aEEG对高血压脑出血合并脑疝患者术后脑功能及预后的评估

    黄煌?李幼霞?杜淑华?邓西龙

    【摘要】目的 探討振幅整合脑电图（aEEG）评估高血压脑出血合并脑疝患者临床预后及脑功能的临床价值。方法 对26例合并脑疝的高血压脑出血患者术后的临床资料进行回顾性分析。记录患者的一般临床资料、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHE Ⅱ）评分、格拉斯哥昏迷评分（GCS）及术后6 h 内aEEG数据。主要临床结局为患者离开ICU病房时的状态及转出ICU后1个月的脑功能预后[格拉斯哥-匹兹堡脑功能评分（CPC）]。用Spearman 秩相关分析aEEG与GCS、APACHE Ⅱ评分之间及其与临床预后及脑功能预后的相关性。结果 26例患者中男23例、女3例，年龄（59.4±8.61）岁;术前GCS 3分 7例，4 ～ 8分16例，9 ～ 15分3例;APACHE Ⅱ评分31分4例;aEEG正常（Ⅰ级）5例，中度异常（Ⅱ级）10例，重度异常（Ⅲ级）11例;存活18例，死亡8例，存活患者中脑功能预后良好（CPC 1 ～ 2分）6例，脑功能预后不良（CPC 3 ～ 4分）12例。存活组及死亡组术前APACHE Ⅱ评分比较差异无统计学意义（P > 0.05），而aEEG分级和术前GCS级别比较差异有统计学意义（P均 0.05），而aEEG分级比较差异有统计学意义（P < 0.05）。结论 aEEG技术可以较准确地反映合并脑疝的高血压脑出血患者术后脑功能情况，对预测临床预后及评价脑功能具有重要的现实价值和临床意义。

    【关键词】高血压脑出血;脑疝;振幅整合脑电图;脑功能;预后

    Evaluation of postoperative brain function and clinical prognosis of patients with hypertensive cerebral hemorrhage complicated with cerebral hernia by amplitude-integrated electroencephalogram Huang Huang， Li Youxia， Du Shuhua， Deng Xilong. Department of Critical Care Medicine， Guangzhou Eighth Peoples Hospital， Guangzhou Medical University， Guangzhou 510060， China

    Corresponding author， Deng Xilong， E-mail： gz8hdxl@ 126. com

    【Abstract】Objective To evaluate the clinical value of amplitude-integrated electroencephalogram （aEEG） in evaluating clinical prognosis and brain function of patients with hypertensive cerebral hemorrhage complicated with cerebral hernia. Methods Clinical data of 26 patients with postoperative hypertensive cerebral hemorrhage complicated with cerebral hernia were retrospectively analyzed. Baseline clinical data， acute physiology and chronic health evaluation systemⅡ（APACHE Ⅱ） score， Glasgow coma scale （GCS） and aEEG data within postoperative 6 h were recorded. The patients status at the time of transfer from ICU and clinical prognosis of brain function at 1 month after transfer from ICU （（Glasgow-Pittsburgh brain function score （CPC）） were regarded as the main clinical outcomes. Spearman rank correlation was used to analyze the relationship among aEEG，GCS， APACHEⅡand their correlation with clinical prognosis and brain function prognosis. Results Among 26 patients， 23 cases were male and 3 female， aged （59.4±8.61） years on average. Seven patients obtained preoperative Glasgow score of 3， 16 cases of 4-8 and 3 cases of 9-15. Eleven patients had APACHEⅡscore of 31. Five patients had normal aEEG （Grade I）， 10 cases of moderately abnormal aEEG （Grade Ⅱ） and 11 cases of severely abnormal aEEG （Grade Ⅲ）. A total of 18 cases survived and 8 died. Among 18 surviving patients， the prognosis of brain function was good （CPC score of 1-2） in 6 patients， and poor prognosis of brain function （CPC sore of 3-4 score） was observed in 12 cases. Preoperative APACHEⅡ score did not significantly differ between the survival and death groups （P > 0.05）， whereas the aEEG grade and preoperative GCS score significantly differed between two groups （both P 0.05）， whereas the aEEG grade significantly differed between two groups （P < 0.05）. Conclusion aEEG technique can accurately reflect the postoperative brain function of patients with hypertensive cerebral hemorrhage complicated with cerebral hernia， which has important practical and clinical significance in predicting clinical prognosis and brain function prognosis.

    【Key words】Hypertensive cerebral hemorrhage;Cerebral hernia;

    Amplitude-integrated electroencephalogram;Brain function;Prognosis

    高血压脑出血是常见的脑血管疾病，好发于中老年人，发病突然、进展迅速、病情凶险，一旦发生脑疝，即使及时手术，仍有极高的病死率、致残率，相当部分患者最终可能发展为植物状态，给家庭造成了沉重的心理和经济负担[1]。因此精确评估此类患者的脑功能及预后具有重要的现实价值和临床意义。目前有学者认为振幅整合脑电图（aEEG）技术可以较准确地反映患者脑功能的保留程度，对预测不同类型昏迷患者的预后具有一定价值[2-4]。本研究组将aEEG技术联合GCS、格拉斯哥-匹兹堡脑功能评分（CPC）等多项评估方法，探讨aEEG在评估高血压脑出血合并脑疝患者术后脑功能变化及临床预后中的作用及意义。

    对象与方法

    一、研究对象

    以广州市第八人民医院2019年2月至2021年2月确诊合并脑疝形成的高血压脑出血的26例患者为研究对象。

    二、方 法

    回顾性分析26例患者的一般资料、术后aEEG分级、术前GCS、术前急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHE Ⅱ）评分、临床预后、术后CPC等结果。

    1. 脑功能监测

    所有患者术后即刻转入ICU继续监护治疗，转入ICU后6 h内应用NicoletOne Monitor持续记录2 ～ 4 h来自P3、P4、F3、F4 4个电极的双通道aEEG。aEEG的振幅可分为：①正常，aEEG上边缘 > 10 μV，下边缘 > 5μV;②轻中度异常，aEEG上边缘 > 10 μV，下边缘≤5 μV，或上边缘≤10 μV，下边缘 > 5 μV;③重度异常，aEEG上边缘≤10 μV，下边缘≤5 μV。癫痫活动表现为振幅突然增高伴波谱带变窄，随后短暂抑制。将aEEG结果分为3种：①Ⅰ级（正常），正常振幅及无癫痫样活动;②Ⅱ级（中度异常），振幅轻中度异常，或振幅正常伴癫痫样活动;③Ⅲ级（重度异常），振幅轻中度异常伴癫痫样活动，或振幅重度异常伴或不伴癫痫样活动。

    2. 临床预后及脑功能预后评估

    临床预后标准：以患者离开ICU病房时的状态为终点分2类，即死亡和存活（放弃治疗或脑死亡按照死亡统计）。根据存活患者离开ICU后1个月时CPC评估脑功能预后，CPC 1分：患者处于清醒警觉状态，有正常生活及工作能力，伴或不伴轻微后遗症;CPC 2分：患者处于清醒状态，可在特定环境中进行部分时间工作，或独立完成日常活动，可能伴偏瘫、癫痫发作等后遗症;CPC 3分：患者处于清醒状态，但日常活动需要依赖他人协助，至少存在有限的认知力，脑功能存在异常;CPC 4分：患者处于无知觉状态，对环境无意识，没有认知力，与周围的人无交流;CPC 5分：脑死亡。CPC 1 ～ 2分为脑功能预后良好，CPC 3 ～ 5分为脑功能预后不良。

    三、统计学处理

    采用SPSS 19.0处理数据。符合正态分布的计量资料以表示;术后aEEG与术前GCS、术前瞳孔变化、术前APACHE Ⅱ评分、手术距出血时间之间的相关性采用Spearman秩相关分析。计数资料组间（根据临床预后或CPC分组）比较采用Mann-Whitney U秩和检验。P < 0.05表示差异有统计学意义。

    结果

    一、一般资料

    26例中男23例、女3例;年龄（59.4±8.6）岁;按WHO诊断标准均被诊断为原发性高血压，所有患者术前均被经头颅CT诊断为基底节区出血，且皆存在大脑镰下疝，8例存在脑出血破入脑室。左侧脑出血16例，右侧10例。评估出血量（66.7±18.7）ml。手术距出血时间2 h内14例，3 ～ 6 h 9例，7 ～ 12 h 3例。26例均为首次CT检查提示出血量少，而内科保守治疗期间出血量增加，均需接受手术治疗。手术方式皆为开颅去骨瓣减压+血肿清除术，3例患者因再出血接受二次手术。持续记录所有患者术后6 h内aEEG，其中Ⅰ级5例，Ⅱ级10例，Ⅲ级11例，见表1。

    二、术前病情与aEEG分级的关系

    Spearman 秩相关分析显示，术前GCS与术后aEEG分级呈负相关（P < 0.05），提示术前GCS越低，术后aEEG出现异常程度更高分级可能性越大。術前瞳孔变化程度与aEEG 分级呈正相关（P 0.05），见表2。

    三、存活组与死亡组间术后aEEG分级、术前GCS、术前APACHE Ⅱ评分比较

    根据临床预后将26例分为存活组（18例）及死亡组（8例），2组APACHE Ⅱ评分级别比较差异无统计学意义（P > 0.05）。2组GCS比较差异有统计学意义（P < 0.05），提示术前GCS越低、临床死亡风险越大。2组aEEG分级比较差异有统计学意义（P < 0.05），提示aEEG分级越高，临床死亡风险越大，见表3。

    四、脑功能预后良好组与预后不良组间术后aEEG、术前GCS、术前APACHE Ⅱ评分比较

    存活组18例患者离开ICU后1个月按CPC将其分为脑功能预后良好组（1 ～ 2分，6例）及预后不良组（3 ～ 4分，12例），2组术前APACHE Ⅱ评分及GCS比较差异无统计学意义（P均> 0.05）。2组术后aEEG分级比较差异有统计学意义（P < 0.05），提示aEEG分级越高，患者脑功能预后越差，见表4。

    讨论

    脑出血是高血压最严重的并发症，也是脑血管疾病中致残率和病死率最高的疾病，目前的研究显示外科手术治疗高血压脑出血的效果优于规范化的内科治疗[1]。脑疝是高血压脑出血致死的重要危险因素之一，合并脑疝的脑出血患者意识障碍程度较无脑疝患者更高，手术后占位效应较重，脑水肿持续时间更长，临床结局更差[5]。本研究中的26例患者术前皆存在脑疝，所有患者均接受手术治疗，最终存活18例，病死率> 30%，而存活患者最终脑功能预后差者> 60%，相当一部分患者最终可能发展为植物状态。在合并脑疝的高血压脑出血患者术后被转入ICU治疗时，我们往往会有“能不能活？能不能醒？”等疑问，不仅要准确判断病情，还需要预测结局，做出准确的医疗决策，提高救治成功率，降低致殘率。因此，对该类患者脑功能损伤程度进行准确、客观评价以及准确预测预后是ICU救治工作的关键。

    既往研究显示，意识障碍的程度是大脑损伤程度的具体表现之一，意识障碍可作为评估脑出血患者预后的独立因素，是判断病情严重程度及临床预后的重要指标[6]。GCS在神经重症患者脑功能的判断和临床预后的评估中发挥了十分重要的作用，具有简便、连续的特点[7]。本研究结果提示术前GCS越低临床死亡风险越大。但亦有研究显示GCS易受客观和主观因素的影响，存在局限性[8]。APACHEⅡ评分是ICU常用预后评估工具，不仅包括了急性生理学指标及慢性健康状况等内容，也包括了GCS，因此能更好地预测患者预后，评分越高病死率越高。既往研究显示APACHEⅡ评分对重症脑血管疾病预后评估优于单用GCS，但本研究结果显示术前APACHE Ⅱ评分与患者临床预后及脑功能预后皆无相关性，考虑与本研究样本量较小有关，还有待后续大样本、长时间的进一步研究[9]。目前的预测技术还包括生化标志物（血清神经元特异性烯醇酶、S100蛋白等）、神经影像学（MRI、CT）、神经电生理（脑电图、诱发电位等）、颅内压评估、脑血流评估、脑组织氧评估等，但各医院ICU病房条件不同，相关工作的开展有所差异，简便安全、准确可靠、适合床旁操作的评估技术开展得较为普遍，成为了预测预后的主要工具[10]。

    常规EEG进行脑功能监测时常出现电波形态变异性大的情况，难于判读，而且电极多，操作使用复杂，因此难以在ICU推广。aEEG是近年来热门的EEG衍生技术。aEEG通过设置不同部位的电极，选择性地记录大脑皮质的神经生理数据，整合后以振幅的形式表现出来，对比既往复杂的EEG结果，具有简便易懂的特点[2]。此外，脑功能降低是通过aEEG低频记录的变化来反映的，主要表现为较窄的波谱带和振幅变小，较传统EEG更加直观。目前aEEG 已被广泛应用于新生儿各种脑损伤的诊疗中，并被证实具有良好的临床价值，可以鉴别具有不良结局的高风险患儿[2， 11-13]。Dilena等（2021年）对新生儿缺氧缺血性脑病的评价分析显示，aEEG 预测不良结局的整体灵敏度为91%，特异度为88%。目前aEEG应用于成人患者的研究较少，多集中于心脏骤停、心肺复苏后患者的脑功能监测[3-4]。You等（2018年）发现aEEG是重型颅脑损伤患者不良预后的显著独立预测因素，预测作用优于GCS、相对频带功率、相对α变异率、脑电图反应性。aEEG在成人ICU中的监测作用仍有待进一步研究。

    本研究结果显示术前GCS越低或APACHE Ⅱ评分越高，术后aEEG出现异常分级的可能性越大，提示患者术前病情与术后aEEG结果息息相关，术前病情越重，术后aEEG异常程度越高。杨君素（2016年）的研究显示，aEEG分级及GCS与患者预后均相关，aEEG分级越高，临床死亡风险越大。有研究表明，aEEG对早期脑功能预后的判断具有独立作用，对预测意识障碍患者脑功能预后的能力优于GCS。本研究显示，分析存活患者离开ICU后1个月的脑功能预后，术后aEEG分级越高，患者脑功能预后越差，而术前GCS和APACHE Ⅱ评分与存活患者脑功能预后并无相关性，这可能与本研究入组病例数较少有关，但同时也可能表明aEEG对评估此类患者的术后脑功能状态更为敏感。

    综上所述，aEEG技术可以较准确地反映合并脑疝的高血压脑出血患者术后脑功能情况，对临床预后及脑功能评估具有重要的现实价值和临床意义。aEEG作为一种新的床旁神经功能监测技术，可为患者病情评估、预后判断提供可靠的参考依据，在今后的临床工作中，应给予足够的重视。

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    （收稿日期：2021-03-29）

    （本文編辑：洪悦民）