两种排龈法在口腔瓷冠修复中的应用效果比较
徐明
[摘要]目的：探討双线排龈法与Nd∶YAG激光排龈法在口腔瓷固定修复中的应用效果。方法：选择120例（179颗牙）前牙或前磨牙烤瓷冠修复病例，随机分为对照组（n=30例，92颗）和观察组（n=30例，87颗）。对照组采用双线排龈法治疗，观察组采用Nd∶YAG激光排龈法治疗，观察两组患者排龈时间，对比两组患者排龈前、排龈1周、1个月及3个月后的牙周组织健康状况，调查两组排龈后满意度。结果：观察组的排龈时间显著短于对照组（P<0.05）;观察组排龈后疼痛等级改善效果显著优于对照组（P<0.05）;排龈1周～3个月后，两组患者的探诊深度（PD）值呈先降低后提高趋势，组内不同时间点间对比，差异有统计学意义（P<0.05），观察组排龈1周、1个月后的PD值显著高于对照组（P0.05）;排龈后，观察组的牙龈止血效果满意度显著高于对照组（P<0.05）。结论：Nd∶YAG激光排龈法和双线排龈法应用于前牙或前磨牙烤瓷冠修复中均能获得满意的排龈效果，但Nd∶YAG激光排龈能明显缩短患者排龈时间，降低其排龈后疼痛感，提高患者排龈止血效果满意度。
[关键词]口腔瓷固定修复;双线排龈法;临时冠辅助排龈法;探诊出血;牙龈指数;牙龈止血;满意度
Abstract： Objective To explore the application effects of two-gingival retraction cords and Nd：YAG laser gingival retraction in fixed restoration of dental porcelain. Methods 120 cases （179 teeth） of anterior or premolar baked porcelain crowns were selected and randomly divided into control group （n=30 cases， 92 teeth） and observation group （n=30 cases， 87 teeth）. Control group was given two-gingival retraction cords， and observation group was treated with Nd：YAG laser gingival retraction. The time of gingival retraction was observed in the two groups. The health status of periodontal tissues was compared between the two groups beforegingival retraction and after 1 week， 1 month and 3 months of gingival retraction， and thesatisfaction after gingival retraction was investigated in the two groups. Results The? time of gingival retraction in observation group was significantly shorter than that in control group （P<0.05）. The improvement effects of pain level after gingival retraction in observation group was significantly better than that in control group （P<0.05）. After 1 week to 3 months ofgingival retraction， the probing depth （PD） value in the two groups was decreased first and then increased， and the difference between the different time points in the group was statistically significant （P<0.05）. The PD value in observation group after 1 week and 1 month of gingival retraction was significantly higher than that in control group （P0.05）. After gingival retraction， the satisfaction degree of gingival hemostasis in observation group was significantly higher than that in control group （P<0.05）. Conclusion? Nd：YAG lasergingival retraction and two-gingival retraction cords can achieve satisfactory gingival retraction effects in the restoration of anterior or premolar baked porcelain crowns，but Nd：YAG laser gingival retraction can significantly shorten the time of gingival retraction， reduce the pain after gingival retraction， and improve the satisfaction of gingival hemostasis.
Key words：fixed restoration of dental porcelain;two-gingival retraction cords;temporary crown assisted gingival retraction;? bleeding on probing; gingival; gingival hemostasis;satisfaction
在口腔牙体缺损烤瓷冠修复过程中，为保障所制定的修复体边缘光洁、密合、无悬突，需为其创造一个清洁、无碎屑、无渗出的龈沟环境，以确保印模能精确、清晰地反映牙体预备后牙颈部软硬组织形态特点[1]。因此，临床常采用排龈收缩技术（简称排龈术）以助牙颈部预备和印模呈现得更准确、清晰[2]。其中排龈线排龈法是主要排龈手段之一，但极易因操作技术、操作力度不得当或基牙牙周条件不理想等因素影响，造成患者龈沟上皮及牙颈部出现结合上皮损伤，进而增加其口腔疼痛和不适感，引发牙龈炎症甚至牙龈永久性退缩[3]。激光排龈技术因安全、高效、无痛、舒适度高及修复体质量高等特点在口腔科领域应用广泛，其中Nd：YAG激光排龈法具备良好光磁、热效应及光生化作用和软组织切割能力，应用于口腔瓷固定修复中获得良好排龈效果[4]。本文纳入120例（179颗牙）前牙或前磨牙烤瓷冠修复患者进行对比研究，探讨其排龈效果，现将结果报道如下。
1? 资料和方法
1.1 临床资料：选择2015年1月-2019年3月笔者医院口腔科收治的口腔瓷固定修复患者120例（共179颗牙）为研究对象。纳入标准：①均为前牙或前磨牙烤瓷冠修复患者;②患牙和邻牙牙周组织健康，未出现牙龈萎缩、附着丧失和探诊出血者;③龈沟深度为1～3mm患者;④患牙牙龈完整，未出现缺损者;⑤邻牙牙列轮廓正常，牙颌无旋转性位移，未出现对颌牙严重伸长者;⑥近6个月内无牙周疾病治疗史者;⑦经笔者医院伦理委员会监督和批准，签署知情同意书者。排除标准：①合并心、脑、肝、肾等重要器官严重病变者;②合并凝血功能障碍者;③合并血液系统疾病者;④恶性肿瘤者;⑤女性处于月经周期、妊娠期;⑥伴有牙龈炎症、口腔卫生不良者;⑦其他疾病对本次研究结果有影响者;⑧临床资料不完整，依从性不佳者;⑨受试中途擅自中止、不配合本实验研究者。
120例患者入组后均无脱组，依照就诊时间进行排序，并采用密封信封法将所有病例以1：1比例进行分组，即对照组（n=30例，92颗）和观察组（n=30例，87颗）。两组患者的性别、年龄、牙数等方面资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），可比性良好，见表1。
1.2 方法：对照组：采用双线排龈法治疗，材质选择金属烤瓷冠进行前牙或前磨牙修复，修复基牙，进行牙体预备，选用排龈线（美国皓齿 UltraPak排龈线）在准备牙体后进行排龈，注意排龈时与龈沟宽度相互匹配，将排龈线头端内置于预备基牙近中或远中邻面，保持與牙面呈对角（45°），并压紧排龈线入龈下，缠绕基牙1圈，注意保持预备牙颈部离龈缘下0.5mm左右;再取排龈线，操作如上，将排龈线压入龈沟内，注意与游离龈缘上端保持平齐、连续，保持牙体预备完成线暴露清晰完好。排龈完毕，选用硅橡胶制模，印模后润湿并抽出龈沟底部排龈线，灌注超硬石膏模型，以制作烤瓷冠。
观察组：采用Nd：YAG激光排龈法治疗，前牙或前磨牙进行金属烤瓷冠修复，常规预备肩台以上基牙，应用Fotona双波长激光仪，选择专用短脉冲（SP）模式，
使用1 064nm Nd：YAG秒级脉宽激光，光纤直径300μm，脉冲频率控制在20Hz，输出功率2W，在龈沟深0.5mm处用光纤束传输头探入其中，并朝向牙龈方向齐平于牙冠，以顺时针或逆时针方向移动照射3～4次，照射排龈完毕后预备肩台，常规用硅橡胶制模灌注超硬石膏模型，以制作烤瓷冠。
所有患者排龈完毕后均制作临时冠，并将其粘接牙体预备处，注意临时冠边缘不能残留粘接剂，边缘打磨清晰光滑、无悬突，并保持与邻牙、对颌牙邻接和咬合关系良好。
1.3 观察指标：①排龈时间：记录两组患者排龈所用时间;②排龈疼痛程度：应用国际通用的数字分级法（NRS）评估两组患者排龈疼痛度，患者依据自身主观感受进行0～10分评估，0分表示无痛，1～3分表示轻度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛;③基牙牙周组织健康状况：于两组患者排龈前及排龈1周、1个月及3个月后，采用探诊深度（PD）、探诊出血（BOP）、牙龈指数（GI）等指数对两组患者的基牙组织健康状态进行评估。探诊深度（PD）：应用专业绘图圆规和电子游标卡尺（精度为0.01mm）测量探诊深度（PD），将牙周探针沿牙长轴方向平伸入龈沟底部，选择牙位颊舌侧近中轴角、中线、远中轴角3个测量点，测量龈边缘顶点到探针顶端刻度线长度，注意探诊力度<25g，避免损伤牙龈结合上皮，PD值=探针总测量长度-测量值;探诊出血（BOP）：探诊后不出血为阴性记录为0级，探诊后出血为阳性记录为1级;牙龈指数（GI）：将GI分为4个等级，牙龈正常记录为0，牙龈颜色轻度改变、红肿、探诊不出血表示轻度炎症记录为1，牙龈红肿光亮、探诊出血记录为2，牙龈明显红肿、溃疡、有自动出血倾向记录为3;④排龈满意度：由两名专业医师通过探针和肉眼观察两组患者的牙预备体、印模、牙龈止血效果、模型以及1周后牙龈健康状况。排龈效果满意：基牙和游离龈完全排开，龈沟宽度开阔，牙龈未见明显渗血，止血效果佳，龈沟洁净干燥，预备体和印模肩台边缘线清晰连续;排龈效果不满意：备后基牙与游离龈未完全排开，界限不分明，牙龈仍有少许渗血，预备体和印模肩台边缘线不连续、粗糙，有断裂或局部血凝块。
1.4 统计学分析：应用SPSS 19.0软件分析处理数据，PD值为计量资料，符合正太分布和方差齐性，以（x?±s）形式记录，组间以独立样本t检验法进行统计分析，以n或%记录计数资料，排龈后疼痛程度采用非参数检验，BOP分级、GI分级及排龈效果满意度采用χ2检验，本次所有检验为双侧检验，检验水准α=0.05。
2? 结果
2.1 两组患者排龈时间对比：观察组的排龈时间为（1.89±0.25）min，显著短于对照组的（6.68±0.52）min，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组患者排龈后疼痛程度比较：观察组排龈后疼痛等级改善效果显著优于对照组（P<0.05），见表2。
2.3 两组患者治疗不同时间点的PD值比较：排龈1周～3个月后，两组患者的PD值呈先降低后提高趋势，组内不同时间点间对比，差异有统计学意义（P<0.05），观察组排龈1周、1个月后的PD值显著高于对照组（P<0.05），见表3。
2.4 两组患者治疗不同时间点的BOP值对比：排龈1周、1个月及3个月后，两组患者的BOP分级结果对比，差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。
2.5 两组患者治疗不同时间点的GI分级比较：排龈1周、1个月及3个月后，两组患者的GI分级结果对比，差异均无统计学意义（P>0.05），见表5。
2.6 两组患者的排龈后满意度对比：排龈后，观察组的牙龈止血效果满意度显著高于对照组（P<0.05），见表6。
3? 讨论
在口腔固定烤瓷冠修复中，牙体预备前排龈的关键在于保证基牙牙周组织的生物学宽度，同时为修复操作提供良好术野，提高肩台预备质量，以避免修复体边缘侵犯生物学宽度和修复备牙时沟内上皮与结合上皮损害，防止基牙牙周组织出现慢性炎症和牙龈永久性萎缩[5-6]。双线排龈法是将排龈线压入龈沟底部，取模时仅需抽出排龈线，保留龈沟底部排龈线，能有效解决牙体预备时不同部位龈沟关闭速度不一问题，以保证印模边缘制取清晰、精准，并起到一定隔湿干燥作用[7-8]。但不适用与存在龈沟较深、渗血渗液过多、牙龈增生严重、游离龈过薄或龈沟较浅患者的排龈治疗，同时，还受医师操作技术、操作力度不得当等因素影响，降低排龈效果[9]。Nd：YAG激光应用于口腔软组织治疗中具有诸多优势，其原理是利用1 064nm波长的固体激光，通过纤细光导纤维传导的柔韧性和随意可整的角度特性，选择性被血红蛋白吸收，以穿透龈沟照射组织表面，将光能高能转化为高温热能，发挥广泛的组织吸收特性，炭化并切割沟内上皮，并保持牙龈退缩，以获得预备体周缘良好生物学宽度，达到满意的排龈效果[10]。本文研究结果发现，采用Nd：YAG激光排龈法治疗本院30例前牙或前磨牙烤瓷冠修复病例（观察组），其排龈时间较本院采用双线排龈法治疗的另30例同病患者（对照组）更短，排龈后疼痛等级改善效果较对照组更佳，提示Nd：YAG激光排龈法能明显缩短排龈操作时间，减轻患者排龈疼痛感，提高患者治疗依从性，有效缓解其恐惧心理，与杨晓彤等[11]报道结果一致。考虑Nd：YAG激光排龈减轻疼痛的原因在于，一方面能改变神经细胞膜对钠离子（Na+）通透性，或改变钠离子活性，以达到镇痛效果;另一方可能是通过柔韧的光导纤维传导照射组织表面，产生瞬间热效应，对靶组织神经末梢的感受器产生一定破坏，促使神经纤维末端热凝固变形，以阻断疼痛信号传导[11-12]。
其次，本文对比两组患者的基牙牙周健康状态发现，两组PD值虽在排龈1周及1个月后有明显下降，但排龈3个月后均得以明显改善，且观察组PD值下降幅度较对照组更小，而两组患者排龈1周、1个月及3个月后关于BOP分级和GI分级的变化幅度并不明显，提示上述两种排龈技术应用于前牙或前磨牙烤瓷冠修复中，排龈后均可获得较佳的牙周组织健康状态，且Nd：YAG激光排龈法对PD值影响较小，能减轻排龈时牙龈炎症反应。杨炼等[13]学者证实，激光排龈法可有效促使牙龈组织恢复正常，减少牙龈出血，缓解牙龈炎症反应，能保护生物学宽度不受侵犯，以获得满意的口腔瓷固定修復效果，与本文论点一致。
最后，对比两组患者排龈效果满意度发现，观察组和对照组对牙体备体、印模、模型及牙龈健康状况的满意度均较高，且组间无明显差异，但观察组在牙龈止血效果方面满意度明显高于对照组，提示Nd：YAG激光排龈法能提高牙龈止血效果满意度，分析其原因在于，Nd：YAG激光排龈的工作原理是利用激光辐射能量选择性被血红蛋白吸收，以便于穿透并进入组织，以炭化靶组织，切割牙龈龈沟上皮组织，形成良好预备体周缘间隙，避免排龈线机械性刺激造成牙龈轻度反应所引发边缘龈龈沟渗血渗液过多，且能有效减轻排龈疼痛，故采用Nd：YAG激光排龈法牙龈止血效果更佳，能促进口腔瓷固定修复患者排龈后及早恢复[14]。
综上，Nd：YAG激光排龈法属于一种操作简便快捷、术野清晰、炎症反应轻、排龈效果佳及安全性高的新型排龈技术，应用于前牙或前磨牙烤瓷冠修复中能获得清晰、精准的阴模，保证修复边缘清晰光滑与合适性，值得临床推广应用。
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