中药熏洗护理辅助治疗重症糖尿病足感染23例
张雅丽 刘明 何为 周春姣 傅强 蔡炳勤
摘要：目的 回顾性分析中药熏洗护理减缓重症糖尿病足感染患者病变恶化程度的临床疗效。方法 本组选23例重症糖尿病足患者在基础治疗护理上，结合中药熏洗护理，10 d为1个疗程，1个疗程后评定疗效，若治疗无效，溃疡坏疽进行性加重则行截肢（趾）术。结果 本组23例患者中显效10例，有效12例，无效1例。结论 中药熏洗护理重症糖尿病足感染患者，能有效减缓重症糖尿病足感染病变恶化程度，降低或减缓坏疽发生及截足的风险，减轻患者痛苦。对于提高重症糖尿病足感染患者的生存质量，减轻社会及家庭的负担有重要意义。
关键词：中药沐足;重症糖尿病足;感染;护理
中图分类号：R587.2 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2018）07-0094-03
糖尿病足属中医“脱疽”范畴，是糖尿病的常见并发症之一，WHO将糖尿病足（diabetic foot，DF）定为下肢远端神经异常和不同程度的周圍血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部分）感染、溃疡和（或）深层组织破坏[1]。DF患者由于机体的免疫力下降，白细胞的游走性和吞噬能力低下，使其易于发生感染，若一旦发生感染，又可使DF进一步加重，体内抗感染细胞功能进一步受到抑制，免疫功能进一步下降，形成一个恶性循环[2]，加重DF的病情。全球大约1.5亿糖尿病患者中，15%～20%出现足部溃疡，40%～80%的溃疡合并感染[3]。糖尿病足局部感染若不及时控制可导致败血症甚至死亡。文献报道的截肢手术最常见的指标是坏疽、感染和无法治愈的溃疡[4]。因此，重症糖尿病足感染的预防及护理治疗非常重要，本科从2017年1月—2017年9月共收治重症糖尿病足感染患者Ⅲ～IV级23例，均在基础治疗护理上，结合中药熏洗护理，取得了良好的疗效。现对23例患者的中药熏洗疗法的临床效果进行回顾性分析总结，为下一步开展大样本的临床研究提供依据，并将护理体会分析报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2017年1月—2017年9月收治重症糖尿病足感染患者Ⅲ～IV级23例，双足感染3例，单侧足部感染20例。见表1。
表1 一般资料比较（x±s）
1.2 纳入标准 （1）符合（WHO 1999年糖尿病诊断标准》[5]。（2）按糖尿病足的Wagner分级法[6]：0级为有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡;I级为表面溃疡，临床上无感染;Ⅱ级为较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染;Ⅲ级为深度感染，伴有骨组织病变或脓肿;IV级局限性坏疽（趾、足跟或前足背）;V级为全足坏疽。选取临床分级属于Ⅲ、IV级病人。（3）糖尿病足曾经清创、缝合、截肢、截趾术后愈合不良，足部溃疡分泌物细菌培养阳性者。患足无紫绀、无苍白厥冷等明显缺肢端血症状，皮温或较健侧高。（4）“热毒”症状明显：患肢疼痛，局部肿胀、潮红、灼热，渐至湿性坏死。（5）无全身其他器官、系统严重感染，精神状态良好，能接受配合治疗。
1.3 方法
1.3.1 一般护理
1.3.1.1 健康宣教 发放糖尿病宣传手册，使患者掌握糖尿病足发病的原因、机制以及预防等有关知识，消除患者消极、沮丧、紧张、恐惧等心理，树立康复信心。
1.3.1.2 控制血糖 控制血糖水平，根据血糖的变化，随时调整胰岛素或者降糖药药物，指导患者不可随意少服或漏服降糖药，不可自行加减药量。
1.3.1.3 饮食护理 合理搭配饮食，补足蛋白质及各种维生素，禁吃含糖量高的糖类食品及高胆固醇的食物，建议患者尽量减少外出饮食或宴会。指导患者及家属随身携带粮果或巧克力，若患者有心慌，大汗，饥饿感需立即进食，预防低血糖的发生。对于吸烟患者，尽量说服病人戒烟，避免吸入二手烟。。
1.3.1.4 运动指导 适当运动与按摩可促进足部血液循环，改善神经功能。鼓励患者每d下床走动至少2次以上，每次坚持15～20 min。保证患者活动空间安全，做好防滑防跌护理，需得有人陪同。不便走动患者则鼓励其坚持床上功能锻炼，每日反复更换患足体位。足部按摩每日早、中、 晚各1次，每次30 min，动作轻柔，从趾尖开始向上按摩，可促进患肢血液循环[7]。行动不便患者，指导家属协助按摩。
1.3.1.5 药物治疗 选用敏感抗生素静脉用药抗感控制感染。改善微循环，针对基础病予以对症治疗。
1.3.1.6 围手术期 加强观察患肢渗血渗情况，如发现敷料松动或渗湿，及时报告医生，协助医生予换药。卧床休息时抬高患肢15～30°，以利血液回流，改善下肢血液循环，避免溃疡部位受压。
1.3.1.7 伤口评估 根据国际TIME原则[8，9]实施组织活性评估、感染或炎症反应评估、渗液量和潮湿度评估、伤口边缘及有无潜行等评估患者伤口情况，制成WORD表格，每日评估患者足部伤口。
1.3.1.8 足部护理 保持足部干洁，注意保暖，避免光脚行走。沐足选用柔软、吸水性强的毛巾轻轻彻底擦干。毛巾最好为白色，便于及时发现血迹或者脓迹。皮肤瘙痒或脚癣切忌挠抓。对干燥皮肤应使用润滑剂或护肤软膏。趾甲以“一”字型修剪，锉平，避免边上剪得过深。选用棉质浅色袜子，袜口不宜紧。鞋子合适松软，保证足趾部位有足够空间，穿鞋之前应检查鞋内部有无粗边、裂隙或石子沙粒、异物等。鞋底及鞋垫有一定的弹性以达到减震效果。
1.3.2 中药熏洗
1.3.2.1 操作方法 取四妙永安汤[10]，由玄参、当归、金银花、甘草4味组成。加水3L大火煎至2L，取药液过滤药渣，置入清洁盆中，盆高与膝平齐，水温在40℃左右（用水温计测量）。取得患者配合，勿空腹，将患足伤口完全浸于药液中进行泡洗，浸泡中可逐渐加入热水，使水温维持在40℃左右，注意防止烫伤，每次浸泡30 min，10 d为1个疗程。
1.3.2.2 注意事項 熏洗时注意观察患者表现，及时询问患者感觉，如果有头晕、心慌、大汗淋漓等表现时立即停止沐足，即测血糖及血压情况，予对症处理。注意观察足部皮肤颜色，温度，弹性，足背动脉搏动等。如皮肤温度降低肢端变凉，皮肤逐渐变白或由暗红色转为暗紫色，甚至紫黑色，足背动脉搏动逐渐减弱或消失，提示局部缺血缺氧严重，容易出现溃疡并形成坏疽，如发现任何异常，应及时上报医生。
1.4 评价指标 疗效评定标准：参照《中医病证诊断疗效标准》[11]。显效：创面局部疼痛消失，分泌物明显减少，肉芽红活，周围无红肿，肤温恢复正常。有效：创面局部疼痛减轻，分泌物减少，肉芽红活，创周红肿消半，肤温降低。无效：疼痛无减轻或加重，分泌物未见减少，创面情况无改善。
2 结果
本组23例患者经治疗后，显效10例，有效12例，无效1例，予择期行左大腿中上1/3离断术，伤口好转出院。分级治疗结果见表2。
表2 治疗结果
3 讨论
随着人们的生活水平不断提高，糖尿病的发病率显著增加，严重危害着人们的生活质量及生命健康，糖尿病足作为其严重的并发症之一，发生率也明显上升，而一旦发生糖尿病足，治疗起来十分困难。糖尿病足溃疡的患者容易合并感染，出现红肿热痛等一系列表现。感染又是加重糖尿病足溃疡甚至是导致患者截肢的因素。目前，我国对于糖尿病的治疗上，主要针对患者的血糖水平，部分医者重点放在药物治疗上，容易忽视糖尿病足的防治。中药熏洗治疗重症糖尿病足感染源于中医传统理论，中医认为人体五脏六腑在肢上都有相应的投影，《黄帝内金》记载：“阴经集于足心，谓经脉之行，三经皆起于足”中药熏洗利用中医内病外治的理念，使得适当温度的药液与足部接触，通过药物透皮吸收，可促进血液循环，扩张血管，改善周围组织营养，改善红肿热痛等炎症反应情况，激发机体自身调节功能排出体内毒素，调节阴阳平衡和脏腑功能，提高机体免疫力。
糖尿病足是岭南疡科流派擅长的优势病种之一。流派代表性传承人名老中医蔡炳勤教授认为糖尿病足因“发于四末，药物难达”，其局部处理十分重要，中医外治在此病的治疗上独具优势。他提倡重症糖尿病足感染患者可予以中药局部熏洗治疗。中药熏洗是将中药汤剂在患处浸泡，利用药物透过皮肤、孔窍、腧穴等部位的直接吸收，进入经脉血络，以疏通腠理、清热解毒、消肿止痛的一种治疗方法，自古是中医外治法的一种。笔者在蔡教授指导下，选用四妙勇安汤为外洗方，此方治疗脱疽历史悠久，外用可清热解毒、抗炎抑菌、改善血运，尤其对发生于足底组织坚韧部位高糖、多水的病灶，有渗透、吸湿、荡涤、清洁之功[12]。方中金银花有抗菌、抗病毒及抗内毒素之效，提高机体免疫功能;玄参泻火解毒、养阴散结，可扩张血管，促进局部血液循环。当归可抑制血小板聚集，有抗血栓作用，并可有效扩张血管，改善微循环，增强人体非特异性免疫及细胞免疫和体液免疫功能;生甘草抗炎、抗变态反应。中药熏洗配合护理干预可以提高糖尿病足的治愈率，有效缓解患者局部肿痛、酸胀等不适，促进溃疡创面愈合，能有效减缓重症糖尿病足感染病变恶化程度，降低或减缓坏疽发生及截足的风险，从而减轻患者痛苦。通过回顾性分析23例重症
糖尿病足患者的治疗情况，笔者观察到了良好的治疗效果，拟为下一步开展大规模的样本观察，提供临床依据。
糖尿病是慢性终身疾病，医疗负担重。中医药是我国特有的医疗手段，具有疗效佳、价格廉、副作用小的优势。未见明显毒副作用，对于提高重症糖尿病足感染患者生存质量，减轻社会及家庭的负担有重要意义，值得临床应用与推广。
参考文献：
[1]叶任高，陆再英.内科学[M].5版.北京，人民卫生出版社，2005：795.
[2]李强翔.糖尿病足诊断与治疗进展[J].中华损伤与修复杂志（电子版），2011，6（4）：5-8.
[3]许樟荣.重症糖尿病足病变诊断和治疗[J].中国糖尿病杂志，2001，9（3）：180-183.
[4]国际糖尿病足工作组.糖尿病足国际临殊指南[M].北京：人民军医出版社，2003：10.
[5]陈灏珠，林果为，王吉耀.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，2013：987-1008.
[6]曹允芳，刘峰，逯传闵，等.临床护理实践指南[M].北京：军事医学科学出版社，2011：131.
[7]曹宏伟，张希荣，王艳红，等.涌泉照射与按摩治疗糖尿病足的护理体会[J].针灸临床杂志，2001，17（6）：35.
[8]Dowsett C，Ayello E.TIME principles of chronic wound bed preparation—and treatment[J].Br J Nurs，2004，13（15）：S16.
[9]Sibbald RG，Orsted H，Sehuhz GS，et a1.Preparing thewound bed 2003 focus on infection and inflammation l J f[J].Ostomy Wound Manage，2003，49（11）：23.
[10]李冀.方剂学[M].北京：中国中医药出版社，2006：118-119.
[11]ZY/T001.1～001.9-94中医病证诊断疗效标准[S].
[12]王建春，刘明，林鸿国，等.渴疽冼方足浴治疗重症糖尿病足筋疽型60例疗效观察[J].广州中医药大学学报.2009，26（4）：343-345.
（收稿日期：2018-03-05）
摘要：目的 回顾性分析中药熏洗护理减缓重症糖尿病足感染患者病变恶化程度的临床疗效。方法 本组选23例重症糖尿病足患者在基础治疗护理上，结合中药熏洗护理，10 d为1个疗程，1个疗程后评定疗效，若治疗无效，溃疡坏疽进行性加重则行截肢（趾）术。结果 本组23例患者中显效10例，有效12例，无效1例。结论 中药熏洗护理重症糖尿病足感染患者，能有效减缓重症糖尿病足感染病变恶化程度，降低或减缓坏疽发生及截足的风险，减轻患者痛苦。对于提高重症糖尿病足感染患者的生存质量，减轻社会及家庭的负担有重要意义。
关键词：中药沐足;重症糖尿病足;感染;护理
中图分类号：R587.2 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2018）07-0094-03
糖尿病足属中医“脱疽”范畴，是糖尿病的常见并发症之一，WHO将糖尿病足（diabetic foot，DF）定为下肢远端神经异常和不同程度的周圍血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部分）感染、溃疡和（或）深层组织破坏[1]。DF患者由于机体的免疫力下降，白细胞的游走性和吞噬能力低下，使其易于发生感染，若一旦发生感染，又可使DF进一步加重，体内抗感染细胞功能进一步受到抑制，免疫功能进一步下降，形成一个恶性循环[2]，加重DF的病情。全球大约1.5亿糖尿病患者中，15%～20%出现足部溃疡，40%～80%的溃疡合并感染[3]。糖尿病足局部感染若不及时控制可导致败血症甚至死亡。文献报道的截肢手术最常见的指标是坏疽、感染和无法治愈的溃疡[4]。因此，重症糖尿病足感染的预防及护理治疗非常重要，本科从2017年1月—2017年9月共收治重症糖尿病足感染患者Ⅲ～IV级23例，均在基础治疗护理上，结合中药熏洗护理，取得了良好的疗效。现对23例患者的中药熏洗疗法的临床效果进行回顾性分析总结，为下一步开展大样本的临床研究提供依据，并将护理体会分析报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2017年1月—2017年9月收治重症糖尿病足感染患者Ⅲ～IV级23例，双足感染3例，单侧足部感染20例。见表1。
表1 一般资料比较（x±s）
1.2 纳入标准 （1）符合（WHO 1999年糖尿病诊断标准》[5]。（2）按糖尿病足的Wagner分级法[6]：0级为有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡;I级为表面溃疡，临床上无感染;Ⅱ级为较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染;Ⅲ级为深度感染，伴有骨组织病变或脓肿;IV级局限性坏疽（趾、足跟或前足背）;V级为全足坏疽。选取临床分级属于Ⅲ、IV级病人。（3）糖尿病足曾经清创、缝合、截肢、截趾术后愈合不良，足部溃疡分泌物细菌培养阳性者。患足无紫绀、无苍白厥冷等明显缺肢端血症状，皮温或较健侧高。（4）“热毒”症状明显：患肢疼痛，局部肿胀、潮红、灼热，渐至湿性坏死。（5）无全身其他器官、系统严重感染，精神状态良好，能接受配合治疗。
1.3 方法
1.3.1 一般护理
1.3.1.1 健康宣教 发放糖尿病宣传手册，使患者掌握糖尿病足发病的原因、机制以及预防等有关知识，消除患者消极、沮丧、紧张、恐惧等心理，树立康复信心。
1.3.1.2 控制血糖 控制血糖水平，根据血糖的变化，随时调整胰岛素或者降糖药药物，指导患者不可随意少服或漏服降糖药，不可自行加减药量。
1.3.1.3 饮食护理 合理搭配饮食，补足蛋白质及各种维生素，禁吃含糖量高的糖类食品及高胆固醇的食物，建议患者尽量减少外出饮食或宴会。指导患者及家属随身携带粮果或巧克力，若患者有心慌，大汗，饥饿感需立即进食，预防低血糖的发生。对于吸烟患者，尽量说服病人戒烟，避免吸入二手烟。。
1.3.1.4 运动指导 适当运动与按摩可促进足部血液循环，改善神经功能。鼓励患者每d下床走动至少2次以上，每次坚持15～20 min。保证患者活动空间安全，做好防滑防跌护理，需得有人陪同。不便走动患者则鼓励其坚持床上功能锻炼，每日反复更换患足体位。足部按摩每日早、中、 晚各1次，每次30 min，动作轻柔，从趾尖开始向上按摩，可促进患肢血液循环[7]。行动不便患者，指导家属协助按摩。
1.3.1.5 药物治疗 选用敏感抗生素静脉用药抗感控制感染。改善微循环，针对基础病予以对症治疗。
1.3.1.6 围手术期 加强观察患肢渗血渗情况，如发现敷料松动或渗湿，及时报告医生，协助医生予换药。卧床休息时抬高患肢15～30°，以利血液回流，改善下肢血液循环，避免溃疡部位受压。
1.3.1.7 伤口评估 根据国际TIME原则[8，9]实施组织活性评估、感染或炎症反应评估、渗液量和潮湿度评估、伤口边缘及有无潜行等评估患者伤口情况，制成WORD表格，每日评估患者足部伤口。
1.3.1.8 足部护理 保持足部干洁，注意保暖，避免光脚行走。沐足选用柔软、吸水性强的毛巾轻轻彻底擦干。毛巾最好为白色，便于及时发现血迹或者脓迹。皮肤瘙痒或脚癣切忌挠抓。对干燥皮肤应使用润滑剂或护肤软膏。趾甲以“一”字型修剪，锉平，避免边上剪得过深。选用棉质浅色袜子，袜口不宜紧。鞋子合适松软，保证足趾部位有足够空间，穿鞋之前应检查鞋内部有无粗边、裂隙或石子沙粒、异物等。鞋底及鞋垫有一定的弹性以达到减震效果。
1.3.2 中药熏洗
1.3.2.1 操作方法 取四妙永安汤[10]，由玄参、当归、金银花、甘草4味组成。加水3L大火煎至2L，取药液过滤药渣，置入清洁盆中，盆高与膝平齐，水温在40℃左右（用水温计测量）。取得患者配合，勿空腹，将患足伤口完全浸于药液中进行泡洗，浸泡中可逐渐加入热水，使水温维持在40℃左右，注意防止烫伤，每次浸泡30 min，10 d为1个疗程。
1.3.2.2 注意事項 熏洗时注意观察患者表现，及时询问患者感觉，如果有头晕、心慌、大汗淋漓等表现时立即停止沐足，即测血糖及血压情况，予对症处理。注意观察足部皮肤颜色，温度，弹性，足背动脉搏动等。如皮肤温度降低肢端变凉，皮肤逐渐变白或由暗红色转为暗紫色，甚至紫黑色，足背动脉搏动逐渐减弱或消失，提示局部缺血缺氧严重，容易出现溃疡并形成坏疽，如发现任何异常，应及时上报医生。
1.4 评价指标 疗效评定标准：参照《中医病证诊断疗效标准》[11]。显效：创面局部疼痛消失，分泌物明显减少，肉芽红活，周围无红肿，肤温恢复正常。有效：创面局部疼痛减轻，分泌物减少，肉芽红活，创周红肿消半，肤温降低。无效：疼痛无减轻或加重，分泌物未见减少，创面情况无改善。
2 结果
本组23例患者经治疗后，显效10例，有效12例，无效1例，予择期行左大腿中上1/3离断术，伤口好转出院。分级治疗结果见表2。
表2 治疗结果
3 讨论
随着人们的生活水平不断提高，糖尿病的发病率显著增加，严重危害着人们的生活质量及生命健康，糖尿病足作为其严重的并发症之一，发生率也明显上升，而一旦发生糖尿病足，治疗起来十分困难。糖尿病足溃疡的患者容易合并感染，出现红肿热痛等一系列表现。感染又是加重糖尿病足溃疡甚至是导致患者截肢的因素。目前，我国对于糖尿病的治疗上，主要针对患者的血糖水平，部分医者重点放在药物治疗上，容易忽视糖尿病足的防治。中药熏洗治疗重症糖尿病足感染源于中医传统理论，中医认为人体五脏六腑在肢上都有相应的投影，《黄帝内金》记载：“阴经集于足心，谓经脉之行，三经皆起于足”中药熏洗利用中医内病外治的理念，使得适当温度的药液与足部接触，通过药物透皮吸收，可促进血液循环，扩张血管，改善周围组织营养，改善红肿热痛等炎症反应情况，激发机体自身调节功能排出体内毒素，调节阴阳平衡和脏腑功能，提高机体免疫力。
糖尿病足是岭南疡科流派擅长的优势病种之一。流派代表性传承人名老中医蔡炳勤教授认为糖尿病足因“发于四末，药物难达”，其局部处理十分重要，中医外治在此病的治疗上独具优势。他提倡重症糖尿病足感染患者可予以中药局部熏洗治疗。中药熏洗是将中药汤剂在患处浸泡，利用药物透过皮肤、孔窍、腧穴等部位的直接吸收，进入经脉血络，以疏通腠理、清热解毒、消肿止痛的一种治疗方法，自古是中医外治法的一种。笔者在蔡教授指导下，选用四妙勇安汤为外洗方，此方治疗脱疽历史悠久，外用可清热解毒、抗炎抑菌、改善血运，尤其对发生于足底组织坚韧部位高糖、多水的病灶，有渗透、吸湿、荡涤、清洁之功[12]。方中金银花有抗菌、抗病毒及抗内毒素之效，提高机体免疫功能;玄参泻火解毒、养阴散结，可扩张血管，促进局部血液循环。当归可抑制血小板聚集，有抗血栓作用，并可有效扩张血管，改善微循环，增强人体非特异性免疫及细胞免疫和体液免疫功能;生甘草抗炎、抗变态反应。中药熏洗配合护理干预可以提高糖尿病足的治愈率，有效缓解患者局部肿痛、酸胀等不适，促进溃疡创面愈合，能有效减缓重症糖尿病足感染病变恶化程度，降低或减缓坏疽发生及截足的风险，从而减轻患者痛苦。通过回顾性分析23例重症
糖尿病足患者的治疗情况，笔者观察到了良好的治疗效果，拟为下一步开展大规模的样本观察，提供临床依据。
糖尿病是慢性终身疾病，医疗负担重。中医药是我国特有的医疗手段，具有疗效佳、价格廉、副作用小的优势。未见明显毒副作用，对于提高重症糖尿病足感染患者生存质量，减轻社会及家庭的负担有重要意义，值得临床应用与推广。
参考文献：
[1]叶任高，陆再英.内科学[M].5版.北京，人民卫生出版社，2005：795.
[2]李强翔.糖尿病足诊断与治疗进展[J].中华损伤与修复杂志（电子版），2011，6（4）：5-8.
[3]许樟荣.重症糖尿病足病变诊断和治疗[J].中国糖尿病杂志，2001，9（3）：180-183.
[4]国际糖尿病足工作组.糖尿病足国际临殊指南[M].北京：人民军医出版社，2003：10.
[5]陈灏珠，林果为，王吉耀.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，2013：987-1008.
[6]曹允芳，刘峰，逯传闵，等.临床护理实践指南[M].北京：军事医学科学出版社，2011：131.
[7]曹宏伟，张希荣，王艳红，等.涌泉照射与按摩治疗糖尿病足的护理体会[J].针灸临床杂志，2001，17（6）：35.
[8]Dowsett C，Ayello E.TIME principles of chronic wound bed preparation—and treatment[J].Br J Nurs，2004，13（15）：S16.
[9]Sibbald RG，Orsted H，Sehuhz GS，et a1.Preparing thewound bed 2003 focus on infection and inflammation l J f[J].Ostomy Wound Manage，2003，49（11）：23.
[10]李冀.方剂学[M].北京：中国中医药出版社，2006：118-119.
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[12]王建春，刘明，林鸿国，等.渴疽冼方足浴治疗重症糖尿病足筋疽型60例疗效观察[J].广州中医药大学学报.2009，26（4）：343-345.
（收稿日期：2018-03-05）
