3D打印钛网预成形联合术后严密护理对眼眶爆裂骨折患者预后的影响
张秀丽 季中锟 柳晓静
[摘要]目的：探讨3D打印钛网预成形联合术后严密护理对眼眶爆裂骨折患者预后情况的影响。方法：选取笔者医院收治的眼眶爆裂性骨折患者122例，随机分为对照组和观察组，分别62例和60例。对照组患者予以常规钛网置入术，观察组患者予以3D打印钛网预成形，术后均予以视力监测、眼肌运动训练等严密护理。观察并比较两组患者钛网贴合度，复视、眼球运动及眼球突出等症状的改善情况。结果：观察组患者CT矢状位上修复眼眶底的钛网呈S形，对照组患者呈弯向眼眶内的弧形。术后3个月、6个月，观察组患者复视、眼球运动受限情况治愈率均高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）;术后，两组患者患眼眼球突出度差值均降低，观察组显著低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：3D打印钛网预成形与眼眶爆裂性骨折患者眶底契合度更高，联合术后严密护理对复视、眼球运动受限及眼球突出等症状的改善作用更好，患者预后更好。
[关键词]眼眶爆裂性骨折;3D打印钛网预成形;常规钛网置入术;复视;眼球运动;眼球突出度
[中图分类号]R622? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2020）04-0034-03
Abstract： Objective To explore the effect on prognosis of patients with orbital burst fracture by using 3D printing titanium mesh preform combined with postoperative intensive care. Methods 122 patients with orbital burst fracture admitted to our hospital were randomly divided into the control group （n=62） and the observation group （n=60）. Patients in the control group were treated with conventional titanium mesh implantation， patients in the observation group were treated with 3D printing titanium mesh preform.After operation， all patients were given strict nursing such as vision monitoring and eye muscle exercise training. The improvement of titanium mesh adhesion， diplopia， eye movement and exophthalmos were observed and comparedbetween the two groups. Results In the observation group， the titanium mesh for repairing orbital floor on CT sagittal plane was S-shaped， while in the control group， the titanium mesh was curved into orbit. At 3 months and 6 months after operation， the cure rates of diplopia and limitation of eye movement in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After the operation， the difference of exophthalmos in the two groups decreased， the observation group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion 3D printing titanium mesh preform has a higher coincidence with orbital floor in patients with orbital blowout fracture. 3D printing titanium mesh preform combined with postoperative intensive care can improve diplopia， eye movement limitation and exophthalmos， and the prognosis of patients is better.
Keywords： orbital burst fracture; 3D printing titanium mesh preform; conventional titanium mesh implantation; diplopia; eye movements; protrusion of eyeball
眼眶爆裂性骨折是一種眶部挫伤所致的眶壁骨折，多由车祸、体育运动或斗殴等直接打击眼睑和眼球导致，且致伤物较眼眶大，患者以复视、眼球运动受限及眼球突出为主要症状[1]。临床以手术治疗为主，以恢复眼眶结构及生理功能，回纳眶内容物，解除水肿和压迫为治疗目的[2]。常规手术中运用的钛网多为平面形态，在术中经过医师的修剪和弯制得以应用，但其常需反复多次塑形和置入，可导致患者术后出现严重水肿，影响眼部功能和生理结构的恢复[3]。而3D打印技术是一种以数字模型文件为基础，运用粉末状或塑料等可粘合材料，逐层打印构造物体的技术，在临床是一种新兴技术，对于眼眶爆裂性骨折患者，其能够在置入前对钛网进行精确预塑形，缩短手术时间[4]。但其在眼眶爆裂性骨折患者的手术治疗中的应用研究较少，因此本研究设立对照组和观察组，分别进行常规钛网置入术及3D打印钛网预成形术，术后均予以严密护理，比较两组患者钛网贴合度及预后情况，为临床制定手术方案提供新思路。
1? 资料和方法
1.1 一般资料：本研究通过医院医学伦理委员会批准同意后，选取2016年12月-2018年10月于笔者医院诊治的眼眶爆裂骨折患者122例，随机分为对照组和观察组。对照组62例，男性31例，女性31例;年龄23～53岁，平均年龄（42.39±8.78）岁;车祸伤26例，拳击伤8例，摔伤14例，斗殴14例。观察组60例，男性31例，女性29例;年龄21～54岁，平均年龄（42.78±8.66）岁;车祸伤23例，拳击伤7例，摔伤13例，斗殴17例。两组患者性别、年龄、致伤原因等一般资料比较差异均无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。
1.2 纳入与排除标准
1.2.1 纳入标准：①均符合眼眶爆裂性骨折的诊断标准[5];②均符合手术指征;③患者知情同意并签署同意书;④治疗依从性好。
1.2.2 排除标准：①合并甲亢等眼眶疾病;②合并严重心、脑血管疾病;③精神或意识障碍;④哺乳期或妊娠期妇女。
1.3 方法：两组患者均采用全身麻醉，根据患者眼眶骨折部位选取不同手术切口，切开眶骨膜后充分暴露眶壁，還纳脱出的眶内组织，暴露骨折后缘。对照组患者采用常规钛网置入术，即医师根据个人经验对钛网形状进行现场手工弯制和塑形，再将钛网置入患侧眼眶，钛钉固定。观察组患者采用3D打印钛网预成形术，即患者术前进行CT扫描，将所得数据输入比利时Materialise公司Mimics软件系统对患处进行三维重建，再根据患者健侧眼部数据，应用Geomagic Studio逆行工程软件对患侧进行镜像修复，应用布尔运算软件中的减运算得到与眶壁骨折区域吻合的钛网模型（太尔时代UP Mini2）。将预成形钛网置于骨折缺损处，钛钉固定。固定后，均行牵拉试验观察患者眼球运动情况，确认无异常后，冲洗并逐层关闭切口，结束手术。术后均予以抗感染、镇痛等对症处理，并采用严密护理模式对患者进行术后住院期间的护理，护理方法如下：患者取头高脚低位，术眼给予加压包扎及冷敷24～48h，缓解术部水肿及疼痛;由专业医护人员对患者进行严密的视力检测，每2h小时测1次，测试患者光感、复视改善情况，判断有无视神经损伤;术后2～3d，由专业医护人员指导患者进行眼球运动训练，在指示下进行眼球的上下左右极度转动，每次连续10～15min，每日2次。遵医嘱给予患者滴眼剂按时滴注以预防感染，严密观察患者病情，发现异常及时报告医生处理。护理期间嘱咐患者头部不可剧烈活动，同时避免用力挤眼或揉眼。
1.4 观察指标
1.4.1 钛网贴合度：术后第2天，采用德国西门子螺旋CT对患者眼眶进行水平位、冠状位、矢状位扫描，观察术后钛网与眼眶底的贴合情况。
1.4.2 复视情况：采用复视图对患者术后不同时间点复视情况进行检查，对患者复视改善情况进行评价。治愈为术前存在复视，术后复视消失;好转为术后复视范围较术前缩小;无效为术后复视情况较术后无明显变化。
1.4.3 眼球运动：对患者进行眼球运动检查，并评价患者术后眼球运动改善情况。治愈为术前存在眼球运动受限，术后运动正常;好转为术后眼球运动受限仍存在，但较术前明显减轻;无效为术后眼球运动受限程度较术前无明显改变。
1.4.4 眼球突出度：选择CT水平位图像眼球直径最大的层面图像，对角膜定点到双侧框内外缘顶点连线间的垂直距离进行测量，在眼球最大径层面相邻上下层分别测量眼球突出度均值，计算双眼突出度差值。
1.5 统计学分析：数据采用SPSS 18.0进行处理，治愈率和好转率均以百分率（%）表示，采用χ2检验进行比较;两组术后对侧健眼与患眼术后眼球突度差均采用均数±标准差（x?±s）表示，采用t检验进行比较。以P<0.05为差异具有统计学意义。
2? 结果
2.1 两组钛网贴合度比较：术后第2天，对照组患者CT矢状位上修复眼眶底的钛网呈弯向眼眶内的弧形，观察组患者CT矢状位上修复眼眶底的钛网呈S形。
2.2 两组术后不同时间点复视改善情况比较：术后1个月，两组患者复视改善情况比较差异无统计学意义（χ2=2.675，P>0.05）;术后3个月和6个月，观察组复视治愈率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.3 两组术后不同时间点眼球运动改善情况比较：术后1个月，两组患者眼球运动情况比较差异无统计学意义（χ2=0.521，P>0.05）;术后3个月和6个月，观察组眼球运动受限治愈率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.4 两组手术前后眼球突度差值比较：术前，两组患者双眼突出度差值比较差异无统计学意义（P>0.05）;术后，两组患者双眼突出度差值均降低，观察组显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3? 讨论
3D打印技术的广泛应用能够提供准确性更高的个体化手术治疗方案，而钛网也具有柔韧性好，组织相容性高的特点，本次研究将3D打印技术应用于钛网的预成形，有提高钛网与眶底结构的契合度，重建眶腔，回复眶内容物，改善症状等作用[6]。
眼球运动受限和复视是爆裂性骨折最常见，也是最重要的症状，是由于患者发生骨折后，骨片移位，眼外肌或周围肌鞘、软组织发生嵌顿、粘连，导致眶容积增大，眶内压力升高，眼外肌运动神经损伤导致的[7]。本次研究发现术后观察组患者CT矢状位上修复眼眶底的钛网呈S形，对照组CT矢状位上修复眼眶底的呈弯向眼眶内的弧形;两组患者术后眼球运动受限及复视症状均得到改善，且术后3个月、6个月观察组患者眼球受限及复视症状的治愈率均显著高于对照组，即3D打印钛网预成形术联合术后严密护理对患者症状改善效果更好。对照组中医师根据经验在术中对钛网进行现场弯制和塑形，仅凭个人经验难以实现眼眶结构的还原，导致钛网大小、形态不适反复修剪、调整钛网位置的情况，且眶壁解剖结构复杂，钛网锐利边缘极易造成眶尖部血管神经的损伤，反复调整钛网位置，重复置入过程，刺激患者眼周组织，引起患者术后水肿程度严重，眶内高压不能得到有效降低，且钛网与眼眶结构契合度不高，没有达到良好的恢复骨性眶腔结构的作用[8-10]。而观察组患者在术前应用3D打印技术，对钛网进行预成形，钛网精确的设计，减少了术中由于钛网大小、形态不合适导致的血管神经损伤，避免了术后严重水肿的发生，且提高了钛网与眶底正常解剖形态的契合度，恢复眼眶功能结构，有效降低了眶内压力。同时对患者进行术后视力监护，观察患者对光的感觉灵敏性，避免患者术后出现更严重的并发症，且及早的眼肌运动，能够有效促进眼外肌的伸张和收缩，减轻组织水肿和眼球移位导致的术后复视情况，因此观察组患者在3D打印钛网预成形术联合术后严密护理的治疗下眼球运动受限和复视症状改善效果更为明显，恢复速度也更快[11-13]。
眼球突出程度由眼眶容积和眶内软组织的体积决定，一般突出度差值不超过2mm，眼眶爆裂性骨折患者由于眼眶正常结构被破坏，容积缩小，且眶内组织水肿、瘀血导致眶内容物体积增大，引起患者出现眼球突出[14-15]。本次研究发现术后，两组患者眼球突出度差值均降低，观察组显著低于对照组，差异具有统计学意义。两组患者均通过置入钛网重建眶腔，对骨折进行复位和修复，恢复了眶容积，使眶内容物、眼球回归正常解剖位置，从而使眼球突出度差值降低[16]。而观察组患者通过3D打印技术对钛网进行预成形，使钛网与眶底结构更贴合，对患者患眼生理解剖结构回纳和修复能力更强，因此对眼球位置的回归更为显著，观察组患者术后眼球突出度差值降低更为显著。这与李桂芬、易丽娜对“预塑形钛网植入对眼眶骨折手术治疗预后的影响”研究中所得结果一致[17]。
综上所述，3D打印钛网预成形与眼眶爆裂性骨折患者眶底契合度更高，联合术后严密护理对复视、眼球运动受限及眼球突出等症状的改善作用更好，但其成本较高，临床手术方案制定时，需进一步综合考虑。
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[收稿日期]2019-05-30
本文引用格式：张秀丽，季中锟，柳晓静.3D打印钛网预成形联合术后严密护理对眼眶爆裂骨折患者预后的影响[J].中国美容医学，2020，29（4）：34-37.
