高龄冠心病心力衰竭合并感染性休克患者的麻醉管理1例报道
于丽云 孙立智 韩文勇
[摘要]感染性休克患者手术麻醉风险很高，当冠心病心力衰竭合并感染性休克时增加了麻醉管理的复杂性，冠心病心力衰竭与感染性休克的液体治疗原则相互矛盾，前者应当限制液体的入量，后者应该尽早开始液体治疗恢复有效循环容量;感染性休克患者一般需要使用去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺维持血压，这些药物可能加剧心肌缺血，对于冠心病心力衰竭合并感染性休克的患者尚不确定是否应该使用小剂量硝酸甘油改善心肌血供。本文报道1例高龄冠心病心力衰竭合并感染性休克患者进行手术的麻醉过程，结合文献探讨该类患者的液体治疗原则和硝酸甘油使用的必要性。冠心病心力衰竭合并感染性休克的患者应尽早开始液体治疗，该类患者早期救治期间使用硝酸甘油无确切的益处。
[关键词]脓毒症;感染性休克;心功能衰竭;心肌梗死
[中图分类号] R541.4? ? ? ? ? [文献标识码] A? ? ? ? ? [文章编号] 1674-4721（2019）8（c）-0195-04
[Abstract] Patients with septic shock have a higher risk of surgical anesthesia. The anesthesia is more complex for the patient complicated with coronary heart disease， heart failure and septic shock. The fluid therapy strategies of septic shock therapy are inconsistent with those of heart failure and coronary heart disease. Heart failure and coronary heart disease should limit fluid intake. Patients with septic shock should begin fluid therapy as soon as possible to restore effective circulating volume. Patients with septic shock generally need to use Norepinephrine， Epinephrine or Dopamine to maintain blood pressure. These drugs may aggravate myocardial ischemia. It is uncertain whether low-dose Nitroglycerin should be used to improve myocardial blood supply for patients complicated with coronary heart disease， heart failure and septic shock. The article introduces the anesthesia process of an elderly patient with coronary heart disease and heart failure complicated with septic shock in order to explore the strategy of fluid therapy and the necessity of Nitroglycerin use in the special patients. The special patients should start fluid therapy as soon as possible， and there is no definite benefit of Nitroglycerin during early treatment in this group of patients.
[Key words] Sepsis; Septic shock; Heart failure; Myocardial infarction
脓毒症是指机体对感染反应失调所致的危及生命的器官功能障碍，后续可以发展为感染性休克，感染性休克是指脓毒症并发液体治疗困难的低血压或高乳酸血症，其病死率高达50%～80%。感染性休克的治疗原则是尽早恢复组织灌注与清除感染病灶，通常需要手术治疗原发疾病。由于感染性休克病情发展快，可以导致循环系统和呼吸系统功能不全，麻醉风险很高，伴有冠心病心力衰竭的患者进一步增加了麻醉管理的复杂性。首先，两者的液体治疗原则相互矛盾，冠心病心力衰竭应当限制液体的入量，感染性休克患者应该尽早开始液体治疗恢复有效循环容量;其次，感染性休克患者一般需要使用去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺维持血压，这些药物可能加剧心肌缺血，目前冠心病心力衰竭合并感染性休克的患者是否应该早期使用小剂量硝酸甘油改善心肌血供尚无定论。我院1例80岁感染性休克患者，同时合并冠心病、心力衰竭、糖尿病、慢性肾功能不全，因消化道穿孔急需手术治疗，本文记述该患者的麻醉过程，基于2015年發表的《脓毒症患者围术期管理的专家共识》对感染性休克患者的麻醉管理有详细论述，本文不探讨具体的麻醉方法，主要结合相关文献分析探讨冠心病心力衰竭合并感染性休克患者的液体治疗策略，以及硝酸甘油应用的必要性。
1 病例资料
患者男性，80岁，身高172 cm，体重60 kg，中午进食后出现上腹部疼痛，于2017年8月27日22：00到医院就诊，主诉：突发上腹部疼痛10 h。入院查体：体温37.2℃，脉搏112 次/min，呼吸20次/min，血压60/30 mmHg。补晶体液1000 ml后血压逐渐平稳维持在90/60 mmHg水平，补液期间呕吐2次，无尿。入院后生化检查示：白细胞14.4×109/L，血红蛋白84 g/L，肌酐149 μmol/L，心肌肌钙蛋白-I 5960.9 pg/ml， B-型钠酸肽601.1 pg/ml，高敏肌钙蛋白-I 0.376 ng/ml，肌酸激酶同工酶 22.9 ng/ml，肌红蛋白>1000 ng/ml。血气分析示乳酸 6.87 mmol/L，pH 7.281，氧分压 85.9 mmHg，二氧化碳分压 28.3 mmHg，剩余碱 -13.7 mmol/L。心电图示急性前壁梗死。超声心动示射血分数（ejection fraction，EF）为41%，左室壁运动普遍减低，左房增大，三尖瓣反流（中度）。既往糖尿病史10年，冠心病史2年，陈旧心肌梗死，高血压史1年，糖尿病肾病1年，慢性肾病G4A2期，反复贫血1年，2016年12月右股骨粗隆间骨折行保守治疗，卧床8个月。初步诊断消化道穿孔，急性弥漫性腹膜炎，感染性休克，急性心肌梗死，心功能衰竭，心功能NYHA Ⅲ级。考虑消化道穿孔和感染性休克是心肌梗死和心力衰竭的诱因，需要优先治疗原发疾病，积极准备急诊手术。计划先进行桡动脉置管和颈内静脉置管，然后麻醉诱导气管插管，全身麻醉下进行手术治疗。
患者于就诊后9 h入手术室，当时诉胸闷憋气，不能平卧，听诊左下肺有湿啰音，心率107次/min，袖带法测不出血压，考虑患者出现急性左心功能衰竭，静脉泵注多巴胺5 μg/（kg·min），肾上腺素0.08 μg/（kg·min），进行强心治疗，结合病史考虑患者存在绝对容量不足，所以同时加快静脉输液，速度15 ml/（kg·h）。桡动脉置管测量血压65/47 mmHg，此时血常规和血气分析的检查结果：血红蛋白72 g/L，乳酸 7.88 mmol/L，pH 7.146，剩余碱 -14.7 mmol/L。右颈内静脉置管测量CVP 13 mmHg，脑电双频谱指数（BIS）监测麻醉深度，其后，分次给予麻醉诱导药物，共用咪达唑仑2 mg，氯胺酮80 mg，顺式阿曲库铵10 mg，气管插管顺利，但是血压下降至50/35 mmHg，给予麻黄碱、去氧肾上腺素效果不明显，给予多巴酚丁胺5 μg/（kg·min）静脉泵注，静脉输液速度20 ml/（kg·h），血压逐渐稳定在90/60 mmHg，调整静脉输液速度10 ml/（kg·h）。麻醉维持总体采用瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min），异丙酚2 mg/kg/h泵入，根据BIS值调整全麻药物剂量，BIS值维持在40～60。手术中自腹腔吸引出3500 ml渗出液，回顾病史，患者从发病到入手术室的19 h内入量仅1000 ml，期间呕吐2次，而且无尿，说明患者存在绝对的容量不足，中心静脉压偏高考虑是心功能不全所致，同时根据2016年脓毒症与感染性休克治疗国际指南，脓毒症导致的组织低灌注应在治疗开始3 h内给予至少30 ml/kg的晶体液，所以在手术麻醉过程中，泵注肾上腺素和多巴酚丁胺增强心肌收缩力的同时快速补液，血压心率逐渐稳定，尿量逐渐增多。手术历时3 h共补液约3000 ml，其中包括红细胞悬液4 U，血浆400 ml。手术期间尿量200 ml，出血150 ml，CVP稳定在 12 mmHg，乳酸由手术前7.88 mmol/L降到4.89 mmol/L，pH值由 7.146恢复到7.346，患者带气管插管送回监护病房。手术后4 h拔气管插管，术后7 d间断拆线，术后18 d患者肾功能衰竭，拒绝透析，术后第32天患者再次出现血压、心率下降，家属放弃抢救，患者死亡。
2 讨论
感染性休克的治疗原则与冠心病心力衰竭的治疗原则有不一致的部分，本例患者高龄，而且是冠心病心力衰竭合并感染性休克，增加了麻醉管理的复杂性，本文分析麻醉管理中的两个主要问题。
2.1 冠心病心力衰竭合并感染性休克患者的补液原则
冠心病心力衰竭的患者应当限制液体输注的量和速度。然而，感染性休克主要治疗目标是维持适当的灌注压，需要迅速有效地恢复血容量[1]，心力衰竭和感染性休克的液体治疗原则是相互矛盾的，查阅文献总体支持冠心病心力衰竭合并感染性休克患者早期进行液体复苏治疗。
心功能不全在感染性休克患者中并不少见。感染时释放的细胞因子，如心肌抑制因子（myocardial depressant factor，MDF），肿瘤坏死因子-α（TNF-α），白细胞介素-1β（IL-1β）均抑制心功能[2-3]。感染性休克早期就有心肌细胞形态的改变，进而心肌顺应性和收缩功能降低，每搏量降低，EF降低[3]。一项针对既往无心脏病史的感染性休克患者的研究，共纳入388例感染性休克患者，其中214例（55%）存在右心功能紊乱，214例患者中47%是单纯的右心功能紊乱，53%是右心功能紊乱合并左心功能紊乱，左室EF降低[4]。心脏病患者合并感染性休克更容易诱发心力衰竭。鉴于早期液体治疗已经被广泛应用，故感染性休克患者中有相当一部分存在心功能不全，而且接受了早期液体治疗。
临床试验证实早期液体治疗适用于心力衰竭合并感染性休克患者。感染性休克合并心力衰竭，沒有特殊的治疗[1]，感染性休克主要的治疗目标是维持适当的灌注压，迅速有效的恢复血容量，2016年脓毒症与感染性休克治疗国际指南提出，脓毒症导致的组织低灌注在治疗开始3 h内给予至少30 ml/kg的晶体液[5]。快速补液原则同样适用于感染性休克合并心功能不全的患者。在临床试验中，感染性休克患者的第1个24 h内接受3 L的液体治疗，EF>45%患者组与EF<45%患者组相比较，死亡率没有显著差异[6]。对于原有心功能不全和肾功能衰竭的患者，感染性休克确诊后2小时内用晶体补液20～35 ml/kg，可以降低死亡率[7]。具体到本文讨论的患者，冠心病心力衰竭合并感染性休克，同时存在液体容量绝对不足，根据目标导向液体治疗策略，在麻醉期间泵注强心药物的同时保持较快的输液速度，血压逐渐稳定，平均动脉压达到65 mmHg，尿量达到0.5 ml/（kg·h），血乳酸值降低，说明循环状态逐渐改善，治疗是有效的。
综上所述，单纯的心力衰竭应当限制液体入量，心力衰竭合并感染性休克时，无论是已经存在是心力衰竭还是感染性休克诱发的心力衰竭，血容量不足是主要矛盾，应当早期进行液体复苏，感染性休克确诊后2 h内用晶体补液30 ml/kg，维持重要脏器的灌注。
2.2 硝酸甘油的使用
感染性休克的治疗一般是补液联合缩血管药物如去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺以维持重要脏器灌注压，但是这些药物可能加重心肌缺血。硝酸酯类可改善心肌缺血的症状及体征，增加冠脉血流量，在不减少每搏输出量和不增加心肌耗氧的情况下减轻肺淤血，特别适用于心肌梗死伴心力衰竭的患者。本例患者冠心病心力衰竭合并感染性休克，手术中泵注小剂量的硝酸甘油似乎可以改善心肌供血，但是《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[8]指出收缩压<90 mmHg时禁忌使用硝酸甘油，那么血压恢复正常并且稳定后，是否尽早使用硝酸甘油增加心脏血供呢，下面从病因学角度进行分析。
冠状动脉狭窄或者闭塞可引起心肌缺血和心肌梗死，感染性休克也可以导致心肌缺血和心肌梗死，两者的病因和治疗方案不同。感染本身可以诱发心肌缺血和心肌梗死，Mehta的一项临床试验研究了121例无冠心病史的感染性休克患者，其中48%的患者心电图显示心肌缺血[9]。感染性休克时一方面心肌代谢耗能增加，心肌氧需增加;另一方面低血压、贫血、心动过速、微循环紊乱、冠脉血流分布不均匀，均可以加重心肌缺血[10-11]， 减少心肌供氧。感染性休克期间酸中毒、内毒素、炎症因子，使血管内皮功能受损，进而使冠状动脉血流储备降低[12]，冠状动脉血流储备与平均动脉压相关[11-12]。感染性休克合并心肌损伤很少源于自发的冠状动脉闭塞[13]，因此硝酸甘油不一定能改善心肌血供，冠心病合并感染性休克治疗仍以补液，维持适当的灌注压为主。
有学者认为，感染性休克的病因之一是微循环紊乱，微循环受损程度和预后相关，早期使用硝酸甘油可以开放微循环。平均动脉压低于自身调节阈值以下（60 mmHg或者65 mmHg）时器官灌注依赖于血压，使用去甲肾上腺素等药物升高血压，即使平均动脉压达到75 mmHg以上也不能进一步改善微循环，不能提高机体氧代谢，不能增加微循环血流和尿量[14]。动物实验中，对于内毒素引起的休克，输注硝酸甘油不会进一步降低血压，可以产生NO，NO可以改善微循环血流增加组织氧摄取[15]。临床试验中，感染性休克患者的液体复苏基本完成，平均动脉压>60 mmHg，CVP>12 mmHg，使用最低剂量的多巴胺时，给予硝酸甘油0.5 mg静注，每小时2 mg持续泵注，与此同时适当补充液体，可显著增加微循环血流[16]。但是，也有临床试验支持硝酸甘油不能改善微循环[2，17]，而且硝酸甘油组的死亡率更高[17]，需要重症监护的时间更长[2]。这类患者早期使用硝酸甘油的必要性仍有争议，本例患者围术期没有使用硝酸甘油，术后4 h清醒拔除气管插管，无麻醉并发症，术后早期恢复良好，伤口愈合好，后期患者肾功能衰竭拒绝透析放弃抢救。尽管患者于术后第32天死亡，但是手术麻醉及早期救治是成功的。
综上所述，对于冠心病合并感染性休克的患者，以及感染性休克诱发心肌缺血甚至心肌梗死的患者，循环不稳定时不宜使用硝酸酯类药物;容量基本补足，循环稳定后，也没有充分的证据支持使用硝酸酯类药物。对于冠心病心力衰竭合并感染性休克的患者，硝酸甘油不一定能有效扩张冠状动脉改善心肌供血。
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（收稿日期：2019-02-12? 本文編辑：许俊琴）
