关于误用.9残余类目的统计分析

    郭亚丽 井志远

    

    【摘 要】 目的：分析出院主要诊断为.9编码的使用情况，找出误用残余类目的原因，减少误用频率，提高疾病编码的准确性。方法：调取某院2018年4、5月份27461份出院病案，对主要诊断中含有.9的残余类目进行统计分析。结果：27461份出院病案中误用的残余类目有5453份，占19.86%。结论：误用的.9残余类目所占比例不容忽视，需编码人员养成编码时阅读病历的工作习惯;建立与临床医师沟通的机制，以减少残余类目的使用，提高疾病编码的准确性。

    【关键词】 残余类目;分析;避免;准确性

    【中图分类号】R197.323

    【文献标志码】A

    【文章编号】1005-0019（2020）19-234-02

    残余类目（又称剩余类目）是指含有亚目标题“其他”和“未特指”字样的亚目，是用来分类那些不能归类到该类目其他特指亚目的疾病[1]，因此，亚目为.9的残余类目是不能准确表达疾病的特异性和真实性的，理论上大多疾病诊断都能分类于特指的分类编码，如果.9的分类编码出现频率过多，就会导致在检索中不能准确的调出所需要的疾病名称[2]，影响对信息的分析研究，分析残余类目出现的病种及构成，找出原因和解决办法，能够提高疾病编码的准确性。

    1 资料和方法

    参照《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，以编码中含有.9为条件在病案管理系统中检索，调取某院2019年4、5月份出院病案共27461份，导入Excel中对主要疾病诊断编码进行筛选，按照.9编码出现的频率进行统计分析。

    2 结果

    以.9为条件检索出残余类目共5453条，占4、5月出院病案中主要诊断的19.86%，对这部分病案进行阅读分析，得出排名前十位的.9残余类目构成比，详见表1。

    3 讨论

    由表1可以看出误用残余类目中出现频率最高的是I63.9脑梗死，脑梗死包括大脑动脉和入脑前动脉的闭塞和狭窄造成的脑梗死，由于临床医师不规范书写诊断，而编码员过于依赖医师书写，临床医学知识有欠缺，未细读病历，与临床沟通不够[4]，不能准确的对疾病诊断进行编码，直接按医师书写诊断编入.9残余类目中，致使I63.9脑梗死的编码构成比明显居高。排名第二的是C00-C97（.9）恶性肿瘤，随着外界环境和社会节奏的变化，恶性肿瘤成为危害人群健康的重要因素[5]，恶性肿瘤的各项统计指标一直是医务工作者和社会热切关注的焦点，准确的ICD编码是疾病和死因统计的前提[6]。表1中误用的残余类目中恶性肿瘤编码753例，占14.52%。如C15食管恶性肿瘤，在ICD-10分类法中，标注有两种可供选择的亚分类，一类是C15.0-C15.2按部位描述，分颈部、胸部、腹部恶性肿瘤;另一类是 C15.3-C15.5按三分之一分类，分为食管的上三分之一、中三分之一、下三分之一的恶性肿瘤。编码人员由对食管分段不了解，或未查阅病历中的胃镜检查、手术记录，而归类于C15.9未特指食管恶性肿瘤。另外医师对疾病名称书写笼统不规范，要更加细心留意[7]，如部分外科医师在书写病历时，将“胸上中段食管癌”写成“中上段食管癌”，这也不利于编码人员对病变部位理解，从而导致编码错误[8]。又如O42胎膜早破，是指在临产前胎膜自然破裂。ICD中以胎膜早破的时间为轴心分类为O42.0胎膜早破，在24小时之内产程开始;O42.1胎膜早破，在24小时之后产程开始;O42.2胎膜早破，由于治疗而使产程延迟;O42.9未特指的胎膜早破。编码人员需阅读病历，通过分娩记录中胎膜破裂的时间及规律的宫缩的开始时间，推算出胎膜早破的时间是在24小时内还是在24小时后，对24小时后产程开始的还需确定是否由于治疗而使产程迟延，进一步确定分类于O42.1或O42.2。由此可见，大多数的残余类目经过编码员的努力是可以避免使用的，只要编码员熟练掌握编码规则、认真阅读病历、一定会减少残余类目被误用出现的比例，这是编码员努力的方向[9]。

    4 措施

    4.1 提高编码人员的专业技术水平 疾病分类是卫生领域中一个综合性学科，编码工作对临床医学知识要求较高[10]，因此编码人员不仅要掌握疾病分类知识，灵活运用编码规则，熟练使用ICD-10工具书，还应加强对临床知识的学习[11]。编码过程中遇到.9残余类目时，编码人员需仔细阅读病历，按疾病分类规则正确编码，如果仅凭医师书写诊断机械对待，则会产生大量残余类目，影响疾病统计数据的准确性。

    4.2 加强与临床医师沟通 临床医师书写疾病诊断多年来已形成自己的习惯，而疾病编码是一个倾向于病因的多轴心分类，是建立在临床医学，疾病诊断学基础上，赋予一定的分类规则，临床医师不了解疾病编码的要求，疾病诊断及手术操作名称书写不规范，而编码人员对临床专业知识也有一定的欠缺，这就要求编码员编码时要善于和医师做好沟通，相互交流学习逐步提高。

    總之，随着医疗改革的深化，医疗卫生管理对医疗信息的要求越来越高，编码人员应从过去的机械性编码的思想中走出，学习相关专业知识，多利用工具书，减少残余类目的使用，以确保医疗数据信息的准确性和完整性。

    参考文献

    [1] 刘爱民，主编.病案信息学[M].北京：人民卫生出版，2014：146.

    [2] 赵静.编码中对ICD-10残余类目中.9的分析[J]，中国卫生标准管理，2016，1：24-25.

    [3] 展丽潇，史文峰.主要诊断ICD编码错误案例分析[J]，中国病案，2018，19（7）：17-20.

    [4] 吴博，常进红 子宫平滑肌瘤错误编码分析[J]，中国病案，2019，20（9）：28-33.

    [5] 彭城，张雪梅等.2150例恶性肿瘤患者编码质量分析[J].中国病案，2018，19（1）：26-28.

    [6] 欧阳菊香.453例继发性恶性肿瘤编码准确性分析[J].中国病案，2016，17（10）：25-26.

    [7] 王洁容，曹丽丽等.食管原发恶性肿瘤ICD-10 编码两套亚分类选择的讨论[J].中国卫生统计，2018，35（3）：469-470.

    [8] 邓添薪，张帆等.115例交搭跨越性食管恶性肿瘤ICD-10 编码分析[J].中国病案，2017，18（3）：26-28.

    [9] 马凤琴.编码中残余类目.9的误用分析[J].中国病案，2016，7（17）：21-23.

    [10] 吴文健，文颖. 住院病案首页疾病分类编码分析与改进[J]，中国病案，2016，17（7）：19-21.

    [11] 赵钦花.肺结核病D86.0疾病分类编码的使用[J].中国病案，2017，7（18）：29-31.