本包括会计成本、机会成本，也包括医疗资源与养老资源的联合成本及护理人员招聘成本，尤其是医疗资源与养老资源的联合成本、护理人员招聘成本具有至关重要的作用，一定意义上讲，其作用是决定性的。
3. 社会接受意愿及程度。医养结合服务，本质上是养老服务，其服务对象是老年人及家庭。因此，老年人及家庭的接受意愿、接受能力最重要。据调查，机构养老意愿因年龄而有差异，80岁以上的高龄老人、失能或半失能老人，机构养老意愿率较高，他们同时也是医养结合的刚性需求群体。因此，医养结合服务应充分考虑老年人及家庭收入水平、接受能力，应尊重市场规律。
（三）烟台市推动医养结合发展的意义
养老、看病是每一个老人都要面对的两大课题。医养结合，在方便和照料老年人日常生活基础上，融入老年保健、老年医疗、老年护理及老年医疗康复等“医疗”元素，适应市场需求，体现人文关怀，是养老服务业发展的供给侧改革，对于促进烟台养老服务业发展具有重要的现实意义。
1. 极大地满足老年人对医疗服务的需求。伴随收入水平提高和生活条件的好转，老年人的养老需求发生较大转变，表现出较强的医疗保健健康意愿。据调查，烟台市老年人的支出结构中，医疗支出占到一半以上，并且随年龄而增长。70岁以下的人，有54.2%的人收入主要用于医疗支出。80-90岁的老人，收入主要用于医疗支出的占到75.6%。90岁以上的老年人，收入主要用于医疗支出的占到80%。另外，63.6%的人希望养老院能提供医疗服务。[2]总之，无论是未入住养老机构的社区老人，还是入住养老机构的老人，普遍表示对健康咨询、对医疗康复、医疗护理的较大需求，医养结合式养老服务是民之所愿，大势所趋。
2.有利于提高老年人幸福指数和方便老人及家属。传统的养老院，偏重于“养”，传统的医院，注重“医”。医养脱节，使得一些老人患病后延误最佳抢救时间而失去生命。同时，现有医保管理规定，很难满足老年患者对生活护理和医疗康复的需要。医养结合养老服务则可让老人实现养老与医疗兼得，极大地提高老年生活质量幸福指数。 医养结合式养老重点可以最大限度地满足失能或半失能、失智老人的医学护理、医疗康复、心理疏导等需求，也可以很大程度上缓解老人家庭及家属的负担。同时，避免老人在养老院、医院、家庭之间的来回奔波。
3. 有利于提高养老机构入住率和盈利水平。众所周知，烟台市较早进入老龄化社会，并且老龄化程度较高，相应的养老服务业发展也较早、较好。截止2015年年底，全市共有养老机构252处，各类养老床位总数5.13万张，每千名老人拥有35.3张。但养老机构入住率不高问题较为突出，平均入住率为53%，部分养老机构入住率常年不到20%，一床难求与床位空置率高并存。究其原因，现有养老机构很少收住失能或半失能老人，想住的住不进来。也就是说，目标定位错了，这是导致当前部分养老机构入住率低的重要原因之一。医养结合养老服务模式，服务内容是“养+医”，目标定位是“无病养老，有病养病”，抓住了刚性养老，也不放弃潜在需求，对于确保机构养老群体稳定性、确保养老机构的盈利水平意义重大。
4.有利于盘活医疗资源和提高中小医疗资源利用效率。烟台市医疗资源十分丰富，截至2015年底，全市共有各级医疗卫生机构5395处，其中社会办医疗卫生机构1462所，占全市医疗卫生机构的27%，其中社会办医院76所，占全市医院的51.35%。众多的社会医疗资源，提高了全市人民的医疗服务水平。但由于一些原因，民营医院吃不饱现象广泛存在。被逼之下，民营医院不得不挂起了种类繁多的特色专科牌子，甚至滑入“莆田系”誤区。推动医养结合养老服务模式，鼓励民营中小型医院转型发展、走上医养结合之路，一方面大大减少老年慢性病患者对大中型医疗资源的长期占用，另一方面盘活民营医院医疗卫生资源，提高资源利用率。
二、烟台市医养结合养老服务发展现状
（一）基本情况及主要模式
烟台市探索医养结合养老模式是最近几年才有的事情，但起步晚，发展快，发展势头良好。截至2015年末，全市已建成并投入使用的各级各类养老机构中，有28处养老机构内设医疗服务机构，依托周边医疗机构开展医疗服务合作的160处，护理型床位占比15%左右。烟台市医养结合养老服务主要有五种形式。
1. 互助协作式。主要由养老机构与周边医院或其他卫生机构签订合作协议，开通预约就诊绿色服务通道，或者由医疗机构在养老机构内开设医务室、就诊点，方便养老机构老人看病就医、诊疗。烟台市多数医养结合养老服务采用这种方式。
2. 无缝对接式。养老机构主动联姻民营医院开展合作的模式。通常由养老机构提供场地、设施，民营医院提供技术、人员，实行“1+1”式联合。这种养老服务模式，让住进养老机构的老人在享受基础养老服务的同时，可以享受24小时的专业医疗服务。目前，烟台市实行无缝对接式医养结合服务的机构有6家。
3. 转型改造式。相对于大型综合性医疗机构，一些中小型医疗卫生机构，医疗资源相对缺乏，通过转变经营思路和经营方向，实行错位发展，开展老年慢性病研究与诊疗，收治需要长期护理和康复治疗老年病号。典型的如烟台凤凰台社区卫生服务中心，2012年7月在中心内部开设老年人日间照料中心，积极推行“医养结合”服务模式。该照料中心总建筑面积2000平方米，床位80张，根据老人需要进行中心功能分区，有老年人医疗服务专区、慢性病康复治疗区和老年人日间休闲娱乐区等。截至目前，接受医疗护理新模式老人900多人，其中全护理型249人，半护理型8人，临终关怀36人，其他为自理型。烟台市实行无缝对接式养老结合机构多数通过医疗结构转型改造而成。
4. 社区医疗养老式。这是由政府主导推动、以社区卫生服务中心为主体和社区卫生服务站为补充的、以居家老人为服务对象的社区养老医疗卫生服务。目前，全烟台市共建成社区卫生服务中心41个，社区卫生服务站189个，从业人员3100多人，先后创建了7个省级（示范）社区卫生服务机构、45个市级星级（示范）社区卫生服务机构，实现了城市社区医疗服务网络全覆盖。社区医疗养老模式目前主要通过家庭签约医生服务进行。
5. 社会资本办医养结合养老机构。如烟台市福山区乐天养老项目。这是一家由烟台乐天养老服务有限公司投资60亿元，规划用地4000多亩的省内最大养老项目。该项目是与济南市省立医院烟台分院合作成立的10万平方米三级甲等综合医院、占地30万平方米并能同时提供1800张床位的介护介助中心组成，规划建成后的乐天养老项目，将突出发展与老年病学相关的科室，填补了绝大多数养老机构因医疗条件不足而不接收失能老人的空白。
（二）存在的问题及制约因素
总体而言，烟台市医养结合还处于起步阶段。虽然市民普遍接受医养结合理念，对医养结合服务有较多需求，但医养结合服务与人口老龄化形势下的养老社会化、多样化、个性化的医疗康复要求不相适应，与老年人日益增长的物质和文化的需求不相适应，在保障能力、经营理念、政策法规、管理手段、服务水平等方面有待进一步加强。
1. 供需缺口大。烟台市人口老龄化程度高，60岁及以上老年人口比重大，高龄老人、失能或半失能老人数量庞大。截至2015年年底，全市60岁及以上老年人口占比达到23.5%，高于全国7.4%，高于全省4.5%。全市60岁及以上老年人口总数达到153.5万，其中80岁以上的高龄老人20.57万，失能或半失能老人19.96万。从实际情况看，高龄老人、失能或半失能老人是烟台市医养结合服务的刚需人群，需求量很大。但社会所能提供的服务有限。截至2015年，全市各级养老床位总数3.2万张，其中养护型床位仅有5000张，医养结合服务的供需缺口至少19-20万张床位，缺口率很大。
2. 价格偏高。一般民营医养结合机构服务，月收费约在5500-6000元左右。高昂的收费，使很多家庭望而却步，既影响了老人幸福指数，影响服务的覆盖面，也影响到一些机构的床位使用率，是导致一些民营机构床位空置率高主要原因。服务收费偏高，一方面由于医养结合服务提供的服务更多、更专业、更全面，由于医养结合所需人工劳动强度大、辛苦程度高，难招人，为提高吸引力，必须用高工资、高待遇吸引人、留住人。另一方面因为服务目标定位。养老服务项目存在共同的特点：投资周期长，一般8-10年才会有回报。半公益性质，回报率低。因此，为确保收支平衡，为能够持续经营，医养结合服务目标人群通常定位中高端，价格定位也偏向于中高端。
3. 政策保障不足。问题的焦点在于现行的“医保封顶”政策。医保封顶政策是烟台市人社部门出于对医疗机构可能存在“套保”行为的担忧，对医保定点医疗机构规定的年医保报销最高限额。该项制度，对于节约医保经费有一定意义，但制约了医养结合的发展规模与水平的提高。现行的医保封顶政策与政府鼓励基层医院开展医养结合服务存在一定的矛盾。有关部门希望基层医院开设护理型床位，且越多越好，基层医疗机构从拓展生存空间角度出发也愿意开设护理型床位，但医疗机构通常倾向于控制护理型床位数量。原因在于如果开设床位太多，收住老人太多，可能会突破医保限额。一旦突破了医保限额，医疗机构下一年的医保限额及其收益都将受到影响。因此，为了不突破医保限额，医疗机构不仅不会过多开设老年护理床位，而且考虑药占比规定，还必须控制老年慢性病人的入住率，往外推病号。
4. 专业人才匮乏。推进医养结合服务必须解决专业护工问题。所谓专业护工就是指既有照顾能力又具备医学常识的专业人才。从烟台市的实际情况看，连养老机构的一般护工招人都很困难，更不用说招收专业护工。目前，养老机构护理员不足问题十分突出。截至2015年底，烟台市养老机构护理员队伍2500多名，护理人员的照护比例为5-10人。远高于每3位老人配备1名护理人员的国际惯例。从烟台市人才培养情况看，烟台护士学校、莱阳卫生学校、滨州医学院等已经开设了养老服务管理、老年护理等相关专业，每年能为全市提供1900名毕业生，这为充实全市医养结合专业护工队伍提供了重要支撑。但问题的关键是那些又年轻又专业的护工，他们是否愿意并能长期从事老年医养结合服务。实际情况是，因工作任务重，压力大，缺少职业荣誉感，大多数人不愿意从事这一行业，照护失能或半失能老人的护工非常难招、招了也很难留得住。推进医养结合发展必须高度关注并尽早解决这一问题。
三、国外医养结合服务的经验与启示
（一）国外做法
1. 日本。日本老龄化社会开始早、程度高，其医养结合服务的突出做法有两点：（1）强制推行老年长期照护制度。1963 年通过的《社会福利法》中，就明确提出要“设立老年人长期照护机构”。1997年 12 月，日本政府就制定并通过了《护理保险法》。要求以强制的方式，将居住在本国的 40 岁以上者（包括外国人）纳入到长期护理保险中。[3]2000年，日本全面实行长期照护保险制度。另外，日本建立有完善的居家照护服务，其居家服务内容包括上门的生活护理（看护、洗浴等）、上门医疗（康复训练、居家养老管理指导）以及日托服务等。（2）注重精准分类服务。日本养老服务机构有日间照顾中心、养老院（特别养护之家）、老年福利中心、老年公寓等，机构不同，服务对象不同，护理标准不同。日间照顾中心主要针对各种失能或半失能老人，以及需要日间康复训练的老人，照顾中心以众多服务站为节点，实行连锁经营，每个服务站都配有一名护士负责处理专业照护问题。特别养护之家主要接收痴呆老人和卧床不起等全失能老年人，养护之家配有专业护士、专业的介护师（护工）提供专业服务。老人福利中心以社区为单位建立，主要为辖区内的老人提供健康教育、保健服务、健康体检及家属指导。老年公寓主要面向健康、生活能自理的老人，服务内容侧重一般医疗和生活照顾。
2. 美国。作为自由市场经济的典型代表，美国实行高度市场化的老人照护体系，注重养老服务，但尊重老年人的意愿和选择。美国的医养结合模式主要有三种。
（1）全包服务。主要面向55岁以上、经评估后需照顾养护的低收入老人。全包服务属于社区项目，资金来源为社区募集和社会捐助。
（2）集中养老居所服务。属于联邦政府项目，服务对象是在政府资助屋中居住的低收入、衰弱或残疾老人。
（3）居家养老的长期照护服务。主要面向年轻、健康的居家老年人。为确保公平，一些州成立老年与残疾资源中心，作为老年人获得长期照护服务的唯一准入部门。该部门负责老年人身体状况及经济状况的初查、等级评定、服务给付水平，帮助老年人进行服务指导，在不同照护服务中做出合理选择。为调动各州积极性，社会保障法赋予各州该项服务医疗补助豁免权。
3. 澳大利亚。澳大利亚的医养结合有居住式照护和居家照护两种模式。居住式照护针对无法单独在家生活的老人，澳大利亚对老年照护质量有严格的控制，入驻照护中心的老人也需要经过澳大利亚有关部门严格评估。澳大利亚重视和鼓励家庭养老，国家对承担照护老年人的家庭成员给予一定经济补贴，建立了照护老年人的家庭成员休假制度。另外，澳大利亚实行家庭医生制度，法律对医生的探望时间、服务项目、服务标准有明确规定，对于养老医疗服务项目的获得，采用竞标方式，以确保服务质量和降低政府医疗成本。
4. 德国的做法。德国是世界上最早开始建立公共养老体系的国家。服务划分较细，有居家养老、机构养老、专家照料院、老年照护院等。居家养老可提供上门护理，日间照料和短期托老，近几年还发展起了监护式公寓。机构养老提供的是24小时医疗、护理、日常生活等服务。专家照料院针对各种失能、失智老人，以及其他患嚴重疾病的老人，提供专业的医疗服务。老年照护院主要面向65 岁以上老人，入驻老年照护院需由专业评估人员评估决定。另外，德国专家照料院同时针对年轻患者，老年照护院也收住因急性病需康复训练的年轻患者。
（二）国外养老服务的经验启示
1. 分级分类服务更符合老年人需求。分级分类管理是国外养老服务体系建设的共同特点，符合老年人实际。根据联合国的定义，60岁以上就可以称作老年人。但从目前情况看，除了各种失能、半失能、失智情况，绝大多数的人，只有到了80岁以后，才有被照顾的欲望。人口学家据此提出低龄老人和高龄老人的概念。从一定意义上讲，同样是生活照料、医疗服务，高龄老人和低龄老人需求是不同的。健康老人和各种失能、失智老人，需求是不同的。根据老年人需求状况普遍性与特殊性，建立分级分类服务，更有利于提高养老服务质量，节省养老资源、医疗成本。
2. 建立老年长期照护制度是大势所趋。老年人长期照护制度是先行进入老龄化社会国家的普遍做法。实践证明，有利于缓解财政压力，有利于减轻家庭养老压力，有利于提高老年幸福指数。
3. 完善的政策、法律是提高养老服务质量的重要支撑。法律政策实施对于确保老年人权益和提高养老服务质量十分重要。各国均在法律上对老年人的权益和养老给予了明确的保障。德国是第一个以社会立法形式实现社会保险的国家，1938年就颁布了《护理法》。1997 年日本正式颁布了《护理保险法》。美国除了有相关的联邦政府的法律、政策外，各州根据自己的老年人情况制定政策。
4. 所有的社会养老都提供医疗服务。无论住在养老院还是居家养老，都可以享受一对一的医疗指导和健康咨询。是国外成熟养老服务的普遍做法。国外养老服务还有一个共同的特点：养老方式、服务对象和服务级别不同，医疗服务级别不同。一般养老机构，主要收住健康老人，提供一般性医疗服务。专业的养老护理院，收住失能或半失能、失智老人，提供专业的日常护理和医疗康复服务。居家养老，通常由家庭医生提供定期规范的出诊服务和健康指导。
四、烟台市推进医养结合养老服务的对策建议
（一）借鉴国外经验，细分市场，建立分类养老服务体系
建立分级分类养老照护制度，根据老人的需求提供不同养老服务是国际通行做法。传统的“一刀切”的服务，因供需错位不利于提高机构的入住率，形成财政资金和养老资源的极大浪费，并造成养老机构不愿意接收失能或半失能老人、失智老人的现实。
根据联合国定义的老年人标准，60岁以上人口就可以称作老年人，我国现行的退休年龄也是60岁，有些岗位、有些行业执行的退休年龄甚至更年轻。但由于营养及医疗卫生条件的改善，75岁以下的老年人，无论是身体状况还是心理年龄都还相当年轻，因此按世界卫生组织的最新划分标准，75岁以上的人才称老年人。低龄老人、高龄老人，由于身体状况、行为能力差异，养老及照护需求差别很大。
因此，建议根据市场细分原则，根据老人行为能力和照护级别的不同，建立分级分类照护的医养结合服务体系。具体的设计方案如下：
1. 75岁以下的居家低龄健康老人，由社区日间照料中心提供一般意义的医养结合服务；
2. 75岁以上的居家高龄老人，以社区为单位建立健康档案，由签约的家庭医生为其提供一对一的医养结合服务，鉴于目前社区医疗卫生资源不足状况，为避免家庭签约医生服务流于形式，应首先建立社区家庭签约医生服务主要向75岁以上的居家高龄老人倾斜的制度；
3. 建立多级别的医养结合养老机构，应逐步引导各种老年公寓、养老机构、老年养护院等，主要面向75岁以上的高龄老人、失能或半失能老人提供照护级别更高的养老服务；
4.针对失智老人还应该有专业的机构为其提供更专业的服务，失智老人在老年人口中大约能占到10%，如芝罘区60岁以上老年人中失智老人占到9%。他们的存在越来越成为重大的家庭和社会问题，应尽快将其纳入医养结合服务大盘子中。
（二）推动供给侧改革，完善政策环境，鼓励中小型医疗机构积极参与医养结合服务体系建设
医养结合，讲的是既有医疗又有养老的专业化的社会服务。从专业资质的取得看，养老资质的取得相对容易，医疗资质取得难度较大。因此，通常养老机构办医疗很困难，而医疗机构开展养老则容易得多。如果能够调动起医疗资源积极性，使他们能主动参与社会养老事业，将极大地推动全社会医养结合服务业发展。因此，应针对目前医疗资源参与养老的难点、关键点，深化改革，创造良好的政策环境。
1. 加强部门协调。目前，医疗机构办养老，难点和阻力在消防验收标准不同。消防部门对养老单位与医疗单位设计不同消防标准，对于医疗资源改设、增设养老床位、養老功能存在较大的制约。
2. 建立适应医养结合服务要求的医保报销政策。应取消医保定额制度和住院日规定，针对医养结合医疗单位，实行按人头拨付医保资金和据实结报政策，减轻医院负担。
3. 鼓励有资质的基层医院开设老年特别养护机构。
（三）适应老龄化社会需要，大胆改革，积极推行长期护理保险制度
未富先老的社会特征和老年人口数量庞大的社会现状，决定了推行长期护理保险制度的合理性、可行性。2016年7月我国人力资源社会保障部发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，根据意见要求，2017年4月山东省发布《关于试行职工长期护理保险制度的意见》。根据意见要求，山东省试行的长期护理保险只覆盖到较长时间内失去活动能力的人。这样的规定对于减轻企业负担是有益的，从长远看，与日益严重的人口高龄化、失能半失能人口庞大形势极不适应。笔者建议：第一，扩大长期护理保险制度的覆盖面，扩至45岁以上人群；第二，将长期护理保险作为一项独立的社会保险存在，建立政府、用人单位和个人共同承担的缴费机制。
（四）适应养老服务布局重点的调整，强化社区家庭签约医生服务，提高社区医养结合服务标准与水平
烟台市养老服务业发展的十三五规划明确提出，到2020年将全面建成以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的多层次养老服务体系，基本形成“9064+4”格局，即90%老年人居家养老、6%老年人社区养老、4%老年人机构养老。适应养老服务业布局的重大调整，近几年烟台市将社区家庭签约医生服务作为全市养老事业重点工作推动。但从实践中看，社区家庭签约医生服务工作推进，存在严重用的“走过场”和形式主义问题，重签约数量，轻服务质量；重形式，轻内容。在很多社区，家庭签约医生服务没有任何的实质性内容，甚至沦落为单纯应付上级部署，满足于完成上级下达的数字任务。家庭签约医生是本“好经”，对于提高居家养老服务质量、缓解我国养老的高医疗成本和财政压力，具有重大的现实意义。应尽早建立家庭签约医生服务标准，建立推动家庭签约医生服务制度保障、政策保障和监督机制，不断提高家庭签约医生服务水准。
（五）探索多种思路，鼓励医疗卫生专业大中专毕业生服务医养结合事业，解决医养结合服务人才队伍不足问题
医养结合做的是医疗服务，卖点是专业化、便捷化的医疗服务。因此，推进医养结合养老模式、提高医养结合水平离不开老年病学研究和全科医生资源，离不开庞大的护理员队伍建设。目前烟台医护队伍现状是：医疗养老服务人才市场尚未形成，医疗养老机构高端企业管理和护理专业人才严重缺乏，队伍结构不合理，机构专业化建设滞后。养老从业人员大多为年龄偏大的中年妇女，没有受过专业培训，缺乏综合性专业知识。同时，除了滨州医学院开设老年护理专业之外，没有相应的人才储备。因养老服务业工作强度大、待遇低，还存在招工难，人员流动性大等问题。针对医养结合服务工作人员专业要求高、需求量大、缺乏吸引力等问题，要进一步提高岗位人员待遇，还要努力充实专业护理员队伍。笔者建议：第一，设立定点医养结合机构定点，并结合入住老人行为能力评定，对于需要长期护理的老人发放老人长期护理补贴；第二，鼓励和支持驻烟大中专院校、高职院校，开设老年医学和护理专业学科，加强人才储备；第三，参照大学毕业生“三支一扶”做法，鼓励年轻医生、护士到医养结合机构挂职锻炼，建立相应的激励机制，解决医养结合医护人才不足问题。
参考文献：
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[3]朱微微，等.国际老年人口长期护理保险筹资机制及启示[J].中国老年学杂志，2011，（31）.
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伴随人口老龄化严峻形势，养老日渐成为我国重大的社会问题。从我国养老服务业发展实践看，经过若干年的重视和推进，基本的养老也就是老年人的基本生活照料服务问题得到了很好的解决。但是老年人十分关注的老年医疗、尤其是失能半失能、失智老人的护理和医疗问题还没有解决好。据第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查结果显示，我国有4063万属于失能或半失能状态，占老年人口18.3%。[1]由于我国家庭结构小型化及少子化特点，他们的日常照护、医学康复和治疗使得很多老年人子女及家庭不堪重负。因此，解决失能或半失能老人、失智老人的生活照料、医疗康复问题，不仅体现对老年人的关爱，也顺应我国家庭结构变化的需要，迎合老年人及整个社会的需要，具有重要的现实意义。医养结合养老模式提出和设计的初衷，就是在解决老年人的基本养老同时，方便并解决他们在就医、治疗、医疗康复等方面的问题，尤其是一定程度地解决失能或半失能、失智老人所需要的专业照护问题。作为近几年我国新出现的养老服务模式，医养结合受到老人及家庭普遍欢迎，具有良好的发展前景，但其实际推广又面临诸多的瓶颈与困难。烟台市是全国首批医养结合养老服务示范城市，结合其实际探讨有关问题具有重要的现实意义。
一、“医养结合”养老服务的一般理论分析
（一）内涵及特征
所谓医养结合是一种新型的养老服务模式。它不同于传统的单一基本生活照料服务模式，是一种服务多元化、养老与医疗兼得、养老理念更契合老人及家庭需要的全方位养老服务新模式。从内涵上看，医养结合有广义和狭义之分，广义的医养结合泛指一切养老资源与医疗资源的结合，狭义的医养结合指空间上实现老年医疗、护理、康复与老年基本生活照料的无缝隙对接。医养结合养老模式具有四个突出的特征：
1. 从参与主体来看，既可以是传统养老机构与医疗机构之间的联合，也可以是专门的医养结合体。2. 从保障对象来看，尤其适宜处于大病康复期、慢性病、易复发病患者等无法在传统养老模式中得到良好照料的高龄和失能、半失能老人。
3. 从服务内容来看，同时考虑了老年人的养老需求与医疗需求，符合现代老年人“医养共需”的基本生活需求。同时，因现代医技的引入，能够确保更加专业、便捷的养老服务。
4. 从保障目的来看，更契合养老需求，更有利于提高老年生活质量、生活品质。
与传统养老模式相比，医养结合养老模式具有很多优点：第一，有效解决大病康复期的老人、失能或半失能老人的介助、介护问题。第二，有效解决患病、失能或半失能老人养老问题，减轻老人及家庭照护负担；第三，有利于提高养老机构的吸引力和竞争优势，解决养老机构“叫好不叫座”的问题；第四，有利于盘活中小型医疗资源，解决中小医疗机构吃不饱的问题；第五，有利于减少公立大医院慢性病老人“压床”现象。
（二）医养结合的影响因素
实践中看，医养结合养老服务模式适应家庭小型化和少子化背景下老人及家庭的需求，有利于盘活中小医疗资源。但这种服务模式要达到预期目标并顺利落地需取决于以下几个因素。
1. 医疗资源的专业性。医养结合，关键在“医”。推动医养结合，必须确保专业、正规的医疗资源有兴趣参与，并且确保足够、专业的医护人员队伍。医疗资源专业性，是确保医养结合养老服务质量，以及推动医养结合养老服务可持续健康发展的关键因素。
2. 医疗主体的积极性。参与主体是否有积极性，一看市场前景，二看参与成本及盈利水平。参与成本包括会计成本、机会成本，也包括医疗资源与养老资源的联合成本及护理人员招聘成本，尤其是医疗资源与养老资源的联合成本、护理人员招聘成本具有至关重要的作用，一定意义上讲，其作用是决定性的。
3. 社会接受意愿及程度。医养结合服务，本质上是养老服务，其服务对象是老年人及家庭。因此，老年人及家庭的接受意愿、接受能力最重要。据调查，机构养老意愿因年龄而有差异，80岁以上的高龄老人、失能或半失能老人，机构养老意愿率较高，他们同时也是医养结合的刚性需求群体。因此，医养结合服务应充分考虑老年人及家庭收入水平、接受能力，应尊重市场规律。
（三）烟台市推动医养结合发展的意义
养老、看病是每一个老人都要面对的两大课题。医养结合，在方便和照料老年人日常生活基础上，融入老年保健、老年医疗、老年护理及老年医疗康复等“医疗”元素，适应市场需求，体现人文关怀，是养老服务业发展的供给侧改革，对于促进烟台养老服务业发展具有重要的现实意义。
1. 极大地满足老年人对医疗服务的需求。伴随收入水平提高和生活条件的好转，老年人的养老需求发生较大转变，表现出较强的医疗保健健康意愿。据调查，烟台市老年人的支出结构中，医疗支出占到一半以上，并且随年龄而增长。70岁以下的人，有54.2%的人收入主要用于医疗支出。80-90岁的老人，收入主要用于医疗支出的占到75.6%。90岁以上的老年人，收入主要用于医疗支出的占到80%。另外，63.6%的人希望养老院能提供医疗服务。[2]总之，无论是未入住养老机构的社区老人，还是入住养老机构的老人，普遍表示对健康咨询、对医疗康复、医疗护理的较大需求，医养结合式养老服务是民之所愿，大势所趋。
2.有利于提高老年人幸福指数和方便老人及家属。传统的养老院，偏重于“养”，传统的医院，注重“医”。医养脱节，使得一些老人患病后延误最佳抢救时间而失去生命。同时，现有医保管理规定，很难满足老年患者对生活护理和医疗康复的需要。医养结合养老服务则可让老人实现养老与医疗兼得，极大地提高老年生活质量幸福指数。 医养结合式养老重点可以最大限度地满足失能或半失能、失智老人的医学护理、医疗康复、心理疏导等需求，也可以很大程度上缓解老人家庭及家属的负担。同时，避免老人在养老院、医院、家庭之间的来回奔波。
3. 有利于提高养老机构入住率和盈利水平。众所周知，烟台市较早进入老龄化社会，并且老龄化程度较高，相应的养老服务业发展也较早、较好。截止2015年年底，全市共有养老机构252处，各类养老床位总数5.13万张，每千名老人拥有35.3张。但养老机构入住率不高问题较为突出，平均入住率为53%，部分养老机构入住率常年不到20%，一床难求与床位空置率高并存。究其原因，现有养老机构很少收住失能或半失能老人，想住的住不进来。也就是说，目标定位错了，这是导致当前部分养老机构入住率低的重要原因之一。医养结合养老服务模式，服务内容是“养+医”，目标定位是“无病养老，有病养病”，抓住了刚性养老，也不放弃潜在需求，对于确保机构养老群体稳定性、确保养老机构的盈利水平意义重大。
4.有利于盘活医疗资源和提高中小医疗资源利用效率。烟台市医疗资源十分丰富，截至2015年底，全市共有各级医疗卫生机构5395处，其中社会办医疗卫生机构1462所，占全市医疗卫生机构的27%，其中社会办医院76所，占全市医院的51.35%。众多的社会医疗资源，提高了全市人民的医疗服务水平。但由于一些原因，民营医院吃不饱现象广泛存在。被逼之下，民营医院不得不挂起了种类繁多的特色专科牌子，甚至滑入“莆田系”誤区。推动医养结合养老服务模式，鼓励民营中小型医院转型发展、走上医养结合之路，一方面大大减少老年慢性病患者对大中型医疗资源的长期占用，另一方面盘活民营医院医疗卫生资源，提高资源利用率。
二、烟台市医养结合养老服务发展现状
（一）基本情况及主要模式
烟台市探索医养结合养老模式是最近几年才有的事情，但起步晚，发展快，发展势头良好。截至2015年末，全市已建成并投入使用的各级各类养老机构中，有28处养老机构内设医疗服务机构，依托周边医疗机构开展医疗服务合作的160处，护理型床位占比15%左右。烟台市医养结合养老服务主要有五种形式。
1. 互助协作式。主要由养老机构与周边医院或其他卫生机构签订合作协议，开通预约就诊绿色服务通道，或者由医疗机构在养老机构内开设医务室、就诊点，方便养老机构老人看病就医、诊疗。烟台市多数医养结合养老服务采用这种方式。
2. 无缝对接式。养老机构主动联姻民营医院开展合作的模式。通常由养老机构提供场地、设施，民营医院提供技术、人员，实行“1+1”式联合。这种养老服务模式，让住进养老机构的老人在享受基础养老服务的同时，可以享受24小时的专业医疗服务。目前，烟台市实行无缝对接式医养结合服务的机构有6家。
3. 转型改造式。相对于大型综合性医疗机构，一些中小型医疗卫生机构，医疗资源相对缺乏，通过转变经营思路和经营方向，实行错位发展，开展老年慢性病研究与诊疗，收治需要长期护理和康复治疗老年病号。典型的如烟台凤凰台社区卫生服务中心，2012年7月在中心内部开设老年人日间照料中心，积极推行“医养结合”服务模式。该照料中心总建筑面积2000平方米，床位80张，根据老人需要进行中心功能分区，有老年人医疗服务专区、慢性病康复治疗区和老年人日间休闲娱乐区等。截至目前，接受医疗护理新模式老人900多人，其中全护理型249人，半护理型8人，临终关怀36人，其他为自理型。烟台市实行无缝对接式养老结合机构多数通过医疗结构转型改造而成。
4. 社区医疗养老式。这是由政府主导推动、以社区卫生服务中心为主体和社区卫生服务站为补充的、以居家老人为服务对象的社区养老医疗卫生服务。目前，全烟台市共建成社区卫生服务中心41个，社区卫生服务站189个，从业人员3100多人，先后创建了7个省级（示范）社区卫生服务机构、45个市级星级（示范）社区卫生服务机构，实现了城市社区医疗服务网络全覆盖。社区医疗养老模式目前主要通过家庭签约医生服务进行。
5. 社会资本办医养结合养老机构。如烟台市福山区乐天养老项目。这是一家由烟台乐天养老服务有限公司投资60亿元，规划用地4000多亩的省内最大养老项目。该项目是与济南市省立医院烟台分院合作成立的10万平方米三级甲等综合医院、占地30万平方米并能同时提供1800张床位的介护介助中心组成，规划建成后的乐天养老项目，将突出发展与老年病学相关的科室，填补了绝大多数养老机构因医疗条件不足而不接收失能老人的空白。
（二）存在的问题及制约因素
总体而言，烟台市医养结合还处于起步阶段。虽然市民普遍接受医养结合理念，对医养结合服务有较多需求，但医养结合服务与人口老龄化形势下的养老社会化、多样化、个性化的医疗康复要求不相适应，与老年人日益增长的物质和文化的需求不相适应，在保障能力、经营理念、政策法规、管理手段、服务水平等方面有待进一步加强。
1. 供需缺口大。烟台市人口老龄化程度高，60岁及以上老年人口比重大，高龄老人、失能或半失能老人数量庞大。截至2015年年底，全市60岁及以上老年人口占比达到23.5%，高于全国7.4%，高于全省4.5%。全市60岁及以上老年人口总数达到153.5万，其中80岁以上的高龄老人20.57万，失能或半失能老人19.96万。从实际情况看，高龄老人、失能或半失能老人是烟台市医养结合服务的刚需人群，需求量很大。但社会所能提供的服务有限。截至2015年，全市各级养老床位总数3.2万张，其中养护型床位仅有5000张，医养结合服务的供需缺口至少19-20万张床位，缺口率很大。
2. 价格偏高。一般民营医养结合机构服务，月收费约在5500-6000元左右。高昂的收费，使很多家庭望而却步，既影响了老人幸福指数，影响服务的覆盖面，也影响到一些机构的床位使用率，是导致一些民营机构床位空置率高主要原因。服务收费偏高，一方面由于医养结合服务提供的服务更多、更专业、更全面，由于医养结合所需人工劳动强度大、辛苦程度高，难招人，为提高吸引力，必须用高工资、高待遇吸引人、留住人。另一方面因为服务目标定位。养老服务项目存在共同的特点：投资周期长，一般8-10年才会有回报。半公益性质，回报率低。因此，为确保收支平衡，为能够持续经营，医养结合服务目标人群通常定位中高端，价格定位也偏向于中高端。
3. 政策保障不足。问题的焦点在于现行的“医保封顶”政策。医保封顶政策是烟台市人社部门出于对医疗机构可能存在“套保”行为的担忧，对医保定点医疗机构规定的年医保报销最高限额。该项制度，对于节约医保经费有一定意义，但制约了医养结合的发展规模与水平的提高。现行的医保封顶政策与政府鼓励基层医院开展医养结合服务存在一定的矛盾。有关部门希望基层医院开设护理型床位，且越多越好，基层医疗机构从拓展生存空间角度出发也愿意开设护理型床位，但医疗机构通常倾向于控制护理型床位数量。原因在于如果开设床位太多，收住老人太多，可能会突破医保限额。一旦突破了医保限额，医疗机构下一年的医保限额及其收益都将受到影响。因此，为了不突破医保限额，医疗机构不仅不会过多开设老年护理床位，而且考虑药占比规定，还必须控制老年慢性病人的入住率，往外推病号。
4. 专业人才匮乏。推进医养结合服务必须解决专业护工问题。所谓专业护工就是指既有照顾能力又具备医学常识的专业人才。从烟台市的实际情况看，连养老机构的一般护工招人都很困难，更不用说招收专业护工。目前，养老机构护理员不足问题十分突出。截至2015年底，烟台市养老机构护理员队伍2500多名，护理人员的照护比例为5-10人。远高于每3位老人配备1名护理人员的国际惯例。从烟台市人才培养情况看，烟台护士学校、莱阳卫生学校、滨州医学院等已经开设了养老服务管理、老年护理等相关专业，每年能为全市提供1900名毕业生，这为充实全市医养结合专业护工队伍提供了重要支撑。但问题的关键是那些又年轻又专业的护工，他们是否愿意并能长期从事老年医养结合服务。实际情况是，因工作任务重，压力大，缺少职业荣誉感，大多数人不愿意从事这一行业，照护失能或半失能老人的护工非常难招、招了也很难留得住。推进医养结合发展必须高度关注并尽早解决这一问题。
三、国外医养结合服务的经验与启示
（一）国外做法
1. 日本。日本老龄化社会开始早、程度高，其医养结合服务的突出做法有两点：（1）强制推行老年长期照护制度。1963 年通过的《社会福利法》中，就明确提出要“设立老年人长期照护机构”。1997年 12 月，日本政府就制定并通过了《护理保险法》。要求以强制的方式，将居住在本国的 40 岁以上者（包括外国人）纳入到长期护理保险中。[3]2000年，日本全面实行长期照护保险制度。另外，日本建立有完善的居家照护服务，其居家服务内容包括上门的生活护理（看护、洗浴等）、上门医疗（康复训练、居家养老管理指导）以及日托服务等。（2）注重精准分类服务。日本养老服务机构有日间照顾中心、养老院（特别养护之家）、老年福利中心、老年公寓等，机构不同，服务对象不同，护理标准不同。日间照顾中心主要针对各种失能或半失能老人，以及需要日间康复训练的老人，照顾中心以众多服务站为节点，实行连锁经营，每个服务站都配有一名护士负责处理专业照护问题。特别养护之家主要接收痴呆老人和卧床不起等全失能老年人，养护之家配有专业护士、专业的介护师（护工）提供专业服务。老人福利中心以社区为单位建立，主要为辖区内的老人提供健康教育、保健服务、健康体检及家属指导。老年公寓主要面向健康、生活能自理的老人，服务内容侧重一般医疗和生活照顾。
2. 美国。作为自由市场经济的典型代表，美国实行高度市场化的老人照护体系，注重养老服务，但尊重老年人的意愿和选择。美国的医养结合模式主要有三种。
（1）全包服务。主要面向55岁以上、经评估后需照顾养护的低收入老人。全包服务属于社区项目，资金来源为社区募集和社会捐助。
（2）集中养老居所服务。属于联邦政府项目，服务对象是在政府资助屋中居住的低收入、衰弱或残疾老人。
（3）居家养老的长期照护服务。主要面向年轻、健康的居家老年人。为确保公平，一些州成立老年与残疾资源中心，作为老年人获得长期照护服务的唯一准入部门。该部门负责老年人身体状况及经济状况的初查、等级评定、服务给付水平，帮助老年人进行服务指导，在不同照护服务中做出合理选择。为调动各州积极性，社会保障法赋予各州该项服务医疗补助豁免权。
3. 澳大利亚。澳大利亚的医养结合有居住式照护和居家照护两种模式。居住式照护针对无法单独在家生活的老人，澳大利亚对老年照护质量有严格的控制，入驻照护中心的老人也需要经过澳大利亚有关部门严格评估。澳大利亚重视和鼓励家庭养老，国家对承担照护老年人的家庭成员给予一定经济补贴，建立了照护老年人的家庭成员休假制度。另外，澳大利亚实行家庭医生制度，法律对医生的探望时间、服务项目、服务标准有明确规定，对于养老医疗服务项目的获得，采用竞标方式，以确保服务质量和降低政府医疗成本。
4. 德国的做法。德国是世界上最早开始建立公共养老体系的国家。服务划分较细，有居家养老、机构养老、专家照料院、老年照护院等。居家养老可提供上门护理，日间照料和短期托老，近几年还发展起了监护式公寓。机构养老提供的是24小时医疗、护理、日常生活等服务。专家照料院针对各种失能、失智老人，以及其他患嚴重疾病的老人，提供专业的医疗服务。老年照护院主要面向65 岁以上老人，入驻老年照护院需由专业评估人员评估决定。另外，德国专家照料院同时针对年轻患者，老年照护院也收住因急性病需康复训练的年轻患者。
（二）国外养老服务的经验启示
1. 分级分类服务更符合老年人需求。分级分类管理是国外养老服务体系建设的共同特点，符合老年人实际。根据联合国的定义，60岁以上就可以称作老年人。但从目前情况看，除了各种失能、半失能、失智情况，绝大多数的人，只有到了80岁以后，才有被照顾的欲望。人口学家据此提出低龄老人和高龄老人的概念。从一定意义上讲，同样是生活照料、医疗服务，高龄老人和低龄老人需求是不同的。健康老人和各种失能、失智老人，需求是不同的。根据老年人需求状况普遍性与特殊性，建立分级分类服务，更有利于提高养老服务质量，节省养老资源、医疗成本。
2. 建立老年长期照护制度是大势所趋。老年人长期照护制度是先行进入老龄化社会国家的普遍做法。实践证明，有利于缓解财政压力，有利于减轻家庭养老压力，有利于提高老年幸福指数。
3. 完善的政策、法律是提高养老服务质量的重要支撑。法律政策实施对于确保老年人权益和提高养老服务质量十分重要。各国均在法律上对老年人的权益和养老给予了明确的保障。德国是第一个以社会立法形式实现社会保险的国家，1938年就颁布了《护理法》。1997 年日本正式颁布了《护理保险法》。美国除了有相关的联邦政府的法律、政策外，各州根据自己的老年人情况制定政策。
4. 所有的社会养老都提供医疗服务。无论住在养老院还是居家养老，都可以享受一对一的医疗指导和健康咨询。是国外成熟养老服务的普遍做法。国外养老服务还有一个共同的特点：养老方式、服务对象和服务级别不同，医疗服务级别不同。一般养老机构，主要收住健康老人，提供一般性医疗服务。专业的养老护理院，收住失能或半失能、失智老人，提供专业的日常护理和医疗康复服务。居家养老，通常由家庭医生提供定期规范的出诊服务和健康指导。
四、烟台市推进医养结合养老服务的对策建议
（一）借鉴国外经验，细分市场，建立分类养老服务体系
建立分级分类养老照护制度，根据老人的需求提供不同养老服务是国际通行做法。传统的“一刀切”的服务，因供需错位不利于提高机构的入住率，形成财政资金和养老资源的极大浪费，并造成养老机构不愿意接收失能或半失能老人、失智老人的现实。
根据联合国定义的老年人标准，60岁以上人口就可以称作老年人，我国现行的退休年龄也是60岁，有些岗位、有些行业执行的退休年龄甚至更年轻。但由于营养及医疗卫生条件的改善，75岁以下的老年人，无论是身体状况还是心理年龄都还相当年轻，因此按世界卫生组织的最新划分标准，75岁以上的人才称老年人。低龄老人、高龄老人，由于身体状况、行为能力差异，养老及照护需求差别很大。
因此，建议根据市场细分原则，根据老人行为能力和照护级别的不同，建立分级分类照护的医养结合服务体系。具体的设计方案如下：
1. 75岁以下的居家低龄健康老人，由社区日间照料中心提供一般意义的医养结合服务；
2. 75岁以上的居家高龄老人，以社区为单位建立健康档案，由签约的家庭医生为其提供一对一的医养结合服务，鉴于目前社区医疗卫生资源不足状况，为避免家庭签约医生服务流于形式，应首先建立社区家庭签约医生服务主要向75岁以上的居家高龄老人倾斜的制度；
3. 建立多级别的医养结合养老机构，应逐步引导各种老年公寓、养老机构、老年养护院等，主要面向75岁以上的高龄老人、失能或半失能老人提供照护级别更高的养老服务；
4.针对失智老人还应该有专业的机构为其提供更专业的服务，失智老人在老年人口中大约能占到10%，如芝罘区60岁以上老年人中失智老人占到9%。他们的存在越来越成为重大的家庭和社会问题，应尽快将其纳入医养结合服务大盘子中。
（二）推动供给侧改革，完善政策环境，鼓励中小型医疗机构积极参与医养结合服务体系建设
医养结合，讲的是既有医疗又有养老的专业化的社会服务。从专业资质的取得看，养老资质的取得相对容易，医疗资质取得难度较大。因此，通常养老机构办医疗很困难，而医疗机构开展养老则容易得多。如果能够调动起医疗资源积极性，使他们能主动参与社会养老事业，将极大地推动全社会医养结合服务业发展。因此，应针对目前医疗资源参与养老的难点、关键点，深化改革，创造良好的政策环境。
1. 加强部门协调。目前，医疗机构办养老，难点和阻力在消防验收标准不同。消防部门对养老单位与医疗单位设计不同消防标准，对于医疗资源改设、增设养老床位、養老功能存在较大的制约。
2. 建立适应医养结合服务要求的医保报销政策。应取消医保定额制度和住院日规定，针对医养结合医疗单位，实行按人头拨付医保资金和据实结报政策，减轻医院负担。
3. 鼓励有资质的基层医院开设老年特别养护机构。
（三）适应老龄化社会需要，大胆改革，积极推行长期护理保险制度
未富先老的社会特征和老年人口数量庞大的社会现状，决定了推行长期护理保险制度的合理性、可行性。2016年7月我国人力资源社会保障部发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，根据意见要求，2017年4月山东省发布《关于试行职工长期护理保险制度的意见》。根据意见要求，山东省试行的长期护理保险只覆盖到较长时间内失去活动能力的人。这样的规定对于减轻企业负担是有益的，从长远看，与日益严重的人口高龄化、失能半失能人口庞大形势极不适应。笔者建议：第一，扩大长期护理保险制度的覆盖面，扩至45岁以上人群；第二，将长期护理保险作为一项独立的社会保险存在，建立政府、用人单位和个人共同承担的缴费机制。
（四）适应养老服务布局重点的调整，强化社区家庭签约医生服务，提高社区医养结合服务标准与水平
烟台市养老服务业发展的十三五规划明确提出，到2020年将全面建成以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的多层次养老服务体系，基本形成“9064+4”格局，即90%老年人居家养老、6%老年人社区养老、4%老年人机构养老。适应养老服务业布局的重大调整，近几年烟台市将社区家庭签约医生服务作为全市养老事业重点工作推动。但从实践中看，社区家庭签约医生服务工作推进，存在严重用的“走过场”和形式主义问题，重签约数量，轻服务质量；重形式，轻内容。在很多社区，家庭签约医生服务没有任何的实质性内容，甚至沦落为单纯应付上级部署，满足于完成上级下达的数字任务。家庭签约医生是本“好经”，对于提高居家养老服务质量、缓解我国养老的高医疗成本和财政压力，具有重大的现实意义。应尽早建立家庭签约医生服务标准，建立推动家庭签约医生服务制度保障、政策保障和监督机制，不断提高家庭签约医生服务水准。
（五）探索多种思路，鼓励医疗卫生专业大中专毕业生服务医养结合事业，解决医养结合服务人才队伍不足问题
医养结合做的是医疗服务，卖点是专业化、便捷化的医疗服务。因此，推进医养结合养老模式、提高医养结合水平离不开老年病学研究和全科医生资源，离不开庞大的护理员队伍建设。目前烟台医护队伍现状是：医疗养老服务人才市场尚未形成，医疗养老机构高端企业管理和护理专业人才严重缺乏，队伍结构不合理，机构专业化建设滞后。养老从业人员大多为年龄偏大的中年妇女，没有受过专业培训，缺乏综合性专业知识。同时，除了滨州医学院开设老年护理专业之外，没有相应的人才储备。因养老服务业工作强度大、待遇低，还存在招工难，人员流动性大等问题。针对医养结合服务工作人员专业要求高、需求量大、缺乏吸引力等问题，要进一步提高岗位人员待遇，还要努力充实专业护理员队伍。笔者建议：第一，设立定点医养结合机构定点，并结合入住老人行为能力评定，对于需要长期护理的老人发放老人长期护理补贴；第二，鼓励和支持驻烟大中专院校、高职院校，开设老年医学和护理专业学科，加强人才储备；第三，参照大学毕业生“三支一扶”做法，鼓励年轻医生、护士到医养结合机构挂职锻炼，建立相应的激励机制，解决医养结合医护人才不足问题。
参考文献：
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