自体脂肪移植量对其成活率及面部年轻化效果的影响
李瑞芬 刘毅
[摘要]随着年龄增长，面部皮肤、软组织、骨骼以及支撑结构会发生改变，共同导致面部老化。自体脂肪组织由于具有独特的优点，被公认是目前最理想的填充材料，广泛应用于面部年轻化。面部脂肪室的最新研究成果为面部精细脂肪移植提供了解剖学依据，提高了脂肪移植的远期效果。恰当的脂肪移植量有助于提高脂肪存活率、改善面部皮肤质地和面部轮廓。但是，如何把握移植的具体数量以确保移植存活率，从而实现面部年轻化是至今仍无定论的问题。本文通过复习文献就自体脂肪移植量对脂肪存活率及脂肪移植远期效果影响的研究现状做一综述。
[关键词]自体脂肪移植;面部年轻化;存活率;远期效果
Abstract： Changes in the skin， soft tissues， bones and supporting structures of the face as we age can all contribute to facial aging. Because of its unique advantages， autologous adipose tissue is recognized as the most ideal filling material at present and widely used in facial rejuvenation. The latest research results of facial fat chamber provide anatomic basis for facial elaboration fat transplantation and improve the long-term effect of fat transplantation. However， how to control the specific quantity of transplants to ensure transplant survival rate is still an open question .In this paper， the research status of the? quantity of autologous fat transplantation on the survival rate of fat cells and the long-term effects of fat transplantation were summarized.
Key words： autologous fat transplantation; facial rejuvenation; survival rate; long-term effects
自体脂肪移植的研究历经百余年，取得了可喜的进展。自体脂肪组织由于具有独特的优点，备受整形外科医生的青睐。然而，自体脂肪组织移植亦存在一些弊端：面部填充过少，会矫正不足;填充过度会由于脂肪堆积而导致脂肪液化坏死、感染、纤维化等并发症。所以，控制自体脂肪组织移植量至关重要。本文通过复习文献就自体脂肪移植量对面部年轻化效果的影响做一综述。
1? 面部老化的发生机制
关于面部老化的发生机制，过去认为是重力作用导致组织下降和皮肤松弛。目前，普遍认为主要原因是皮下组织体积的丧失，尤其是脂肪的萎缩，直接导致皮肤失去支撑和皮肤松弛[1]。
面部老化过程中，皮肤、软组织、骨骼和支撑结构均会发生变化，具体表现为：①皮肤：皮肤出现皱纹，张力和弹性降低，皮肤干燥且粗糙;皮肤皱纹的产生与胶原蛋白的合成代谢减弱和分解代谢增强有关，排列整齐的网状纤维塌陷，导致皮肤松弛。面部老化初期，表情肌长期收缩引起动力性皱纹，随着年龄增长，皮下脂肪厚度降低，形成静态性皱纹[2]。随着面部老化，表皮层和真皮层变薄，胶原纤维和弹力纤维含量降低，导致皮肤张力和弹性下降，而真皮层透明质酸含量降低和水分丢失，使得面部皮肤干燥且粗糙[3];②软组织：表现为体积改变和地球引力（重力作用）共同作用引起软组织松垂。上、中面部体积减少，下面部由于重力，体积反而增加[4];③骨骼：表现为选择性吸收和变化，具有区域性特征。骨骼衰老在特定部位的选择性吸收，主要发生在眶周和面颊中部，具体包括眶上内侧和下外侧、上颌骨眶内亚区和梨状区以及下颌骨前区[5];④支撑结构：正常情况下支撑结构维持面部软组织（脂肪、肌肉等）在正常的解剖位置，这些支撑结构共同抵抗重力作用引起的变化。随着年龄增长，皮肤支持韧带和纤维隔会变薄松弛，从而导致面部软组织发生移位，呈现老化现象[6]。
2? 面部脂肪室与自体脂肪移植的关系
面部脂肪室解剖学成果的问世使面部自体脂肪移植有了解剖学依据，有效地提高了面部自体脂肪移植的效果[7]。研究表明，面部脂肪是高度分割的，它由独立的脂肪室组成，这些脂肪室通过带血管蒂的边界彼此分离，形成不同的解剖单元，皮下脂肪室的基本结构是SMAS[8]。金善旭[9]在面部特定部位注入亚甲蓝，观察面部浅筋膜分布，结果显示皮下脂肪之间有许多间隔，它以脂肪腔室存在。脂肪室分为浅表和深部脂肪室。颊部脂肪由内侧、中部和外侧脂肪室构成;颞部脂肪由颞上和颞下脂肪室构成;额部脂肪由正中、两侧脂肪室构成。深层脂肪室位于鼻唇溝和颏唇沟下方，而眉间纹和口下颌沟没有深层脂肪室分布[10]。Ramanadham[11]发现鼻唇脂肪室位于脸颊内侧脂肪前面，与面颊重叠。内侧颊脂肪室高于下颌脂肪，低于眼窝和眶外侧隔室;中间脂肪室位于腮腺表面;内侧和中间脂肪室的致密纤维基与颧韧带相对应。颞颊侧隔室也位于腮腺表面，连接颞部脂肪和颈部皮下脂肪。深层脂肪丢失发生在颞部和颊内侧深层脂肪，位于浅表中、内侧脂肪隔层的深部[12]。面中部脂肪呈两种排列方式，三个独立的解剖层并呈副排列。表面层由鼻唇脂、颊内侧脂、颊中部脂、颞额室、眶室组成，深层由眼轮匝肌下脂肪和颊内侧深层脂肪组成;梨状孔外侧有三层明显的脂肪室，位于脸颊深层内侧脂肪[13]。
最新一项研究[14]对30例新鲜冷冻颅脑标本进行研究，进行直立位对比增强计算机断层扫描和附加磁共振成像，采用三维重建的方法，测量了面部每个隔间的最大垂直和水平范围，对染料在各腔室的位置进行评价，结果发现鼻唇沟、面颊中部和下颌间隔向下移位，鼻唇浅窝的下移位与染料注射量呈正相关。然而内侧面颊、外侧面颊和颞浅间隙体积增加，并没有移位。研究表明在鼻唇沟、面颊中部和下颌脂肪室行脂肪移植时，脂肪移植量不能过多，否则会因重力作用下垂而影响术后效果;准确把握自体脂肪移植量，能显著提高移植效果。
3? 自体脂肪移植量对面部年轻化效果的影响
3.1 自体脂肪移植量对脂肪存活率的影响：研究发现，移植后的脂肪并非完全存活，吸收率在20%～90%[15]，因此，提高脂肪移植后的存活率对移植效果至关重要。
首先，脂肪移植物颗粒半径影响脂肪存活率。Khouri[16]描述了移植物-受体界面原理，即对于任何受体组织的床层体积，在不超过血管供应和影响移植物的情况下，可以容纳多少移植物是有限制的，且认为决定脂肪存活率的主要因素是移植物与受体的界面，移植的组织如果距离动脉血供超过2mm就不能存活。因此，半径大于2mm的移植脂肪会发生中心区域坏死，导致体积损失，从而降低脂肪的存活率。按照上述方法，术后3个月眼睑脂肪存活率最高为90%，唇部脂肪存活率最低为50%，脂肪在其它面部区域（鼻唇沟，脸颊和眉间）存活平均为80%。研究还发现：当脂肪半径大于1.6mm時，中心区域组织会坏死且随着移植脂肪的体积增大，达到一定限度时，填充局部的间质液压会突然升高，当组织间液压超过9mmHg时，毛细血管血供减少，导致脂肪细胞缺氧，使存活率下降[17]。
其次，面部脂肪填充具体数量视受区凹陷程度而定，患者面部凹陷程度轻，选择小量脂肪填充;患者面部凹陷程度重，选择大量脂肪填充。选择合适的个体化的脂肪移植量有助于提高脂肪存活率。Huang[18]观察了96例颞部凹陷的患者，其脂肪填充量为7.5～17.8ml，术后随访12个月，采用三维激光扫描系统定量评价颞部脂肪移植的远期效果，定量分析显示每侧颞部脂肪平均增加11.7ml，脂肪移植的存活率是65.7%，91.7%患者对治疗结果满意，术后并发症发生率较低。Zhu[19]对22例患者实施全颜面行脂肪填充，平均注射脂肪量为12.68～18ml，术后3、6、12个月采用新型的无创三维体积分析技术（3D激光扫描技术）对患者面部进行三维模型分析，量化不同时期的体积差异，通过比较术前和术后图像，计算脂肪保留率。结果显示术后3个月平均存活脂肪量为 7.58～11.61ml，6个月为5.59～ 9.05ml，12个月为4.57～7.97ml，即术后3个月，移植脂肪量较术前减少至61.08% ，术后6个月降至49.06% ，12个月后该数量减少到55.47%，术后12个月脂肪体积保留率在44.53%左右。 Lazzarotto[20] 对16例患者行脂肪填充，脂肪移植区域包括颊部、颧骨和颧骨下区域以及副鼻翼和鼻唇沟，平均注射量为15.5ml（范围10.5～19.5ml），术后 3个月采用基于CT的容积分析技术进行评估;所有患者面部均获得满意的凸度，颧骨轮廓完全恢复;CT图像平均估计脂肪组织体积为9.49ml，体积保留率为61.2%;选择合适的脂肪移植量，术后3个月到1年，脂肪存活率无明显差异，且存活率在50%左右。
第三，在脂肪移植量相同的情况下，供区部位也是影响脂肪存活率的因素之一，大腿内侧的存活率比下腹部高。李巍[21]对168例患者行脂肪填充，额部30～45ml，颞部12～18ml，上睑6～8ml，泪沟4～6ml，鼻唇沟8～12ml，面颊部16～30ml，术后随访3～12个月，根据MRI检查测定存活脂肪体积，供区为大腿内侧的患者脂肪存活率为36%～68%;供区为下腹部的患者脂肪存活率为22%～46%。因此，为提高脂肪存活率，以选择大腿内侧作为供区为宜。
最后，脂肪移植超量注射有助于提高脂肪存活率。谭赵云[22]对117例额颞部凹陷患者行脂肪填充，填充量依据面部凹陷的面积及程度而定，单侧颞部4～10ml，额部6～20ml，脂肪填充量通常超量注射20%～30%，比周围皮面高2～5mm，每个隧道注射量2～3ml，一般理想注射量是使面部凹陷部位充盈。注射量以及成活量目前尚不能用数字化精确表达，只能根据外观的改善来粗略地估计，术后3～36个月，患者额颞部轮廓及皮肤质地均明显改善，通过注射前后照片对比，脂肪成活率可达60%～80%。
3.2 自体脂肪移植量对面部填充远期效果的影响：恰当的脂肪移植量可改善面部皱纹。赫佳[23]对21例患者行脂肪移植，额部5～10ml、双侧颞部5～10ml、双侧颊部2～4ml、双侧泪沟及苹果肌2～4ml、双侧鼻唇沟及梨状孔周围4～8ml、颏部4～6ml，填充术后6个月，采用64层CT容积测量软件算出患者面部脂肪容积，比较移植前后面部脂肪容积数值变化，患者面部脂肪体积较术前增加，上睑松弛、眼角下垂、面颊和下颌松垂等不足得到改善;面部皱纹严重程度评分低于术前，面部容量丢失、面部凹陷和面部静态性皱纹得到改善;患者对填充术后满意度评分为8.47/10分，其中超过6分占95%;术后并发症发生率为14.3%。丁建平[24]对74例患者进行多点、多层次、多隧道的面部填充，使脂肪能够均匀分布，面部每个点的填充量控制在0.05ml以下，1ml脂肪填充的隧道长度长达15～20cm;患者术后面部皱纹变浅、面部圆润，视觉上得到改善，主观满意度达94.59% 。
恰当的脂肪移植量可减少患者再次填充次数和减少术后并发症。邹圳[25]对34例患者行脂肪移植，依据面部凹陷程度进行填充，其中额部10～20ml、双侧颞部16～40ml、双侧面颊部12～30ml、双侧上睑1～4ml、双侧泪沟2～4ml、双侧颧部6～20ml、鼻唇沟2～3ml、颏部3～4ml、口周3～5ml，23例患者行一次填充后，获得较好的效果，余患者行2～3次填充后才获得较好的效果，术后仅2例出现硬结。Lee[26]对208例患者颞区脂肪移植，右侧平均脂肪量为6.8ml，左侧平均6.5ml，平均随访18个月，未发生皮肤坏死、血管损害、结节、纤维化、不对称等并发症，81.3%的患者满意度良好（38.5%非常满意，42.8%满意）。
恰当的脂肪移植量可改善面部轮廓，逆转面部衰老。Brian[27]对9例患者行脂肪填充，面部移植的脂肪总量在10～70ml，通过3D摄像技术行术前、术后拍照，术后4.8个月随访显示，前额体积增加0.9ml，颞部体积增加0.8ml，面颊体积增加1.6ml，鼻唇沟体积减少1ml，木偶纹体积减少0.4ml，颏下体积减少2ml，由此提示中上面部有体积增加趋势，而下面部体积减少，这正是对衰老過程的逆转。
恰当的脂肪移植量可有效改善面部皮肤质地。Peng Xu[28]通过动物模型研究30只裸鼠脂肪组织移植后皮肤的组织学改变，每只接受1ml脂肪，8周后收集裸鼠皮肤标本，分析皮肤结构、真皮厚度、胶原纤维排列、毛细血管密度情况，评价皮肤质地。8周后皮肤活检显示脂肪组织周围有丰富的新生血管和细胞外基质。他发现脂肪组织移植刺激受体部位胶原纤维的新合成，增加了受体部位的真皮厚度。移植的脂肪组织通过旁分泌分泌生长因子增加局部血管化，研究显示了移植脂肪组织的活性填充特性，从而改善受体部位皮肤质量。Sydney[29]对44例眼眶凹陷、泪槽突出、鼻唇沟加深、颧骨突出、木偶纹和下颌轮廓模糊的患者进行面部脂肪填充，双侧颞部平均填充6ml、眉间1.5ml、双侧中眼睑0.5ml、双侧前颧骨区1.5ml、右前颧骨区3ml、左侧前颧骨区4ml、右侧颧弓区7ml、左侧颧弓区8ml、右鼻唇褶7ml、左侧鼻唇沟5ml、右颊6ml、左颊4ml、双侧下颌4ml，术后1年患者皮肤增厚，面部丰满，皮肤的颜色有所改善，面部形状和轮廓更加流畅和自然。Semra Uyulmaz[30]对52例患者行面部、颈部和胸部纳米脂肪填充，体积为1～25ml。术后3个月，他发现患者皮肤质地改善，真皮深层的弹性增加。他认为这与脂肪组织来源的干细胞（ADSCs）的多能性关系密切，脂肪组织间质血管分数（SVF）中含有大量的ADSCs，脂肪移植很可能通过间充质细胞和吸脂素中含有的多种生长因子促进皮肤的改善。
4? 问题与展望
自体脂肪移植是治疗轻中度面部老化的重要方法之一，但现在仍面临诸多问题，如自体脂肪填充的容积范围目前没有统一的标准，无法更好地规范临床医生的操作。移植容积并非是多多益善，移植过多会因重力作用而下垂，从而影响术后效果;面部老化并非单一因素、单一解剖结构变化所致，自体脂肪移植仅能解决软组织容积减少所致的面部老化，对面部韧带等支撑结构所致的面部老化无能为力;自体脂肪移植成活率不确定，移植物会出现吸收，需多次填充;自体脂肪移植术后的远期效果缺乏统一的客观标准评价术后效果。相信在不久的将来，随着技术的不断成熟，上述问题会得到妥善解决。
[参考文献]
[1]Tzikas T.Autologous fat grafting combined with facelifting[J].Facial Plast Surg，2017，33（3）：285-298.
[2]褚福海，孙鹏飞，张彬，等.自体脂肪颗粒移植在面部年轻化中应用效果的单组率Meta分析[J].中国美容整形外科杂志，2018，29（5）：281-284.
[3]Frame JD.The past，present，and future of facial fat grafting[J].Atlas Oral? Maxillofac Surg Clin North? Am，2017，26（1）：1-6.
[4]Gorges D，Kulzer B，Hermanns N，et al.Fat grafting volume restoration to the brow and temporal regions[J].Facial Plast Surg，2018，34（2）：164-172.
[5]Jin KS，Jung KS，Soo PJ，et al.Analysis of age-related changes in Asian facial skeletons using 3D vector mathematics on picture archiving and communication system computed tomography[J].Yonsei? Med? J，2015，56（5）：1395-1400.
[6]Mendelson BC.Anatomic study of the retaining ligaments of the face and applications for facial rejuvenation[J].Aesthetic Plast Surg，2013，37（3）：513-515.
[7]Rohrich RJ，Pessa JE.The fat compartments of the face：anatomy and clinical implications for cosmetic? surgery[J].Plast Reconstr Surg，2007，119（7）：2219–2227;discussion 2228-2231.
[8]Pilsl U，Anderhuber F. The chin and adjacent fat compartments[J].Dermatol Surg， 2010，36（2）：214–218.
[9]金善旭，亓发芝.面部自体脂肪移植的研究进展[J].中国临床医学，2016，23（5）：691-695.
[10]Gierloff M，Stohring C，Buder T，et al. Aging changes of the midfacial fat compartments：a computed tomographic study[J].Plast Reconstr Surg，2012，129（1）：263-273.
[11]Ramanadham SR，Rohrich RJ.Newer understanding of specific anatomic targets in the aging face as applied to injectables： superficial and deep facial fat compartments—an evolving target for sitespecific facial augmentation[J].Plast? Reconstr Surg，2015，136（5）：49S-55S.
[12]Sasaki GH.The safety and efficacy of cell-assisted fat grafting to traditional fat grafting in the anterior mid-face：an indirect assessment by 3D imaging[J].Aesthetic Plast Surg，2015 ，39（6）：833-846.
[13]Rohrich RJ，Ghavami A，Constantine FC，et al . Lift-and-fill：integrating the fat compartments[J].Plast? Reconstr Surg，2014，133（6）：756e–767e.
[14]Schenck TL，Koban KC，Schlattau A，et a1.The functional anatomy of the superficial fat compartments of the face：a detailed imaging study[J].Plast Reconstr Surg，2018，141（6）：1351-1359.
[15]Massa M，Gasparini S，Baldelli I，et al.Interaction between breast cancer cells and adipose tissue cells derived from fat grafting[J].Aesthet Surg J，2016，36（3）：358-363.
[16]Bourne DA，James IB，Wang SS，et al.The? architecture of? fat grafting：what lies beneath the surface[J].Plast? Reconstr? Surg，2016，137（3）：1072-1079.
[17]Khouri RK，Khouri RE，Lujan-Hernandez JR，et al.Diffusion and? perfusion：the keys to fat grafting[J].Plast Reconstr Surg Glob Open，2014，2（9）：e220.
[18]Huang RL，Xie Y，Wang W，et al.Long-term outcomes of temporal hollowing augmentation by targeted volume restoration of fat compartments in Chinese adults[J]. JAMA Facial Plast Surg，2018，20（5）：387-393.
[19]Zhu M ，Xie Y，Zhu Y，et al.A novel noninvasive three-dimensional volumetric analysis for fat-graft survival in facial recontouring using the 3L and 3M technique[J].J? Plast? Reconstr? Aesthet? Surg，2016，69（2）：248-254.
[20]Lazzarotto A，Franz L，Stella E，et al.Volumetric analysis of fat injection by computerized tomography in orthognathic surgery：preliminary report on a novel volumetric analysis process for the quantification of aesthetic results [J].J? Craniofac? Surg，2019，30（3）：771-776.
[21]李巍，李云峰，劉长松，等.自体脂肪颗粒移植治疗面部凹陷[J].中国美容整形外科杂志，2016，27（2）：73-75.
[22]谭赵云，雷岳崇，冯有支，等.自体脂肪颗粒移植填充额颞部凹陷的临床效果[J].中华医学美学美容杂志，2015，21（1）：11-14.
[23]赫佳，赵娴，韩雪松，等.结构性脂肪颗粒移植6个月后面部脂肪容积的评价[J].中国组织工程研究，2018，22（17）：2722-2726.
[24]丁建平，张芳，陈海英.自体脂肪移植在面部年轻化及轮廓重塑中的应用效果观察[J].中国医疗美容，2019，9（2）：7-10.
[25]邹圳，杨丽萍，李明翠，等.自体脂肪移植在面部年轻化及轮廓重塑中的临床应用效果观察[J].中国继续医学教育，2018，10（21）：90-91.
[26]Lee SS，Huang YH，Lin TY，et al.Long-term outcome of? microautologous? fat transplantation? to correct temporal depression[J].J? Craniofac Surg，2017，28（3）：629-634.
[27]Mailey B，Baker JL，Hosseini A ，et al. Evaluation of facial volume changes after rejuvenation surgery using a 3-Dimensional camera[J].Aesthet? Surg J，2015，36（4）：379-387.
[28]Xu P，Yu Q，Huang H，et al.Nanofat increases dermis thickness and neovascularization in? photoaged nude mouse skin[J].Aesthetic Plast Surg，2018，42（2）：343-351.
[29]Coleman SR，Katzel EB.Fat grafting for facial filling and regeneration[J].Clin Plast? Surg，2015，42（3）：289-300.
[30]Uyulmaz S，Sanchez MN，Rezaeian F，et al.Nanofat grafting for scar treatment and skin quality improvement[J].Aesthet? Surg? J，2018，38（4）：421-428.
[收稿日期]2019-07-23
本文引用格式：李瑞芬，刘毅.自体脂肪移植量对其成活率及面部年轻化效果的影响[J].中国美容医学，2020，29（4）：170-173.
