大张次全厚皮片在功能部位软组织缺损修复术中的应用
牛大伟 李志保 马启海
[摘要]目的：探讨大张次全厚皮片修复功能部位软组织缺损的临床效果。方法：选择2014年7月-2017年7月安阳市人民医院烧伤整形科收治的54例创伤需植皮修复者，采用大张次全厚皮修复皮肤缺损，观察其修复治疗效果，调查患者满意度。结果：54例患者创面一期愈合50例，皮片完全成活;4例患者皮片出现点片状坏死，经换药二期愈合，成活皮片色泽接近正常皮肤。供区愈合良好，无明显瘢痕。患者均对治疗效果满意。结论：大张次全厚皮片具有类似全厚皮片的优点，获取容易，符合医学、美学要求，是修复功能部位皮肤缺损的一种重要方法。
[关键词]软组织缺损;次全厚皮片;功能部位;创面修复
[中图分类号]R622 ? ?[文献标志码]A ? ?[文章编号]1008-6455（2020）01-0118-03
Clinical Application of Repairing Soft Tissue Defect of Functional Site with Large Sub-full Thickness Skin Graft
NIU Da-wei，LI Zhi-bao，MA Qi-hai
（Department of Burn Plastic Surgery，Anyang People's Hospital，Anyang 455000，Henan，China）
Abstract： Objective ?To investigate the clinical effect of large sub-full thickness skin graft for reconstruction of skin defects in functional site. Methods ?54 patients with trauma or plastic problem from July 2014 to July 2017 that needed skin grafting were selected， then large sub-full thickness skin grafting was applied to repair those skin defects， the effect of treatment and the satisfaction of patients were investigated. Results ?In 54 cases， 50 cases healed in the first stage， and the skin survived completely. The skin of 4 patients showed spot necrosis and healed after dressing change. The color of the surviving skin was close to the normal skin. The donor area healed well without obvious scar. All patients were satisfied with the therapeutic effect. Conclusion ?The large sub-full thickness skin had the advantages that was similar to full thickness skin， which was easy to obtain and could meet the requirements of medicine and aesthetics. It was an important method to repair the skin defects in functional parts.
Key words： soft tissue defect; sub-full thickness skin graft; functional site; wound repair
車祸伤、挤压伤、烧伤、肿瘤、瘢痕或皮肤肿物切除后遗留的创面，特别是位于功能部位的创面，需要尽快修复，以减轻后期影响。这就对皮肤缺损的外观修复、创面愈合速度等方面提出了更高的要求。笔者科室自2014年7月-2017年7月采用次全厚皮片修复功能部位软组织缺损患者54例，效果满意，现报道如下。
1 ?临床资料
本组54例患者，男35例，女19例;年龄3～45岁，平均35.5岁;缺损部位：手背13例，腕关节10例，肘关节9例，膝关节6例，踝关节8例，足背8例;缺损原因：车祸伤创面11例，烧伤创面13例，挤压伤创面6例，瘢痕切除后创面20例，皮肤黑色素痣2例，皮肤高分化鳞状细胞癌2例;所有病例均采用次全厚皮片移植修复，移植皮片面积4cm×3cm～20cm×14cm。
排除标准：①伴有严重基础疾病和血管疾病者;②创面伴有重要神经、肌腱、骨骼等暴露或严重损伤者。
2 ?方法
2.1 创面处理：污染或感染创面、伴有坏死组织创面，如烧伤、热挤压伤、皮肤钝挫伤、肉芽组织创面等，根据创面细菌培养结果及药敏试验结果，选择适宜抗生素控制感染，术中彻底扩创，创缘扩大2mm切除坏死组织或肉芽组织，至基底正常组织，用3%过氧化氢溶液、大量生理盐水冲洗创面3次，电凝止血，用盐水纱布湿敷创面;瘢痕、黑痣切除者，病变部位下方注射1：200 000肾上腺素生理盐水肿胀液，沿病变边缘旁开1～2mm切开皮肤至皮下，彻底去除瘢痕组织或痣块，松解挛缩组织，注意保护重要神经、肌腱，保留肌腱腱膜的完整性;皮肤高分化鳞癌患者，沿创面边缘扩大2～3cm由外向内切除，术中快速冰冻切片送检，切除至正常基底组织，止血彻底后用盐水纱布湿敷。
2.2 皮片切取与供区处理：无菌干纱布覆盖创面印模后裁剪，测量皮肤缺损大小，选择供区，使受区面积略大于供皮面积，根据创面适合大小，可选择腹部、胸背部、上臂或者大腿内侧作为供区。1：200 000万肾上腺素生理盐水皮下肿胀注射后，手术刀切开皮肤至真皮深层，保留部分真皮网状层，有细小脂肪颗粒均匀疝出表明取皮深度接近全厚皮片[1]。选择双大腿或者头皮作为刃厚皮供皮区，同样用1：200 000万肾上腺素生理盐水皮下肿胀注射后，用Zimmer电动取皮刀取得等同于供皮区面积大小的刃厚皮片，移植于供皮区，凡士林纱布覆盖，加压包扎。
2.3 皮片移植：将取得的次全厚皮片移植于受区，用1号丝线间断缝合，1：200配比的硫酸庆大霉素生理盐水冲洗皮下，创面分泌物较多病例皮片予以均匀打孔，不易包扎固定的部位或患儿不能配合制动者，留置打包线打包，皮片上方依次覆盖凡士林纱布、硫酸庆大霉素盐水纱布、干洁纱布，不影响血供的前提下弹力绷带加压包扎，尽量保持受区平坦、压力均匀。
2.4 术后处理：术后积极预防感染，加强营养支持治疗，患肢抬高位、制动，促进血液循环，预防皮片移位，术后10～12d拆线，查看皮片成活情况，病情无特殊者尽早进行康复锻炼。
3 ?结果
54例患者创面一期愈合50例，皮片完全成活;4例皮片出现点片状坏死，经换药二期愈合，成活皮片色泽接近正常皮肤。术后至患者出院所有病例皮片均无瘢痕形成情况，供皮区愈合良好，无明显瘢痕。患者均对治疗效果满意。
4 ?典型病例
4.1 病例1：某女，32岁，工作时被温度约180℃的热机械挤压30s，伤后1d入院。查体：右手桡背侧可见面积约0.5%的热压伤创面，范围自拇指内侧至中指内侧，远端达第2、3指近端指间关节，近端平齐腕关节，指端温度凉。入院后完善检查，明确无手术禁忌，伤后第3天行右手热压伤扩创+自体游离皮肤移植术，术后12d换药，皮片成活良好，予以拆线出院。术后7个月随访，皮片色泽基本接近正常、无瘢痕挛缩、右手活动无障碍，功能、外观满意。见图1～3。
4.2 病例2：某男，15歲，车祸伤1h入院，入院诊断：1.左侧肱骨骨折;2.左踝皮肤碾压伤。在骨科行左肱骨骨折切复内固定术后11d转入笔者科室，可见左踝前侧面积大小约12cm×8cm的皮肤坏死区域，附着黑色痂皮，局部皮下波动感，踝关节拒活动。入科后第3天行左踝坏死皮肤清创+自体皮移植术+左大腿取皮术，术后10d换药，皮片成活可，点状表皮坏死，经换药愈合，术后15d出院。术后6个月随访，皮片色泽基本接近正常、无瘢痕挛缩、踝关节活动无障碍，功能、外观满意。见图4～6。
5 ?讨论
随着医学技术和新兴材料的不断出现，皮肤缺损的修复方法多种多样，且各有利弊。虽然皮瓣的应用已很广泛，但邻近皮瓣受限于供区，远位皮瓣和游离皮瓣手术操作复杂，术后皮瓣臃肿问题影响美观，需要进一步整形手术。全厚皮移植供区容易受到限制，预扩张全厚皮片移植虽供区瘢痕更小，但存在手术次数多、周期长、费用高等缺点，给患者增加过多精力与财力负担[1-2]。特别是对于功能部位创面的治疗要综合考虑到治疗时效、患者减负、远期影响，本次选择次全厚皮片来修复此类创面，本组54例患者取得良好效果。
全厚皮具有耐磨性好、弹性好、不易挛缩等优点，这是因为皮片富含真皮层内的弹力纤维、腺体以及毛细血管等组织结构，能够使皮片在移植后快速与受皮区组织融合生长，能够保持与原有皮肤相近的色泽，移植存活后质地柔软，磨压耐受性较好，且在恢复后期不易收缩，这都有利于减轻瘢痕褶皱的发生风险[3-6]。次全厚皮片的厚度仅次于全厚皮片，其优势在于：取皮时克服了滚轴取皮刀、鼓式取皮机、电动取皮刀不能制备大面积厚皮的缺点[7];切取供区真皮的大部分网状层，包含了大部分弹力纤维，保留了全厚皮片的弹性、色泽;所取皮片基本与创面形状、大小一致，避免了取皮面积过剩和不足，供皮区具有广泛选择性，基本不受限制，残余网状纤维，采用大张刃厚皮移植覆盖，减轻了瘢痕程度[1，8]。手术取皮植皮一次完成，术后包扎12～14d拆线，无需担心“血管危象”问题，节省了时间、精力和住院费用。此外，范宝玉等[9]研究也说明了大张次全厚皮移植的优势还在于皮片成活率较全厚皮高，耐摩擦性较刃厚皮大，多不需要二次手术，且技术要求简单，基层医院均可以完成。术后随访过程中发现除皮片边缘出现线形瘢痕外，移植皮片未出现色素沉着、凹凸不平等问题，关节活动无障碍，说明此方法解决功能问题的同时，也符合美学的要求，患者满意度较高。邢培朋等[10]应用中厚皮修复慢性肉芽组织创面的研究结果也表明在术后创面恢复特征、随访情况、生活质量评分等方面具有明显优势。
本组4例患者出现局部点片状坏死，考虑与皮下血肿、局灶性感染有关，所以次全厚皮具有自身优点，也有其不足：抗感染能力较差。植皮的成功率主要和受区的基本情况、创面感染程度、术中止血是否彻底等因素有关[11]，所以针对受皮区，基底部扩创要彻底，术后抗感染治疗要充分得当，对于存在生理凹陷、不易制动部位的包扎，既要保持血运良好，又要使受区平整，均匀受压，同时考虑术后适当应用止血药物，减少皮下血肿形成的几率。其不能应用于神经、肌腱、骨外露创面，也是其自身局限性。总体而言，大张次全厚皮片具有类似全厚皮片的优点，获取容易，符合医学、美学要求，是修复功能部位皮肤缺损的一种重要方法，值得推广应用。
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[11]贺胜.负压封闭引流技术结合自体中厚皮移植治疗手部热压伤效果探讨[J].创伤外科杂志，2018，20（1）：58-60.
[收稿日期]2019-05-24
本文引用格式：牛大伟，李志保，马启海.大张次全厚皮片在功能部位软组织缺损修复术中的应用[J].中国美容医学，2020，29（1）：118-119，144.
