延续护理对皮片移植患者出院后瘢痕增生的预防效果观察

    刘琴 王红霞 晏青

    [摘要]目的：探讨延续护理对皮片移植患者出院后瘢痕增生的预防效果。方法：选取2016年6月-2018年8月在笔者科室进行皮片移植手术的86例患者为研究对象，按出院先后顺序分为对照组及观察组。对照组出院后采取常规出院健康宣教，观察组在常规出院宣教的基础上采用延续护理方案。采用温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）分别评价两组患者在出院后6个月瘢痕量表得分情况。结果：本次对照组失访4例，观察组失访3例。观察组在出院6个月后瘢痕量表各项指标评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：延续护理能有效地降低皮片移植患者出院后的瘢痕量表得分，阻止皮片挛缩和防止瘢痕增生，降低患者的再次入院率。

    [关键词]延续护理;皮片移植;瘢痕增生;温哥华瘢痕量表

    [中图分类号]R473.6 ? ?[文献标志码]B ? ?[文章编号]1008-6455（2019）12-0146-03

    Observation on the Effect of Continuous Nursing on the Prevention of Scar Hyperplasia after Discharge of Patients with Skin Transplantation

    LIU Qin，WANG Hong-xia，YAN Qin

    （Department of Plastic and Cosmetic Surgery，First Affiliated Hospital of Army Medical University，Chongqing 400038，China）

    Abstract： Objective ?To observe the effect of continuous nursing on preventing scar hyperplasia after discharging from hospital in patients with skin transplantation. Methods ?A total of 86 patients underwent skin grafting in our department were selected as the study subjects from June 2016 to August 2018， and the patients were divided into the control group and the observation group according to the order of discharge. The control group was given routine health education after discharge， while the observation group was given continuing nursing program on the basis of routine health education. Vancouver scar scale （VSS） was used to evaluate the score of scar scale in the two groups 6 months after discharge. Results ?Four cases were lost in the control group and three cases in the observation group. The scores of scar scale in the observation group were lower than those in the control group 6 months after discharge， the differences were statistically significant（P<0.05）. ?Conclusion ?Continuous nursing can effectively reduce the score of scar scale after discharging from hospital， prevent skin contracture and scar hyperplasia， and reduce the re-admission rate of patients.

    Key words： continuous nursing; skin transplantation; scar hyperplasia; vancouver scar scale（VSS）

    完整的皮膚对维持机体生理功能具有重要的意义，一些外伤（尤其是烧伤）或手术因素可破坏皮肤的完整性，创面的愈合最后多以瘢痕的形成而告终，对于一般瘢痕畸形，在瘢痕切除、周围组织复位、畸形纠正后所遗留的皮肤缺损均可用游离植皮的方法修复[1]。皮片移植是整形外科常用的手术方式，整形科有大量行皮片移植手术的患者，皮片移植术后的效果不仅与手术成功率有关，而且术后的功能锻炼和护理干预方式对手术效果也具有一定影响，然而漫长的抗瘢痕治疗及功能训练导致患者治疗依从性差，严重影响术后康复效果。延续护理是通过一系列行动设计以确保患者在不同健康照护场所（如从医院到家庭）及同一健康照护场所（如医院的不同科室）受到不同水平的协作性与连续性的护理活动[2]。通常是指患者由医院回到家庭或社区后的持续随访和指导。有关研究指出，实施延续护理不仅能提高出院患者的生活质量，降低其再次入院率，还能减少医疗资源消耗，节约患者卫生服务成本，具有一定的社会效益和经济效益[3]。本研究旨在探讨延续护理对皮片移植患者出院后预防瘢痕增生的效果，为探索更有效延续护理方案提供参考。

    1 ?资料和方法

    1.1 一般资料：选取2016年6月-2018年8月在笔者科室进行皮片移植手术的86例患者作为研究对象。按患者出院先后顺序分为对照组及观察组，2016年6月-2017年5月出院的43例患者为对照组，2017年6月-2018年8月出院的43例患者为观察组，中途分别失访4例和3例，最后对照组有效病例为39例，观察组有效病例为40例，共计79例;两组患者出院时均已拆线。纳入标准：①年龄18岁以上者;②入院后行皮片移植手术，且手术成功者;③术后无严重并发症者;④患者对本研究知情并自愿加入本研究;⑤意识清楚具有电话、短信、QQ、微信沟通能力者。排除标准：①不熟悉网络及电话沟通困难者;②存在理解和阅读障碍者;③并发严重心、肺、肝、肾功能障碍或其他严重躯体疾病者。两组患者均来自川、渝、黔地区，性别、年龄、婚姻情况、麻醉方式、植皮类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

    1.2 研究方法：两组患者入院时均接受常规护理，内容包括：入院宣教、术前指导、术后护理、出院指导等，同时发放科室制订的皮片移植《健康宣教手册》，所有的健康教育贯穿于住院期间的治疗与护理中。对照组出院时由责任医生给予出院记录及出院后的治疗方案，责任护士对患者进行口头及书面出院指导，包括饮食指导、抗瘢痕治疗用药指导、功能锻炼指导等，告知患者出院后1个月、3个月、6个月来院复查，如有异常情况可随时来院复查。观察组具体干预方法如下：

    1.2.1 成立延续护理小组：共7名成员，包括1名护士长（任组长，负责延续护理方案制定和干预活动的质量监管）、1名临床主治医师（负责出院患者有关医学问题的解答）、1名康复理疗师（负责出院患者康复锻炼的指导）、1名具有营养师证书的临床护士（负责出院患者饮食方面的指导）、3名专业知识丰富的临床护士（负责出院患者随访档案的建立及实施随访）。在延续护理开展前小组成员组织学习培训，内容包括延续护理内容、方式及方法等相关知识，皮片移植相关知识，瘢痕增生的机制及预防，与患者的沟通及随访技巧等。

    1.2.2 延续护理确立：在患者出院前1d，由延续护理小组中的临床护士对自愿进行延续护理的患者进行出院指导、讲解延续护理的相关知识，并建立随访档案，包括患者的姓名、性别、年龄、住院ID号、文化程度、诊断、瘢痕形成原因、麻醉方式、手术名称、联系方式及功能锻炼计划。随访安排：患者出院后1个月内，每周护士电话随访1次，每次10min左右，必要时以视频或图片交流，监督、指导近期护理计划执行情况;2～6个月护士每月电话随访1次，每次10min左右，有异常情况时以视频或图片交流仍不能解决时，请患者返院复查，面对面进行指导。

    1.2.3 延续护理实施：①认知方面的延续护理：每次电话随访时给患者讲解皮片移植后瘢痕增生的相关知识，强调手术的成功只是一部分，后期的配合治疗更重要，坚持长期抗瘢痕治疗和功能锻炼，能有效预防瘢痕增生，防止皮片挛缩。多次反复对患者进行健康教育，提高患者对瘢痕增生的认知及延续护理的必要性与重要性，并把之前成功案列的图片展示出来，让患者对瘢痕预防充满信心并坚持进行治疗;②抗瘢痕治疗的延续护理：出院时已告知患者目前预防瘢痕增生的方法临床常用的是加压疗法和药物疗法进行综合防治。加压疗法使用原则：一早、二紧、三持久。拆线后即可制作合适的弹力套及支具，弹力套保持的压力在1.33～3.33kPa，每天尽可能24h佩戴，连续使用6个月以上;使用瘢痕药物及瘢痕贴时患者需定时清洗皮肤，建议晚上睡觉前使用瘢痕贴，早上清洗皮肤后涂抹瘢痕药，坚持使用6个月以上。这是一个长期坚持的过程，一般情况下，加压治疗2周可见效，表现为瘢痕痒痛症状减轻，1个月瘢痕变扁平，1年可软化;③功能锻炼指导的延续护理：根据患者病情及部位制定个性化的康复锻炼方案，鼓励患者积极锻炼，循序渐进。通过微信播放功能锻炼视频资料的形式，让患者直观地了解功能锻炼的方法和步骤，并选择适合自己的锻炼方式进行功能锻炼，每天进行2次，每次45min[4];④心理护理的延续护理：皮片移植后的患者，特别是手术部位在面部的患者，因瘢痕增生、挛缩所致躯体功能障碍、外形毁损等，大多合并焦虑、烦躁等不良情绪[5]，不利于患者康复。每次随访时多和患者沟通，耐心解答患者目前所担心的问题，减轻患者心中的疑虑，积极配合治疗;⑤皮肤保养的延续护理：保持瘢痕处清洁干燥，注意防晒，外出打遮阳伞或涂防晒霜，防止形成色素沉着;减少酸碱刺激，如慎用碱性较大的肥皂及沐浴液;衣着宽松柔软，透气舒适[6];⑥饮食指导的延续护理：指导患者忌生冷、油炸，姜、葱、蒜、辣椒等刺激性食物，并嘱患者戒烟酒，按时作息。并把营养成分高的食物以图片的形式通过微信发送给患者，直观形象。

    1.3 观察指标：采用溫哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale， VSS）[7]对两组患者出院时和出院后6个月的瘢痕增生情况进行评估，共包括4个维度：①血管分布：0分，接近肤色;1分，偏粉红;2分，偏红;3分，呈紫色;②皮肤色泽：0分，接近肤色;1分，与肤色有一定区别，但色泽较浅;2分，混合色泽;3分，色泽较重;③皮肤厚度：0分，正常;1分，增厚1mm以内;2分，增厚1～2mm;3分，增厚2.1～4mm;4分，增厚4mm以上;④皮肤柔软度：0分，与正常皮肤接近;1分，最少阻力下皮肤可变形;2分，压力下可变形;3分质硬，对压力有阻力，不变形;4分，瘢痕处组织如绳状、伸缩时会退缩;5分，瘢痕处皮肤挛缩。评分从0～15分表明无瘢痕增生到严重瘢痕增生。

    1.4 统计学分析：通过SPSS 19.0软件进行数据录入和统计学分析，计量资料以（x?±s）表示，采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

    2 ?结果

    两组患者出院后6个月VSS评分情况比较：观察组VSS各维度评分与总评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

    3 ?讨论

    整形科患者中大多是烧伤愈合后致瘢痕形成，为改善功能及外观进一步治疗。早期治疗中常采取皮片移植手术，但皮片移植术后最担心的是皮片挛缩问题，皮片挛缩又分为早期收缩和晚期收缩。早期收缩即皮片取下后的自然回缩，手术中可通过对皮片进行有效的牵拉固定使其接近原来的面积;而晚期收缩即是移植皮片在受区生长后形成的收缩，这种收缩通常是由受区创面收缩以及皮片与创面之间的瘢痕组织收缩引起的。晚期收缩一般在移植后2周开始，3～6个月为收缩高峰，可持续至术后6个月～1年。目前预防瘢痕增生的方法较多，临床常用的是加压疗法和药物疗法进行综合防治。这是一个长期坚持的过程，一般情况下，加压治疗2周可见效，表现为瘢痕痒痛症状减轻，1个月瘢痕变扁平，1年可软化。而多数患者在术后10d左右拆线后就出院，对于出院后患者是否坚持抗瘢痕治疗6个月以上并不清楚。沈晓娴[8]认为，出院后患者往往缺乏专业康复护理人员的指导，功能锻炼知识遗忘，依从性降低。临床上有部分患者认为手术成功了，瘢痕就会没有了，对于术后出院的治疗不重视，导致术后皮片挛缩严重，瘢痕增生明显，又会再入院行2次手术，这不但增加了患者的痛苦，也增加了治疗费用，还浪费了医疗卫生资源。黄竞卓等[9]对56例手部烧伤后形成瘢痕的患者给予了针对性、长期性、规律性的康复锻炼，随访中均未发生瘢痕再次挛缩。熊晖珍等[10]的研究发现，由专业护士有计划、有针对性地指导患者进行系统的主被动活动、器械疗法、职业训练等，可以有效减轻烧伤后的瘢痕增生。

    因此，本研究对皮片移植患者出院后进行延续护理，是将医院护理服务延伸至患者家庭的一种护理服务模式，主要内容是有效应对患者返家后面临的是否坚持抗瘢痕治疗及正确的功能锻炼问题，以此帮助患者安全地从医院转移至家庭。首先患者出院时就明确了出院后6个月内的抗瘢痕治疗与功能锻炼计划，并有计划、有目的的实施。其次，延续护理小组成员通过定期返院复查、电话随访、微信、QQ平台等[11]多渠道从认知方面、抗瘢痕治疗、康复锻炼指导、皮肤保养、饮食指导方面给予专业的解答和指导。并在實施延续护理的同时，重视患者的精神和心理问题，给予患者充足的心理支持，使其配合抗瘢痕治疗，增强主观能动意识，确保护理效果。研究结果表明：出院后6个月观察组VSS各维度评分与总评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（ P<0.05）。 可见开展延续护理对皮片移植患者出院后的瘢痕增生的预防效果更佳，即让患者在出院后得到专业、科学、连续、全面的康复指导，同时又提升患者遵医行为，有效预防皮片移植后出现的瘢痕增生及皮片挛缩等问题，降低患者的再入院率。

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    [10]熊晖珍，陈静，曾洁梅，等.早期功能锻炼对重度烧伤患者的影响[J].全科护理，2013，11（21）：1963-1964.

    [11]周琪敏，贺小华，姜广荣，等.延续护理对重度烧伤患者生活质量的影响[J].护理学杂志，2014，29（12）：41-43.

    [收稿日期]2019-02-20

    本文引用格式：刘琴，王红霞，晏青.延续护理对皮片移植患者出院后瘢痕增生的预防效果观察[J].中国美容医学，2019，28（12）：146-148.