新医改分级诊疗政策目标实现过程中的多元互动
高萌
摘要：当前新医改面临的最大阻力，并非顶层设计，而是医疗服务供给方（各层级医院）、需求方（广大患者）、调控方（政府有关部门）之间的利益整合问题。三方主体掌握着不同的主体资源，在政策过程中进行具有明显利益倾向的协调与博弈。本文以扁平化、多元化的政策网络视角分析新医改分级诊疗政策调试对象的不同态度倾向和行为选择，从供给侧、需求侧、调控侧三个角度提出了维护多元主体平等话语权，促成政策目标实现的意见建议。
关键词：政策网络 治理体系 分级诊疗 多元互动
中图分类号：C935；R 197.1 文献标识码：A
Multiple interaction in the course of the goal realization of the new medical reform and grading treatment policy
Gao Meng
（Zhou Enlai School of Government， Nankai University， Tianjin 300350， China）
Abstract： Currently， for the new medical reform， the biggest resistance is not the Top-level design， but the consolidation of interests about the medical service provider， the demand side and the control side. With different body resources， the tripartite main body conducts a coordinated and balanced game of obvious intentionality. The paper based on the research of policy network theory， using networked， integrated perspective to explore different subjects attitude tendency and behavior selection. And it has been put forward a series of proposed projects to uphold the equal right and reach for the policy objectives in three dimensions.
Key words：Policy network governance system hierarchical medical system multi-interaction
1 政策網络理论及其理论适用性分析
1.1政策网络理论的主要内容
政策网络理论发源于20世纪50、60年代的美国，由于其适应了当前世界全球化、信息化、民主化不断发展的时代需求，因而自提出以来就受到了世界各国专家学者极大的关注。按照政策网络理论的集大成者罗兹的观点，“政策网络是国家与社会行动者在政策过程互动中源于资源依赖而结成的组织集群，这些集群与其他集群的不同之处在于资源依赖的结构不同”[1]。罗兹的定义将政策网络与传统的政策互动模式做了明显的区分，指出了政策网络模式下多元主体之间的平等互动关系。随着中国学者对政治和社会领域研究的深入，他们也逐渐认识到了这种政府与其他行动者围绕政策制定和执行形成的复杂联系。任勇认为，政策网络是政府与其他利益相关者之间建立的制度化、规范化的互动模式，他们针对利益相关的议题进行对话和协商，以便将自身的政策偏好和政策诉求渗透到政策过程中[2]。林震也指出，网络不同于市场化和等级制。在网络模式下，多元主体为了达成有利自身的结果进行协商与互动 [3]。胡伟、石凯更是直接地点明了政策网络下的多元互动，认为政策网络是国家与社会行动者基于相互依赖形成的一种多元的互动关系模式[4]。
无疑，政策网络理论为社会行动者提供了一种进行协调和对话的方法，多元的政策参与主体基于自身拥有的政策资源在网络中进行具有明显意向性的博弈，以争取使政策运作方向符合自身代表的利益群体的期望。特别是罗兹模型①的提出，使政策多元主体有了明确的分类标准，极大地方便了政策制定者和研究者对不同类型参与主体行为倾向的分析和把握。罗兹模型扁平化的网络类型分类方式可以让政策制定者明确各主体掌握的主体资源和不同主体的行为特征，以便有针对性的分析政策过程中的多元互动，及时聆听到政策网络参与者的利益诉求，并将该诉求渗透到政策过程中。
1.2政策网络框架对分级诊疗政策过程的理论适用性
党和政府在十八届三中全会《决定》中明确我国全面深化改革的总目标：完善和发展中国特色社会主义制度，推进国家治理体系和治理能力现代化[5]。将“治理”取代“管理”写入党的重要文件。之后历年的政府工作报告也延续这一理念，将“治理”思维落实到了行政规划和行政实践之中。党和政府对“治理”思维的贯彻落实反映了其治国理政理念的深刻变化，党和政府正在积极适应公民社会的发展需要，运用沟通和协商的方法主动听取其他社会主体的建议。这种平等化、扁平化的协商政治体系的发展无疑为网络理念的运用提供了良好的政治土壤。
就分级诊疗政策本身而言，首先，分级诊疗是新时期党和政府顺应民众意愿，维护医疗服务行业秩序的顶层设计。它体现的不再是单一主体利益倾向和行为选择，而是综合了国家、社会、医疗服务供给方、广大民众等多方主体的利益诉求，这符合政策网络理论民主化、平等化、扁平化的理论特征；其次，随着我国的社会转型，公民社会日益成熟，掌握有不同主体资源的利益相关方在政策过程中进行不断的协调与博弈，政策网络理论对主体资源的区别和分析有利于政策制定者和协调者及时准确地了解多元主体的行为倾向，迅速采取调控措施；最后，我国受中国共产党领导下形成的中国特色社会主义制度的影响，不同社会主体社会分工和行为特征明显，网络结构类型便于区分，可以利用罗兹模型加以清晰分类。由此可见，在政策网络框架与分级诊疗政策过程相适应，在政策网络视域对分级诊疗政策的探究，无论是对我国中国特色社会主义理论发展还是对于中国特色社会主义建设都具有重大意义。
2 分级诊疗政策的行动者与关系网络
2.1分级诊疗政策的多元参与者
复杂社会状态下医疗资源的配置要求更加注重科学化、民主化与灵活性，要实现医疗服务行业的有序健康发展，绝不能仅仅依靠某单方的力量，而是需要社会多元主体在互信和互利基础上进行协作治理。分级诊疗政策过程主要涉及政策调控方、医疗服务供给方、医疗服务需求方三方主体。其中，政策调控方指的是负责制定政策和保证政策正确运行的宏观调控者，即行政管理者——政府；医疗服务供给方指的是为广大居民提供医疗卫生服务的机构——各层级医院；医疗服务需求方指的是政策的最终受益者——广大人民群众。分级诊疗政策的顺利推行，必须理顺三者在互动过程中形成的复杂关系网络，根据三方的思维和行为特点采取措施，在保证各方基本利益不受侵害的前提下保障政策目标的实现。
2.2多元参与者互动过程中形成的复杂关系网络
2.2.1政策调控方内部的协调与博弈
分级诊疗作为重构我国医疗卫生服务体系的重要制度安排，其政策目标的实现，不能仅仅依靠市场作用，更需要协调发挥好政策调控者（政府）内部各个部门的职能。这主要涉及政府内部筹资部门和管理部门之间的利益博弈。筹资部门主要是指财政部门和医保部门，而管理部门指的是相关医疗卫生服务政策的制定者、执行者和监督者，主要包括卫生部门和发改部门。政府内部的筹资部门和管理部门作为协调政策运行的两大关键组成部分，其具体运作关系到医改的发展方向。但是，二者由于功能不同，利益考量角度不同，在分级诊疗的具体实施路径上存在较大的分歧。一方面，筹资部门基于节约政府财政支出、充分发挥市场决定性作用的考虑，希望提高公立医院的企业化程度，以保证财政拨款的合理使用，医疗机构财政预算的有效执行；另一方面，管理部门为了合理配置医疗卫生资源，优化医疗服务环境，试图加强政府的调控力度，通过行政化的方式保证分级诊疗的实现。
在分级诊疗政策实施的过程中，基层医疗卫生机构的运营和完善、居民电子健康档案的建立、区域疾病图谱的梳理、全科医生的培养等环节离不开财政部门的支持；疾病分级衡量标准的确定、卫生服务体系公平性和效率性的提高、不同层级医疗服务机构利益纠纷的解决离不开管理部门的协调。为了减少政策运行的阻力，政策制定者应该充分调动政府各有关部门的积极性，采取有效措施保障政府内部的筹资部门和管理部门工作上的密切配合、协调一致。
2.2.2政策调控方（政府）与医疗服务供给方之间的协调与博弈
自从医改将公立医院推向市场以后，公立医院的运作就失去了政府财政的支撑，不得不“自负盈亏”。对于政府而言，医疗改革涉及财政支出和管理统筹两个方面。政府既要通过足够的财政投入保证公立医院的正常运行；又要规划合理的财政支出，保证新医改过程中各项基础资源的建立健全；还要做好顶层设计和整体统筹，协调各相关方的利益关系，适时做好政策调整，更好的发挥政府的作用。这几项任务本身就是对政府方面的巨大考验。首先，从政府财政的角度看，我国处于转型的关键时期，政治、经济、文化、社会等方方面面都面临着深刻调整，我国特殊的国情决定了我国的改革事业离不开党和政府的指挥协调，系统化、科学化、灵活化的宏观调控又离不开国家财政的支撑，我国的医改路程也是如此。要落实新医改的各项政策，需要国家财政的支持，但政府对于医改事业的财政投入应注意坚持节约原则、整体原则、民主原则、科学原则、适应原则。其次，从政府统筹管理的角度来看，我国的医改事业涉及多元化的利益相关群体，政府作为协调管理方，应该具有一定的预见性，以前瞻的视角及时发现和解决潜在或已经发生的矛盾冲突，保证新医改的顺利进行。
我国20世紀80年代的公立医院分级改革，使社会上的优质医疗资源渐渐向大医院的倾斜，反之基层医疗卫生机构医疗资源日渐匮乏，这造成了我国医疗行业内部实力的严重两极分化。而分级诊疗政策不仅意味着医疗信息与医疗资源的共享，更意味着行业利益的重新分配。就医疗服务供给方整体而言，它们一方面渴盼医疗资源的共享和政府的财政支持，另一方面又不愿意受行政力量的桎梏，不愿意抛却市场化经营带来的收益。
2.2.3医疗服务需求方（患者）与供给方之间的协调与博弈
广大居民（患者）对于政策的不了解、不信任是导致政策推行不顺利的原因之一。我国医疗服务业的长期畸形运作，造成了患者就医观念的偏差。患者普遍认为基层医疗机构功能有限，基层医疗机构的医务人员能力不足。为了追求更好的医疗服务质量，本能的抗拒在基层医疗机构就医。而且，分级诊疗政策的推行虽然已有一段时间，但由于政策宣传不到位等原因，大部分患者对于分级的含义和标准并没有明确的概念，广大群众思想中的阶级化、封建化残留容易使公民对分级诊疗产生“分阶级诊疗”误解，这些因素都从一定程度上加深了患者对于基层医疗服务机构的不信任和对大医院的过分依赖。
2.2.4医疗服务供给方内部的协调与博弈
我国医疗服务供给系统可以笼统分为大中型医院和基层医疗卫生服务机构两部分。这一系统长期以来并非协调发展，而是呈现出一种医疗资源过剩与短缺并存的畸形形态。一方面，大医院拥有大部分优质医疗资源，并且由于其优质的医疗服务长期占据着绝大部分的患者。另一方面，基层医疗卫生机构缺乏设备，没有优秀的医疗人才，加之大医院的“虹吸效应”，导致基层医疗卫生机构的实力越来越差。我国医疗卫生体制改革进入深水区，在此背景下提出的“分级诊疗”政策作为一项优化医疗资源配置的制度设计，原本应该得到医疗卫生服务供给方的支持，但却“事与愿违”，根本原因在于不同层级医疗服务供给方利益的不协调。市场化医疗服务模式下，患者是大医院的利润来源，而分级诊疗政策则是在以分级的形式截留大部分大医院的患者，对此，大医院对于该项政策是持抵制情绪的。而且，基层医疗卫生机构由于基础设施不强，处于规避风险的角度考量，大医院的医生大都不愿意到基层首诊。而基层医疗卫生机构虽然极力配合分级诊疗政策的推行，但由于自身医疗资源的缺乏，无力吸引优秀的医疗人才和符合疾病级别的患者，这就导致了医院与基层医疗卫生机构之间难以建立起健康高效的医疗服务合作模式和医疗资源良性循环体系。
3 促使分级诊疗实现的几点建议
3.1分级诊疗的实现需要塑造成熟的网络治理体系
改革开放30多年来，社会经济制度、疾病谱、居民收入和卫生技术水平都发生了巨大改变，我国已经进入一个开放的社会，社会的多元化趋势加强，由政府单一主体肩负社会治理职责的时代已一去不返。若要从根本上解决医疗卫生服务体系存在的问题，就不能单单寄希望于政府部门，而是需要塑造一个相对成熟的行动者系统，这个系统内不仅要有政府，也要有非政府组织、其他自治团体等多元力量。医疗卫生体制注定是政府、医院、医生、患者等多方利益博弈的结果，分级诊疗政策的背后，应该是相关各方平等对话的治理模式，需要充分考虑最底层参与者的利益诉求。一个成熟的网络治理体系，不仅要有科学合理的制度安排，更需要理性、高素质、积极踊跃、相互合作的多元参与者。
3.2分级诊疗的实现需要政策调控方（政府）的有效作为
政策网络理论的应用并不是意味着政府的彻底放权，而是对政府当局提出了更高的要求。成熟政策网络下的政府应该加强内部管理和创新，注重外部的协调与合作。政府不应再“关起门来搞决策”，而是要利用行政力量协调好各方主体的关系，支持基础设施建设和人才培养，维持政策的正确发展方向。首先，政府应建立针对医疗服务供给者的长效激励机制；其次，政府应尽快完善相关配套设施并大力培养医疗服务人才；再次，政府要健全政策监督机制和政策评估机制；最后，“互联网+医疗服务”是分级诊疗政策的重要推动力量。
3.3分级诊疗的实现关键在于推进医疗服务行业的供给侧改革
从医疗服务机构的角度来看，供给侧改革主要在于解决好公立三甲医院的定位问题，基层医疗卫生机构的服务能力优化问题和分级后二者之间的利益协调问题。公立三甲医院的定位问题的解决在于恢复其“公立”的本质，李克强总理在2017年的政府工作报告中明确指出，要全方面的启动多种形式的医疗联合体建设试点，三级公立医院必须全部参与并发挥引领作用，建立促进优质医疗资源上下贯通的考核和激励机制，增强基层服务能力，以方便群众就近就医[7]。这里明确指出了三级医院应该是公立的这一事实，是党和政府进行医疗行业“供给侧改革”的良好开端；基层医疗卫生机构服务能力优化问题的关键在于政府采取行政措施增强其市场竞争力。因此，政府就需要通过有计划的财政投入增强其医疗能力，吸引优秀医师来基层首诊，这样才能从根本上发挥基层医疗服务机构的作用；分级后三甲医院和基层医疗卫生机构利益协调问题的解决在于找到二者的利益契合点，保证公立医院和公立医院的医务人员利益不受损，做到分级诊疗标准化、程序化，形成医疗资源双向流动的良好局面。
3.4分级诊疗的实现同样离不开医疗服务需求方（广大居民）的支持
一方面，政府要注重对广大居民的教育和引导，为广大居民提供更多的政治参与机会。教育部门应该在国民教育的过程中注重对公民主人翁意识和政治参与意识的培养；行政部门应该拓宽公民政治参与的渠道，让公民有更多机会参与医改等社会政策的制定和执行；卫生部门和宣传部门也应该加强宣传和引导，鼓励各参与主体通过协商、讨论、信访等形式参与医疗卫生体系的建设中去；监管部门应该加强对网络治理体系的监管，切忌话语权向某一利益相关方倾斜，保障广大患者在政策网络中的平等对话权。另一方面，因为成熟公民社会的公民必须正确认识自己的社会定位，并自觉承担社会责任。因此，广大居民必须发挥主人翁精神，自觉配合国家政策目标的实现。
参考文献：
[1] D. Marsh & R . A. W . R hodes eds. Policy Networks in British Government. Oxford： Clarendon Press， 1992b.pp13- 14.
[2] 任勇.政策网络的两种分析途径及其影响[J].公共管理学报，2005（3）：55- 59.
[3] 林震.政策网络分析[J].中国行政管理，2005（9）：38- 41.
[4] 胡伟，石凯.理解公共政策：“政策网络”的途径[J].上海交通大学学报（哲学社会科学版），2006（4）：17- 24.
[5] 新华社.中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定[Z].http：//www.gov.cn/jrzg/2013- 11/15/ content_2528179.htm，2013- 11- 15.
[6] 任伟，姚岚，冯友梅.国内外全科医生制度现状及启示[J].中國公共卫生，2012（4）：509- 510.
[7] 国家卫生和计划生育委员会.2016中国卫生和计划生育统计年鉴[Z].2015.
摘要：当前新医改面临的最大阻力，并非顶层设计，而是医疗服务供给方（各层级医院）、需求方（广大患者）、调控方（政府有关部门）之间的利益整合问题。三方主体掌握着不同的主体资源，在政策过程中进行具有明显利益倾向的协调与博弈。本文以扁平化、多元化的政策网络视角分析新医改分级诊疗政策调试对象的不同态度倾向和行为选择，从供给侧、需求侧、调控侧三个角度提出了维护多元主体平等话语权，促成政策目标实现的意见建议。
关键词：政策网络 治理体系 分级诊疗 多元互动
中图分类号：C935；R 197.1 文献标识码：A
Multiple interaction in the course of the goal realization of the new medical reform and grading treatment policy
Gao Meng
（Zhou Enlai School of Government， Nankai University， Tianjin 300350， China）
Abstract： Currently， for the new medical reform， the biggest resistance is not the Top-level design， but the consolidation of interests about the medical service provider， the demand side and the control side. With different body resources， the tripartite main body conducts a coordinated and balanced game of obvious intentionality. The paper based on the research of policy network theory， using networked， integrated perspective to explore different subjects attitude tendency and behavior selection. And it has been put forward a series of proposed projects to uphold the equal right and reach for the policy objectives in three dimensions.
Key words：Policy network governance system hierarchical medical system multi-interaction
1 政策網络理论及其理论适用性分析
1.1政策网络理论的主要内容
政策网络理论发源于20世纪50、60年代的美国，由于其适应了当前世界全球化、信息化、民主化不断发展的时代需求，因而自提出以来就受到了世界各国专家学者极大的关注。按照政策网络理论的集大成者罗兹的观点，“政策网络是国家与社会行动者在政策过程互动中源于资源依赖而结成的组织集群，这些集群与其他集群的不同之处在于资源依赖的结构不同”[1]。罗兹的定义将政策网络与传统的政策互动模式做了明显的区分，指出了政策网络模式下多元主体之间的平等互动关系。随着中国学者对政治和社会领域研究的深入，他们也逐渐认识到了这种政府与其他行动者围绕政策制定和执行形成的复杂联系。任勇认为，政策网络是政府与其他利益相关者之间建立的制度化、规范化的互动模式，他们针对利益相关的议题进行对话和协商，以便将自身的政策偏好和政策诉求渗透到政策过程中[2]。林震也指出，网络不同于市场化和等级制。在网络模式下，多元主体为了达成有利自身的结果进行协商与互动 [3]。胡伟、石凯更是直接地点明了政策网络下的多元互动，认为政策网络是国家与社会行动者基于相互依赖形成的一种多元的互动关系模式[4]。
无疑，政策网络理论为社会行动者提供了一种进行协调和对话的方法，多元的政策参与主体基于自身拥有的政策资源在网络中进行具有明显意向性的博弈，以争取使政策运作方向符合自身代表的利益群体的期望。特别是罗兹模型①的提出，使政策多元主体有了明确的分类标准，极大地方便了政策制定者和研究者对不同类型参与主体行为倾向的分析和把握。罗兹模型扁平化的网络类型分类方式可以让政策制定者明确各主体掌握的主体资源和不同主体的行为特征，以便有针对性的分析政策过程中的多元互动，及时聆听到政策网络参与者的利益诉求，并将该诉求渗透到政策过程中。
1.2政策网络框架对分级诊疗政策过程的理论适用性
党和政府在十八届三中全会《决定》中明确我国全面深化改革的总目标：完善和发展中国特色社会主义制度，推进国家治理体系和治理能力现代化[5]。将“治理”取代“管理”写入党的重要文件。之后历年的政府工作报告也延续这一理念，将“治理”思维落实到了行政规划和行政实践之中。党和政府对“治理”思维的贯彻落实反映了其治国理政理念的深刻变化，党和政府正在积极适应公民社会的发展需要，运用沟通和协商的方法主动听取其他社会主体的建议。这种平等化、扁平化的协商政治体系的发展无疑为网络理念的运用提供了良好的政治土壤。
就分级诊疗政策本身而言，首先，分级诊疗是新时期党和政府顺应民众意愿，维护医疗服务行业秩序的顶层设计。它体现的不再是单一主体利益倾向和行为选择，而是综合了国家、社会、医疗服务供给方、广大民众等多方主体的利益诉求，这符合政策网络理论民主化、平等化、扁平化的理论特征；其次，随着我国的社会转型，公民社会日益成熟，掌握有不同主体资源的利益相关方在政策过程中进行不断的协调与博弈，政策网络理论对主体资源的区别和分析有利于政策制定者和协调者及时准确地了解多元主体的行为倾向，迅速采取调控措施；最后，我国受中国共产党领导下形成的中国特色社会主义制度的影响，不同社会主体社会分工和行为特征明显，网络结构类型便于区分，可以利用罗兹模型加以清晰分类。由此可见，在政策网络框架与分级诊疗政策过程相适应，在政策网络视域对分级诊疗政策的探究，无论是对我国中国特色社会主义理论发展还是对于中国特色社会主义建设都具有重大意义。
2 分级诊疗政策的行动者与关系网络
2.1分级诊疗政策的多元参与者
复杂社会状态下医疗资源的配置要求更加注重科学化、民主化与灵活性，要实现医疗服务行业的有序健康发展，绝不能仅仅依靠某单方的力量，而是需要社会多元主体在互信和互利基础上进行协作治理。分级诊疗政策过程主要涉及政策调控方、医疗服务供给方、医疗服务需求方三方主体。其中，政策调控方指的是负责制定政策和保证政策正确运行的宏观调控者，即行政管理者——政府；医疗服务供给方指的是为广大居民提供医疗卫生服务的机构——各层级医院；医疗服务需求方指的是政策的最终受益者——广大人民群众。分级诊疗政策的顺利推行，必须理顺三者在互动过程中形成的复杂关系网络，根据三方的思维和行为特点采取措施，在保证各方基本利益不受侵害的前提下保障政策目标的实现。
2.2多元参与者互动过程中形成的复杂关系网络
2.2.1政策调控方内部的协调与博弈
分级诊疗作为重构我国医疗卫生服务体系的重要制度安排，其政策目标的实现，不能仅仅依靠市场作用，更需要协调发挥好政策调控者（政府）内部各个部门的职能。这主要涉及政府内部筹资部门和管理部门之间的利益博弈。筹资部门主要是指财政部门和医保部门，而管理部门指的是相关医疗卫生服务政策的制定者、执行者和监督者，主要包括卫生部门和发改部门。政府内部的筹资部门和管理部门作为协调政策运行的两大关键组成部分，其具体运作关系到医改的发展方向。但是，二者由于功能不同，利益考量角度不同，在分级诊疗的具体实施路径上存在较大的分歧。一方面，筹资部门基于节约政府财政支出、充分发挥市场决定性作用的考虑，希望提高公立医院的企业化程度，以保证财政拨款的合理使用，医疗机构财政预算的有效执行；另一方面，管理部门为了合理配置医疗卫生资源，优化医疗服务环境，试图加强政府的调控力度，通过行政化的方式保证分级诊疗的实现。
在分级诊疗政策实施的过程中，基层医疗卫生机构的运营和完善、居民电子健康档案的建立、区域疾病图谱的梳理、全科医生的培养等环节离不开财政部门的支持；疾病分级衡量标准的确定、卫生服务体系公平性和效率性的提高、不同层级医疗服务机构利益纠纷的解决离不开管理部门的协调。为了减少政策运行的阻力，政策制定者应该充分调动政府各有关部门的积极性，采取有效措施保障政府内部的筹资部门和管理部门工作上的密切配合、协调一致。
2.2.2政策调控方（政府）与医疗服务供给方之间的协调与博弈
自从医改将公立医院推向市场以后，公立医院的运作就失去了政府财政的支撑，不得不“自负盈亏”。对于政府而言，医疗改革涉及财政支出和管理统筹两个方面。政府既要通过足够的财政投入保证公立医院的正常运行；又要规划合理的财政支出，保证新医改过程中各项基础资源的建立健全；还要做好顶层设计和整体统筹，协调各相关方的利益关系，适时做好政策调整，更好的发挥政府的作用。这几项任务本身就是对政府方面的巨大考验。首先，从政府财政的角度看，我国处于转型的关键时期，政治、经济、文化、社会等方方面面都面临着深刻调整，我国特殊的国情决定了我国的改革事业离不开党和政府的指挥协调，系统化、科学化、灵活化的宏观调控又离不开国家财政的支撑，我国的医改路程也是如此。要落实新医改的各项政策，需要国家财政的支持，但政府对于医改事业的财政投入应注意坚持节约原则、整体原则、民主原则、科学原则、适应原则。其次，从政府统筹管理的角度来看，我国的医改事业涉及多元化的利益相关群体，政府作为协调管理方，应该具有一定的预见性，以前瞻的视角及时发现和解决潜在或已经发生的矛盾冲突，保证新医改的顺利进行。
我国20世紀80年代的公立医院分级改革，使社会上的优质医疗资源渐渐向大医院的倾斜，反之基层医疗卫生机构医疗资源日渐匮乏，这造成了我国医疗行业内部实力的严重两极分化。而分级诊疗政策不仅意味着医疗信息与医疗资源的共享，更意味着行业利益的重新分配。就医疗服务供给方整体而言，它们一方面渴盼医疗资源的共享和政府的财政支持，另一方面又不愿意受行政力量的桎梏，不愿意抛却市场化经营带来的收益。
2.2.3医疗服务需求方（患者）与供给方之间的协调与博弈
广大居民（患者）对于政策的不了解、不信任是导致政策推行不顺利的原因之一。我国医疗服务业的长期畸形运作，造成了患者就医观念的偏差。患者普遍认为基层医疗机构功能有限，基层医疗机构的医务人员能力不足。为了追求更好的医疗服务质量，本能的抗拒在基层医疗机构就医。而且，分级诊疗政策的推行虽然已有一段时间，但由于政策宣传不到位等原因，大部分患者对于分级的含义和标准并没有明确的概念，广大群众思想中的阶级化、封建化残留容易使公民对分级诊疗产生“分阶级诊疗”误解，这些因素都从一定程度上加深了患者对于基层医疗服务机构的不信任和对大医院的过分依赖。
2.2.4医疗服务供给方内部的协调与博弈
我国医疗服务供给系统可以笼统分为大中型医院和基层医疗卫生服务机构两部分。这一系统长期以来并非协调发展，而是呈现出一种医疗资源过剩与短缺并存的畸形形态。一方面，大医院拥有大部分优质医疗资源，并且由于其优质的医疗服务长期占据着绝大部分的患者。另一方面，基层医疗卫生机构缺乏设备，没有优秀的医疗人才，加之大医院的“虹吸效应”，导致基层医疗卫生机构的实力越来越差。我国医疗卫生体制改革进入深水区，在此背景下提出的“分级诊疗”政策作为一项优化医疗资源配置的制度设计，原本应该得到医疗卫生服务供给方的支持，但却“事与愿违”，根本原因在于不同层级医疗服务供给方利益的不协调。市场化医疗服务模式下，患者是大医院的利润来源，而分级诊疗政策则是在以分级的形式截留大部分大医院的患者，对此，大医院对于该项政策是持抵制情绪的。而且，基层医疗卫生机构由于基础设施不强，处于规避风险的角度考量，大医院的医生大都不愿意到基层首诊。而基层医疗卫生机构虽然极力配合分级诊疗政策的推行，但由于自身医疗资源的缺乏，无力吸引优秀的医疗人才和符合疾病级别的患者，这就导致了医院与基层医疗卫生机构之间难以建立起健康高效的医疗服务合作模式和医疗资源良性循环体系。
3 促使分级诊疗实现的几点建议
3.1分级诊疗的实现需要塑造成熟的网络治理体系
改革开放30多年来，社会经济制度、疾病谱、居民收入和卫生技术水平都发生了巨大改变，我国已经进入一个开放的社会，社会的多元化趋势加强，由政府单一主体肩负社会治理职责的时代已一去不返。若要从根本上解决医疗卫生服务体系存在的问题，就不能单单寄希望于政府部门，而是需要塑造一个相对成熟的行动者系统，这个系统内不仅要有政府，也要有非政府组织、其他自治团体等多元力量。医疗卫生体制注定是政府、医院、医生、患者等多方利益博弈的结果，分级诊疗政策的背后，应该是相关各方平等对话的治理模式，需要充分考虑最底层参与者的利益诉求。一个成熟的网络治理体系，不仅要有科学合理的制度安排，更需要理性、高素质、积极踊跃、相互合作的多元参与者。
3.2分级诊疗的实现需要政策调控方（政府）的有效作为
政策网络理论的应用并不是意味着政府的彻底放权，而是对政府当局提出了更高的要求。成熟政策网络下的政府应该加强内部管理和创新，注重外部的协调与合作。政府不应再“关起门来搞决策”，而是要利用行政力量协调好各方主体的关系，支持基础设施建设和人才培养，维持政策的正确发展方向。首先，政府应建立针对医疗服务供给者的长效激励机制；其次，政府应尽快完善相关配套设施并大力培养医疗服务人才；再次，政府要健全政策监督机制和政策评估机制；最后，“互联网+医疗服务”是分级诊疗政策的重要推动力量。
3.3分级诊疗的实现关键在于推进医疗服务行业的供给侧改革
从医疗服务机构的角度来看，供给侧改革主要在于解决好公立三甲医院的定位问题，基层医疗卫生机构的服务能力优化问题和分级后二者之间的利益协调问题。公立三甲医院的定位问题的解决在于恢复其“公立”的本质，李克强总理在2017年的政府工作报告中明确指出，要全方面的启动多种形式的医疗联合体建设试点，三级公立医院必须全部参与并发挥引领作用，建立促进优质医疗资源上下贯通的考核和激励机制，增强基层服务能力，以方便群众就近就医[7]。这里明确指出了三级医院应该是公立的这一事实，是党和政府进行医疗行业“供给侧改革”的良好开端；基层医疗卫生机构服务能力优化问题的关键在于政府采取行政措施增强其市场竞争力。因此，政府就需要通过有计划的财政投入增强其医疗能力，吸引优秀医师来基层首诊，这样才能从根本上发挥基层医疗服务机构的作用；分级后三甲医院和基层医疗卫生机构利益协调问题的解决在于找到二者的利益契合点，保证公立医院和公立医院的医务人员利益不受损，做到分级诊疗标准化、程序化，形成医疗资源双向流动的良好局面。
3.4分级诊疗的实现同样离不开医疗服务需求方（广大居民）的支持
一方面，政府要注重对广大居民的教育和引导，为广大居民提供更多的政治参与机会。教育部门应该在国民教育的过程中注重对公民主人翁意识和政治参与意识的培养；行政部门应该拓宽公民政治参与的渠道，让公民有更多机会参与医改等社会政策的制定和执行；卫生部门和宣传部门也应该加强宣传和引导，鼓励各参与主体通过协商、讨论、信访等形式参与医疗卫生体系的建设中去；监管部门应该加强对网络治理体系的监管，切忌话语权向某一利益相关方倾斜，保障广大患者在政策网络中的平等对话权。另一方面，因为成熟公民社会的公民必须正确认识自己的社会定位，并自觉承担社会责任。因此，广大居民必须发挥主人翁精神，自觉配合国家政策目标的实现。
参考文献：
[1] D. Marsh & R . A. W . R hodes eds. Policy Networks in British Government. Oxford： Clarendon Press， 1992b.pp13- 14.
[2] 任勇.政策网络的两种分析途径及其影响[J].公共管理学报，2005（3）：55- 59.
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