中医辨证论治糖尿病眼底出血体会
李春岭
摘要：在中医对血证的理论认识基础上，采用辨证论治方式治疗糖尿病眼底出血病变，通过临床病例体会，浅谈对眼底出血病机的理解，在治疗上需要兼顾标本、虚实夹杂、寒热错杂、整体与局部，更重要对出血病机的多因素兼顾，十分重要，以此才能获得更好的疗效。
关键词：糖尿病；眼底出血；辨证论治
中图分类号：R587.1 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2018）02-0031-02
糖尿病眼底出血属于祖国医学“视瞻昏渺”、“暴盲”、“萤星满目”、“血灌瞳神”、“消渴盲目”[1]的范畴，是糖尿病早期最常见的严重的并发症之一。随着病变发展而有不同程度的视力障碍，甚至失明，严重影响患者的生活质量。笔者依据多年临床经验，结合自己的心得体会，浅谈中医辨治糖尿病眼底出血的体会。
1 病因病机
从西医角度来讲，本病的病理特点是微血管瘤的形成，眼底血管基底膜增厚，渗透性增加，呈现小的出血点，随着病情加重，视网膜水肿、出血，渗出增多，黄斑受累，严重者反复玻璃体出血至视网膜脱离，最终导致失明[2]。而中医对本病的认识是通过临床观察到的症状及体征，整体辨证分析。笔者现将糖尿病眼底出血的病机归纳如下。
1.1 血瘀出血 清·唐容川在《血证论》中提出“凡离经之血皆为瘀血”，《古今医统·眼科》曰“目得血而能视，故血为目之主，血病则目病，血凝则目胀，血少则目涩，血热则目肿。”“出血必有瘀，有瘀必出血，瘀滞损三光，瘀化则目明”。凡血行受阻，皆可为瘀，血瘀阻滞，使血不归经，逆经出络而外溢，造成出血。
1.2 血热出血 《济生方·吐衄》云：“夫血之妄行也，未有不因为热之所发”。《灵枢·五变》中指出情志不舒、郁怒伤肝，肝失疏泄，气郁化火，上灼肺胃阴津，下灼肾阴。肝气不平，肝经热浸，气厥血妄，侵淫眼系，荫注于目。六气化火、五志化热、阴虚内热均可导致气血升降失常，气行逆乱，上冲目络，则络破血瘀，血溢脉外；或肝郁实热，气郁化火，消烁津液，津涸热淫，目络不畅，血不循经，溢于络外，致眼底出血。
1.3 气虚出血 《審视瑶函·开导之后宜补论》曰：“夫目之有血，为养目之源，充和则有发生长养之功，而目不病，少有亏滞，目病生矣。”气虚无力推动血液，血行缓慢，致气滞血瘀，瘀则血不能循道，泛溢于目络而出血。《中医眼科全书》中说：“然痰之所生，无不由乎脾肾，脾恶湿，气虚湿盛则为痰。”气虚脾失健运，痰湿内生，阻滞目络；心脾两虚，血失统摄，溢于目络之外，痰瘀互结，脉络瘀阻，出血形成。
1.4 阴虚出血 糖尿病初起多阴虚燥热，久则燥热伤津，津亏液少，血液黏稠不畅而致瘀滞。《千金要方》云：“症状多般，皆是摄养有乖，致使眼目生患，凡人多餐热食，皆是丧目之因也，恣一时之快意，为百疾之深渊，所以疾生眼目也”[3]。指出过食积热、阴虚内热饮食不节，过食肥甘，积热内蕴，化燥伤阴，阴虚火旺，煎熬津液，津液粘稠，血络瘀滞而出血。或肝肾阴虚，肝阳上亢，耗津灼液，阴津亏虚不能上荣于目，目失所养，血溢脉外所致，书中并指出：“三消得之气之实血之虚也，久久不治，气极虚，三消久之，精血即亏，或目无所见”[4]。
1.5 阳虚出血 气虚之甚为阳虚，朱丹溪说“气有余便是火”，说的是病理现象，气属阳，气和阳从温热属性来说是微和盛的关系。气的积聚，量的累积，表现出寒热属性，便为阳。气虚，机能下降，温煦及固摄功能失常，故阳虚为气虚之甚，推动、温煦、固摄无力，清阳不得升，目窍失养，加之血寒，致瘀内生，进而出血。
2 治则治法
本病为本虚标实，治疗应谨守病机，辨证论治。唐容川《血证论》谓出血“惟以止血为第一要法，消瘀为第二法，宁血为第三法，补虚为收功之法。糖尿病眼底病变为久病并发所致，既有本虚一面，又存本虚内生标实一面，治疗方法当兼顾标本，斟酌辨证治疗，于本当辨证顾及益气，甚至扶阳，或者养阴潜阳；于标实当辨证酌情予止血、行气、活血、清热、利湿，甚至根据出血长久，酌情予通、散、化瘀之法。清·唐容川在《血证论》中强调“离经之血虽清，鲜血亦是瘀血”。后世医家祝谌予亦告诫“有滞可化瘀，不应见血即止血”[5]。“血滞当活，血瘀当化”，故无论“清鲜”或陈旧性视网膜出血或两种同时并见，均应辅用活血，使瘀去新生，络道畅通，血岂能再渗漏于络外（再出血）乎。急性出血或者出血量较大，急当止血，瘀血形成后，既是病理产物，又是新的致病因素，瘀血不去，则新血不生，所以应斟酌情况或予活血止血，或先止血，后辅佐活血之用。因此笔者临证常用三七既可活血化瘀又可止血，防加重眼底出血，出血早期可加血中之气药如川芎，可行气以活血，助气机通畅，气行则血行。活血药常用当归、川芎、红花、桃仁等以活血化瘀，出血稳定后加强活血甚至破瘀，常用桃仁去有形之瘀，加红花去无形之瘀，其偏作用于络脉，从西医角度讲可以改善微循环，以助活血祛瘀之功[6]。唐容川《血证论》宁血为第三法，补虚为收功之法。笔者遵其第三法宁血为出血病因之治法，如血热、阴虚、气虚、阳虚。若血热出血，让妄动之血宁静，使血不妄行而止血，临证常用黄芩、蔓荆子、菊花、决明子等，其中黄芩入肝经，偏清上焦之热，且能止血，蔓荆子善清头面风热、实热、肝热，菊花清肝以明目，决明子性微寒，以清肝明目，遣方用药均可配合应用。《素问》：“肝受血而能视”“肝，开窍于目。”《灵枢》：“髓海不足……目无所见。”《兰室秘藏》：“夫五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目，脾者诸阴之首也，目者血脉之宗也，故脾虚则五脏之精气，皆失所司，不能归明于目矣。”指出肝脾肾均与眼关系密切，肝肾阴亏不能上荣于目，目失所养，阳不潜阴，伤及脉络，血溢脉外致出血，临证用药可予女贞子、旱莲草、青葙子、密蒙花以柔肝滋阴，清中有止。气虚则益气，气虚之甚出现阳衰，可予温阳化气。另外，眼底出血会伴发渗出和水肿，中医认为眼底渗出物及视网膜水肿可归为痰湿之证[7]，此病理应属气分，归在水道，而脾胃为气血生化之源，脾气亏虚，痰湿瘀滞，故拟方用药时，予健脾利湿之品，如：茯苓、陈皮、黄芪、车前子，其中茯苓可渗湿以缓解细胞肿胀，车前子入肝经，偏走气分，可利湿祛痰，治疗硬性渗出及软性渗出。临床大多患者已患糖尿病多年，本虚标实，本虚趋甚，标实愈强，并发症多发，机体虚损，气虚，渐阳虚，阴虚渐阴损及阳，停痰生饮，血虚，血瘀。故用药喜斟酌加黄芪，益气摄血，同时在眼部疾患改善之后，应针对机体本虚标实辨证治疗，善后以绝后患。
3 验案举隅
患者王某，女，63 岁，2016 年 11 月 7 日就诊。患者糖尿病病史8年，1周前出现视物黑蒙不清，伴口干、乏力、头晕、易怒，纳可，寐欠安，小便频，大便干。舌暗红，有齿痕，苔白，脉细数。查糖化血红蛋白8.6%，血糖14.7mmol/L，眼底镜检查：双眼眼底可见点状出血，小部分成片。诊断：糖尿病眼底出血。患者平素服药不规律，经常漏服，笔者对患者进行糖尿病教育，调整降糖药物，加强控制血糖，结合患者症状及舌脉考虑病机为气虚血瘀为主，兼有阴虚内热之象，久病往往虚实夹杂及寒热错杂，拟中药汤剂7剂，方药组成：黄芪30 g，当归30 g，三七3 g，（冲）黄芩炭15 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，决明子30 g，青葙子15 g，茯苓30 g，车前子（包）15 g，陈皮15 g，川芎15 g，沙苑子15 g，生甘草6 g，菊花8 g，蔓荆子15 g，嘱患者勿食辛辣刺激之物，保持心情舒畅，适量运动。
二诊：视物模糊较前好转，口干、乏力、头晕等症较前减轻，纳可，寐安，小便频，大便调。舌淡暗，苔白，脉细。前方减黄芩碳，加桃仁10 g，红花10 g，继服7剂。
三诊：视物较前明显好转，眼底镜检查示：点状出血消失，出血面积明显减少。空腹血糖下降至7.6 mmol/L，餐后2 h血糖降至9.8 mmol/L，嘱咐病人规律饮食，定时服药，适量运动，警惕低血糖风险。
4 小结
笔者认为中医强调人体的整体性，糖尿病眼底出血采用中医辨证治疗，可调节脏腑阴阳平衡，疏通经络气血，不仅可有效缓解患者的临床症状，减少复发率，还能减轻西药的不良反应，值得临床推广。糖尿病眼底出血的发生，本虚在气虚阴虚，标实为血瘀、痰湿、内热。
在治疗眼病时，不可忽视脏腑病理变化，脏腑功能失调，可引起眼的病理变化，兼顾局部与整体，而眼部发生疾病时，往往也会影响全身。因此在临床治疗糖尿病眼底出血时，审证求因，因人而异，随证加减，方可有效的指导临床实践。
参考文献：
[1]胡国陈，陸拯.明清名医全书大成·王肯堂医学全书·证治准绳·杂病·七窍门[M].北京：中国中医药出版社，1999.
[2]朱万玲，钱秋海.钱秋海教授临证活血化瘀法治疗糖尿病眼底出血[J].中医药临床杂志，2014，（7）：20.
[3]孙思邈著.备急千金要方.北京：人民卫生出版社，1982：103.
[4]邓亚平，谢学军.中医眼科全书[M].北京：人民卫生出版社，1996：999.
[5]钱自奋.祝谌予临床经验集[M].北京：中国协和医科大学联合出版社，1993∶8.
[6]孙大志，李绍旦，刘毅.杨明会通因通用法治疗糖尿病眼底出血验案举隅[J].辽宁中医杂志，2013，（3）：25.
[7]孙丽平，董玉，王鹏.中医治疗眼底出血疾病的拟方用药特点[J].云南中医中药杂志，2015，（5）：30.
摘要：在中医对血证的理论认识基础上，采用辨证论治方式治疗糖尿病眼底出血病变，通过临床病例体会，浅谈对眼底出血病机的理解，在治疗上需要兼顾标本、虚实夹杂、寒热错杂、整体与局部，更重要对出血病机的多因素兼顾，十分重要，以此才能获得更好的疗效。
关键词：糖尿病；眼底出血；辨证论治
中图分类号：R587.1 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2018）02-0031-02
糖尿病眼底出血属于祖国医学“视瞻昏渺”、“暴盲”、“萤星满目”、“血灌瞳神”、“消渴盲目”[1]的范畴，是糖尿病早期最常见的严重的并发症之一。随着病变发展而有不同程度的视力障碍，甚至失明，严重影响患者的生活质量。笔者依据多年临床经验，结合自己的心得体会，浅谈中医辨治糖尿病眼底出血的体会。
1 病因病机
从西医角度来讲，本病的病理特点是微血管瘤的形成，眼底血管基底膜增厚，渗透性增加，呈现小的出血点，随着病情加重，视网膜水肿、出血，渗出增多，黄斑受累，严重者反复玻璃体出血至视网膜脱离，最终导致失明[2]。而中医对本病的认识是通过临床观察到的症状及体征，整体辨证分析。笔者现将糖尿病眼底出血的病机归纳如下。
1.1 血瘀出血 清·唐容川在《血证论》中提出“凡离经之血皆为瘀血”，《古今医统·眼科》曰“目得血而能视，故血为目之主，血病则目病，血凝则目胀，血少则目涩，血热则目肿。”“出血必有瘀，有瘀必出血，瘀滞损三光，瘀化则目明”。凡血行受阻，皆可为瘀，血瘀阻滞，使血不归经，逆经出络而外溢，造成出血。
1.2 血热出血 《济生方·吐衄》云：“夫血之妄行也，未有不因为热之所发”。《灵枢·五变》中指出情志不舒、郁怒伤肝，肝失疏泄，气郁化火，上灼肺胃阴津，下灼肾阴。肝气不平，肝经热浸，气厥血妄，侵淫眼系，荫注于目。六气化火、五志化热、阴虚内热均可导致气血升降失常，气行逆乱，上冲目络，则络破血瘀，血溢脉外；或肝郁实热，气郁化火，消烁津液，津涸热淫，目络不畅，血不循经，溢于络外，致眼底出血。
1.3 气虚出血 《審视瑶函·开导之后宜补论》曰：“夫目之有血，为养目之源，充和则有发生长养之功，而目不病，少有亏滞，目病生矣。”气虚无力推动血液，血行缓慢，致气滞血瘀，瘀则血不能循道，泛溢于目络而出血。《中医眼科全书》中说：“然痰之所生，无不由乎脾肾，脾恶湿，气虚湿盛则为痰。”气虚脾失健运，痰湿内生，阻滞目络；心脾两虚，血失统摄，溢于目络之外，痰瘀互结，脉络瘀阻，出血形成。
1.4 阴虚出血 糖尿病初起多阴虚燥热，久则燥热伤津，津亏液少，血液黏稠不畅而致瘀滞。《千金要方》云：“症状多般，皆是摄养有乖，致使眼目生患，凡人多餐热食，皆是丧目之因也，恣一时之快意，为百疾之深渊，所以疾生眼目也”[3]。指出过食积热、阴虚内热饮食不节，过食肥甘，积热内蕴，化燥伤阴，阴虚火旺，煎熬津液，津液粘稠，血络瘀滞而出血。或肝肾阴虚，肝阳上亢，耗津灼液，阴津亏虚不能上荣于目，目失所养，血溢脉外所致，书中并指出：“三消得之气之实血之虚也，久久不治，气极虚，三消久之，精血即亏，或目无所见”[4]。
1.5 阳虚出血 气虚之甚为阳虚，朱丹溪说“气有余便是火”，说的是病理现象，气属阳，气和阳从温热属性来说是微和盛的关系。气的积聚，量的累积，表现出寒热属性，便为阳。气虚，机能下降，温煦及固摄功能失常，故阳虚为气虚之甚，推动、温煦、固摄无力，清阳不得升，目窍失养，加之血寒，致瘀内生，进而出血。
2 治则治法
本病为本虚标实，治疗应谨守病机，辨证论治。唐容川《血证论》谓出血“惟以止血为第一要法，消瘀为第二法，宁血为第三法，补虚为收功之法。糖尿病眼底病变为久病并发所致，既有本虚一面，又存本虚内生标实一面，治疗方法当兼顾标本，斟酌辨证治疗，于本当辨证顾及益气，甚至扶阳，或者养阴潜阳；于标实当辨证酌情予止血、行气、活血、清热、利湿，甚至根据出血长久，酌情予通、散、化瘀之法。清·唐容川在《血证论》中强调“离经之血虽清，鲜血亦是瘀血”。后世医家祝谌予亦告诫“有滞可化瘀，不应见血即止血”[5]。“血滞当活，血瘀当化”，故无论“清鲜”或陈旧性视网膜出血或两种同时并见，均应辅用活血，使瘀去新生，络道畅通，血岂能再渗漏于络外（再出血）乎。急性出血或者出血量较大，急当止血，瘀血形成后，既是病理产物，又是新的致病因素，瘀血不去，则新血不生，所以应斟酌情况或予活血止血，或先止血，后辅佐活血之用。因此笔者临证常用三七既可活血化瘀又可止血，防加重眼底出血，出血早期可加血中之气药如川芎，可行气以活血，助气机通畅，气行则血行。活血药常用当归、川芎、红花、桃仁等以活血化瘀，出血稳定后加强活血甚至破瘀，常用桃仁去有形之瘀，加红花去无形之瘀，其偏作用于络脉，从西医角度讲可以改善微循环，以助活血祛瘀之功[6]。唐容川《血证论》宁血为第三法，补虚为收功之法。笔者遵其第三法宁血为出血病因之治法，如血热、阴虚、气虚、阳虚。若血热出血，让妄动之血宁静，使血不妄行而止血，临证常用黄芩、蔓荆子、菊花、决明子等，其中黄芩入肝经，偏清上焦之热，且能止血，蔓荆子善清头面风热、实热、肝热，菊花清肝以明目，决明子性微寒，以清肝明目，遣方用药均可配合应用。《素问》：“肝受血而能视”“肝，开窍于目。”《灵枢》：“髓海不足……目无所见。”《兰室秘藏》：“夫五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目，脾者诸阴之首也，目者血脉之宗也，故脾虚则五脏之精气，皆失所司，不能归明于目矣。”指出肝脾肾均与眼关系密切，肝肾阴亏不能上荣于目，目失所养，阳不潜阴，伤及脉络，血溢脉外致出血，临证用药可予女贞子、旱莲草、青葙子、密蒙花以柔肝滋阴，清中有止。气虚则益气，气虚之甚出现阳衰，可予温阳化气。另外，眼底出血会伴发渗出和水肿，中医认为眼底渗出物及视网膜水肿可归为痰湿之证[7]，此病理应属气分，归在水道，而脾胃为气血生化之源，脾气亏虚，痰湿瘀滞，故拟方用药时，予健脾利湿之品，如：茯苓、陈皮、黄芪、车前子，其中茯苓可渗湿以缓解细胞肿胀，车前子入肝经，偏走气分，可利湿祛痰，治疗硬性渗出及软性渗出。临床大多患者已患糖尿病多年，本虚标实，本虚趋甚，标实愈强，并发症多发，机体虚损，气虚，渐阳虚，阴虚渐阴损及阳，停痰生饮，血虚，血瘀。故用药喜斟酌加黄芪，益气摄血，同时在眼部疾患改善之后，应针对机体本虚标实辨证治疗，善后以绝后患。
3 验案举隅
患者王某，女，63 岁，2016 年 11 月 7 日就诊。患者糖尿病病史8年，1周前出现视物黑蒙不清，伴口干、乏力、头晕、易怒，纳可，寐欠安，小便频，大便干。舌暗红，有齿痕，苔白，脉细数。查糖化血红蛋白8.6%，血糖14.7mmol/L，眼底镜检查：双眼眼底可见点状出血，小部分成片。诊断：糖尿病眼底出血。患者平素服药不规律，经常漏服，笔者对患者进行糖尿病教育，调整降糖药物，加强控制血糖，结合患者症状及舌脉考虑病机为气虚血瘀为主，兼有阴虚内热之象，久病往往虚实夹杂及寒热错杂，拟中药汤剂7剂，方药组成：黄芪30 g，当归30 g，三七3 g，（冲）黄芩炭15 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，决明子30 g，青葙子15 g，茯苓30 g，车前子（包）15 g，陈皮15 g，川芎15 g，沙苑子15 g，生甘草6 g，菊花8 g，蔓荆子15 g，嘱患者勿食辛辣刺激之物，保持心情舒畅，适量运动。
二诊：视物模糊较前好转，口干、乏力、头晕等症较前减轻，纳可，寐安，小便频，大便调。舌淡暗，苔白，脉细。前方减黄芩碳，加桃仁10 g，红花10 g，继服7剂。
三诊：视物较前明显好转，眼底镜检查示：点状出血消失，出血面积明显减少。空腹血糖下降至7.6 mmol/L，餐后2 h血糖降至9.8 mmol/L，嘱咐病人规律饮食，定时服药，适量运动，警惕低血糖风险。
4 小结
笔者认为中医强调人体的整体性，糖尿病眼底出血采用中医辨证治疗，可调节脏腑阴阳平衡，疏通经络气血，不仅可有效缓解患者的临床症状，减少复发率，还能减轻西药的不良反应，值得临床推广。糖尿病眼底出血的发生，本虚在气虚阴虚，标实为血瘀、痰湿、内热。
在治疗眼病时，不可忽视脏腑病理变化，脏腑功能失调，可引起眼的病理变化，兼顾局部与整体，而眼部发生疾病时，往往也会影响全身。因此在临床治疗糖尿病眼底出血时，审证求因，因人而异，随证加减，方可有效的指导临床实践。
参考文献：
[1]胡国陈，陸拯.明清名医全书大成·王肯堂医学全书·证治准绳·杂病·七窍门[M].北京：中国中医药出版社，1999.
[2]朱万玲，钱秋海.钱秋海教授临证活血化瘀法治疗糖尿病眼底出血[J].中医药临床杂志，2014，（7）：20.
[3]孙思邈著.备急千金要方.北京：人民卫生出版社，1982：103.
[4]邓亚平，谢学军.中医眼科全书[M].北京：人民卫生出版社，1996：999.
[5]钱自奋.祝谌予临床经验集[M].北京：中国协和医科大学联合出版社，1993∶8.
[6]孙大志，李绍旦，刘毅.杨明会通因通用法治疗糖尿病眼底出血验案举隅[J].辽宁中医杂志，2013，（3）：25.
[7]孙丽平，董玉，王鹏.中医治疗眼底出血疾病的拟方用药特点[J].云南中医中药杂志，2015，（5）：30.
