小颗粒脂肪注射治疗面部凹陷性瘢痕
戴露倢 吴卫华
[摘要]目的：探讨小颗粒脂肪注射治疗面部凹陷性瘢痕的临床效果。方法：以2016年1月-2019年1月笔者医院收治的50例面部凹陷性瘢痕患者为研究对象，采用小颗粒脂肪进行注射治疗，1次/3个月，均连续治疗2次。治疗后随访6个月评价临床效果及术后并发症，比较治疗前后的温哥华瘢痕评估量表（Vancouver scar scale，VSS）评分。结果：50例患者中，无1例出现术后感染，显效24例、好转22例、无效4例，分别不同程度纠正了面部轮廓畸形，局部皮肤变软，弹性及色泽改善，总有效率为92.0%;治疗后的VSS评分为（7.1±1.8）分明显低于治疗前（13.7±2.5）分，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：小颗粒脂肪注射治疗面部凹陷性瘢痕的效果显著，安全性高，可有效改善瘢痕的色泽和质地，缓解症状。
[关键词]凹陷性瘢痕;面部;小颗粒脂肪;注射治疗;临床疗效;术后并发症
[中图分类号]R619+.6 ? ?[文献标志码]A ? ?[文章编号]1008-6455（2020）01-0108-03
The Clinical Effect of Microfat Injection on Facial Sunken Scar
DAI Lu-jie，WU Wei-hua
（Department of Plastic Surgery，Hangzhou United Medical Beauty Hospital，Hangzhou 310000，Zhejiang，China）
Abstract： Objective ?To investigate the clinical effect of microfat injection on facial sunken scar. Methods ?50 patients with facial sunken scar who was selected as the research objects in our hospital from January 2016 to January 2019. All the patients were treated by microfat injection， 1 time/3 months， two times continuously. The clinical effect and postoperative complications were evaluated followed up for 6 months after treatment. The vancouver scar scale （VSS） score was compared before and after treatment. Results ?Among the 50 patients， 24 patients were effective， 22 patients were improved， 4 patients were invalid， and the total effective rate was 92.0%. The score of VSS after treatment was （7.1±1.8） points which was significantly lower than that before treatment（13.7±2.5） points， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion ?Microfat injection had significant effect and high safety in treating facial sunken scar， which could effectively improve the color and texture of scar and alleviate symptoms.
Key words： sunken scar; facial; microfat injection; injection therapy; clinical effect; postoperative complications
凹陷性瘢痕是皮肤真皮层及皮下组织缺损而造成的伤疤。痤疮、手术、外伤、感染、水痘及天花等是常见的引起凹陷性瘢痕原因，这些病因導致皮肤真皮层及皮下组织缺损，而在随后的愈合过程中胶原蛋白、弹力蛋白缺失则会留下永久性凹陷性瘢痕[1]。发生在面部的凹陷性瘢痕还会影响容貌，严重者可引起情感和社会问题，影响患者正常生活[2]。既往主要采用药物、手术以及激光治疗等，虽具有一定的治疗效果，但存在局部萎缩、手术损伤大、色素沉着等不足[3]。1893年Neuber首次报道自体脂肪移植的临床应用，随后Coleman技术的问世推动了脂肪注射的广泛应用。传统脂肪移植的目的是容量充填，目前已广泛应用于隆乳术、乳房重建、面部年轻化、轮廓重塑等[4-5]。2012年Nguyen等报道小颗粒脂肪注射可以改善皮肤质地，用于瘢痕治疗。本次探讨小颗粒脂肪注射治疗面部凹陷性瘢痕的临床效果，为临床提供参考。
1 ?资料和方法
1.1 一般资料：以2016年1月-2019年1月笔者医院收治的50例面部凹陷性瘢痕患者为研究对象，男30例，女20例，年龄20～55岁，平均年龄（33.5±5.6）岁;病程10个月～25年，平均病程（14.3±2.5）个月;皮损面积0.8cm×0.6cm～6.4cm×5.8cm。
纳入标准：①根据病史及临床症状，诊断为凹陷性瘢痕者;②自愿接受治疗并配合长期随访者。排除标准：①瘢痕少于6个月或不稳定瘢痕（破溃、感染等）者;②半年内接受过药物注射、手术、弹力加压、放疗等方法治疗者;③患高血压、冠心病、肺纤维化、慢性肾炎等内科疾病者;④肿瘤及红斑狼疮、类风湿关节炎、硬皮病等结缔组织疾病者;⑤妊娠及哺乳期妇女;⑥不能接受脂肪抽吸术者。所有患者均自愿签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准。
1.2 治疗方法：选择大腿或腹部皮下为脂肪供区。采用局部肿胀麻醉（0.08%利多卡因、1：50万肾上腺素）。用20ml注射器连接管径3mm的脂肪抽吸针，带有多个直径1mm的侧孔，注射器预留7ml空气，以减少抽吸脂肪负压，轻柔的抽取脂肪组织，将抽取的脂肪离心机1 200r/min离心3min，离心半径10cm，去除油脂、血液、肿胀液等杂质，得到的即为小颗粒脂肪，收集备用。
术前标记脂肪填充部位，局部麻醉，用18G针头在瘢痕与正常皮肤上作1.5mm破皮口为脂肪移植注射切口。使用单侧孔、内径1.2mm的脂肪颗粒注射专用针头，按照多点、多遂道的方式均匀地将脂肪移植到瘢痕组织下，用1ml注射器连接21G针头在瘢痕内注射。注射时将针头边后退边注射，利用针头在瘢痕内穿刺形成的隧道，由深至浅均匀地注入脂肪，每点0.02～0.10ml，检查无明显出血，用6-0尼龙线缝合封闭切口，无菌纱布包扎。疗程为2次，间隔时间均为3个月。供区常规以腹带适当加压包扎，受区禁按摩、热敷，24h内间断冷敷，给予补液、预防感染治疗，鼓励早期下床活动。
1.3 疗效评价标准：治疗后随访6个月，按照文献[6]报道的标准进行疗效评价：①痊愈：瘢痕基本正常，患者满意，根据温哥华瘢痕评估量表（Vancouver scar scale，VSS）评分下降≥90%;②显效：瘢痕外观接近正常，质地变软，瘙痒疼痛症状消失，患者比较满意，VSS评分下降60%～89%;③好转：瘢痕有改善，症状有减轻，患者可接受，VSS评分下降20%～59%;④无效：瘢痕无改善，患者不满意，VSS评分下降≤19%。总有效率=（痊愈+显效+好转）例数/总例数×100%。
1.4 观察指标：比较治疗前后的VSS评分，包括色泽、血管分布、厚度、柔软度、瘙痒与疼痛6个方面的评分，总分18分，评分越高表示瘢痕越严重;观察术后并发症情况。
1.5 统计学分析：使用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量资料以（x?±s）表示，采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 ?结果
本组50例患者，显效24例、好转22例、无效4例，总有效率为92.0%。隨访发现瘢痕局部质地软化、变平，色泽淡化，面部轮廓畸形明显改善，瘢痕稳定未见复发。治疗前，VSS评分为（13.7±2.5）分，治疗后评分（7.1±1.8）分，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 ?典型病例
某女，31岁，面部外伤后瘢痕呈凹陷性21年，见额部眉上缘约3.5cm×1.0cm斜行瘢痕，呈萎缩凹陷，局部暗红色，无破溃，质硬，活动欠佳，无压痛。采用小颗粒脂肪注射1次。术前VSS评分13分，术后评分6分;疗效评定为显效;随访6个月后，瘢痕色泽明显淡化，质地柔软，无痒痛不适。见图1～2。
4 ?讨论
面部凹陷性瘢痕以往的治疗方法包括手术和非手术治疗，手术治疗有损伤大、会产生新的瘢痕等不足;非手术疗法包括药物、激光等，药物具有不良反应，激光可导致色素沉着等[7-8]。目前面部瘢痕缺乏满意的治疗方法，探索理想的治疗方法一直是整形外科医生努力的方向。随着再生医学的发展，自体脂肪移植及脂肪来源干细胞（Adipose-derived stem cells，ADSCs）在再生医学中的应用逐渐增加，其在促进胶原合成、增加真皮厚度、改善缺损部位微循环等方面的重要作用，也为瘢痕治疗提供了新的方向[9]。注射脂肪可以改善瘢痕质地、外观，减轻痒痛症状。后陆续有此类报道，均证实脂肪注射可以有效治疗瘢痕[10-11]。
但传统的脂肪移植法抽取的颗粒脂肪直径较大，只能以较大针头注射到皮下深部的组织内，难以通过细小针头进行表浅皮内注射，限制了其在面部瘢痕精细治疗中的应用。小颗粒脂肪采用侧孔1mm的吸脂针获得，可通过0.7mm的细针注射至眼睑、嘴唇等部位，用于面部皮肤年轻化的精细治疗，也称为微粒脂肪移植[12]。受其启发，本次采用小颗粒脂肪注射治疗面部凹陷性瘢痕，获得良好疗效，未见严重并发症，小颗粒脂肪治疗面部凹陷性瘢痕效果确切、安全。
应用小颗粒脂肪注射治疗面部凹陷性瘢痕具有以下优点：①小颗粒脂肪是通过脂肪抽吸获得的自体脂肪，经简单物理操作分离即可获得，来源广泛，安全可靠，可直接应用;②自体小颗粒注射技术成熟，不需切开手术，损伤小，不另外增加瘢痕;③小颗粒脂肪颗粒小，便于细针流畅注射，有助于面部瘢痕内微量注射，提高面部瘢痕的精细治疗效果;④小颗粒脂肪注射后，对瘢痕神经性疼痛起到明显治疗作用。研究证实这与局部组织内磷酸化p53和小胶质细胞标记物OX42下降有关。临床中发现，首次治疗后2周，患者即自觉瘢痕瘙痒、疼痛症状明显缓解，全部治疗结束后，多数患者症状可完全缓解[13-14]。
为避免并发症，治疗中应注意以下事项：①严格手术操作过程中的无菌原则，避免发生感染;②注射时遵循“低转速、低负压、低容量、多点、多隧道、多层次”原则，尽可能保持移植细胞的活力，提高移植成活率;③注射前设计好穿刺点，避开面部重要的神经、血管的走行区。注意轻柔精细操作，采用细钝针缓慢注射，避免血管、神经损伤[15]。
综上所述，应用小颗粒脂肪注射治疗面部凹陷性瘢痕，可有效改善瘢痕质地，纠正面部轮廓畸形，具有疗效确切安全、创伤微小、操作简便的优点，值得临床推广。但本组病例较少，随访期限较短，缺乏病例对照研究，对其长期疗效及确切的作用机制尚需进一步研究。
[参考文献]
[1]李志民，谢培煜，周晓毅.CO2点阵激光联合胶原贴敷料治疗面部痤疮凹陷性瘢痕疗效分析[J].中国医疗美容，2017，7（1）：26-28.
[2]姜嵩，张艺琼，陈媛，等.超脉冲CO2点阵激光联合针刺疗法治疗痤疮凹陷性瘢痕的自身对照观察[J].中国皮肤性病学杂志，2017，31（8）：912-915.
[3]焦虎，潘静，范金财，等.纳米脂肪在凹陷性瘢痕治疗中的临床应用[J].中华整形外科杂志，2018，34（5）：375-378.
[4]李明，李泽华，陈佳，等.改良纤维蛋白脂肪复合物治疗瘢痕性凹陷的临床观察[J].重庆医科大学学报，2017，42（12）：1570-1572.
[5]刘孝兵，宋印娥，杨帆，等.超脉冲CO2点阵激光与微针治疗面部痤疮凹陷性瘢痕的疗效对比[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志，2017，16（4）：315-317.
[6]丁健科，马显杰.瘢痕的预防与治疗进展[J].中华损伤与修复杂志（电子版），2017，12（2）：94-98.
[7]王泽芳，叶飞伦，杨皓月，等.两种参数超脉冲二氧化碳点阵激光治疗凹陷痤疮瘢痕疗效比较[J].陕西医学杂志，2017，46（10）：1453-1454.
[8]王斐，赖林英，梁黎明，等.脂肪组织移植抑制体表瘢痕形成的临床研究进展[J].中国美容医学，2018，27（10）：174-177.
[9]余泮熹，蔡景龙.自体脂肪注射移植在瘢痕治疗中的研究进展[J].中国医学科学院学报，2016，38（2）：234-237.
[10]吴心愿，秦登科，刘天一.自体脂肪注射移植修复皮肤瘢痕的研究进展[J].中国美容整形外科杂志，2018，29（2）：99-100.
[11]凌熙悅，董海.提高自体脂肪颗粒移植成活率的研究进展[J].延边大学医学学报，2017，3（2）：147-149.
[12]王怀湘，李建明，郑金光，等.类人胶原蛋白敷料联合超脉冲CO2点阵激光治疗凹陷性痤疮瘢痕的疗效和安全性[J].武警医学，2018，29（7）：680-683.
[13]殷东京，赵贤忠，孙记燕，等.烧伤创疡再生医疗技术联合自体纳米脂肪在慢性难愈合创面中的应用研究[J].中国烧伤创疡杂志，2019，31（1）：15-19.
[14]朱旭冉，刘林嶓，李广帅，等.颗粒脂肪联合PRP及Nanofat治疗面部凹陷的疗效观察[J].中国美容医学，2018，27（12）：35-37.
[15]赫佳，赵娴，韩雪松，等.结构性脂肪颗粒移植6个月后面部脂肪容积的评价[J].中国组织工程研究，2018，22（17）：104-108.
[收稿日期]2019-07-15
本文引用格式：戴露倢，吴卫华.小颗粒脂肪注射治疗面部凹陷性瘢痕[J].中国美容医学，2020，29（1）：108-110.
