颈部皱纹的治疗进展

    康碧君 李伟

    [摘要]颈部皱纹的出现是体现人体衰老状态最突出的特征之一。随着颈部皱纹呈低龄化的趋势，以及医美的普及与接受程度升高，颈部除皱越来越受重视。颈部皱纹通常按走向分为颈阔肌纹和颈横纹。不同类型的颈部皱纹涉及不同的病因、机制、病理和临床表现。颈部皱纹的治疗方法有手术治疗、生物治疗、光电治疗以及填充治疗，每种治疗方法各有优缺点和相关适应证及并发症。本文将对以上内容进行详细阐述，讨论目前颈部皱纹治疗的新进展，为颈部皱纹的临床治疗提供更开阔的思路。

    [关键词]颈部皱纹;除皱术;激光;肉毒毒素;填充物

    [中图分类号]R616.4? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2020）07-0176-04

    Abstract： The appearance of neck wrinkles is one of the most prominent features of the human aging state. Neck wrinkles are thought highly due to the low age tendency and the popularity and acceptance of rhytidectomy. Neck wrinkles are usually divided into platysma band and horizontal neck lines according to the direction. Different types of neck wrinkles are involved in different causes， mechanism， pathology and clinical performance.The treatment methods of neck wrinkles include surgical treatment，biological treatment，photovoltaic treatment and filling treatment. Each treatment method has its own advantages， disadvantages and related complications. This article describes neck wrinkles what is said above in detail，and discusses the latest research progress of various treatment methods，for providing various perspective for the clinical treatments of neck wrinkles.

    Key words： neck wrinkles; rhytidectomy; laser; botulinum toxin;filler

    皮肤老化是人体老化的外部表现[1]。颈部的老化能最直接地反映人的衰老状态。颈部衰老的主要特征有皮肤松弛、下垂、颈阔肌带和颏下脂肪堆积[2-5]。颈部皱纹的形成有外源性因素和内源性因素。外源性因素包括光老化、长期低头姿势、不良生活习惯、使用劣质化学品等，内源性因素主要为年龄的增长。

    1? 颈部皱纹的分类

    颈部皱纹一般可分为体位性皱纹、动力性皱纹、重力性皱纹和混合性皱纹[1]。由于颈部有着特殊的解剖结构，颈部皱纹从方向上还可分为纵向的颈阔肌纹和横向的颈横纹。颈阔肌纹为颈阔肌松垂和颈部下垂的皮肤、皮下组织共同引起，呈“火鸡脖子样”改变，为重力性皱纹。生理性颈纹为颈部特有皮纹，出生即有，一般为两条，为皮下纵向纤维增厚而脂肪较少所致，将表皮、膜层、深筋膜固定在一起[6]。颈横纹与生理性颈纹一致，随着年龄的增长，颈横纹加深，同时皮肤松弛、下垂，为体位性皱纹[1]。

    2? 颈部皱纹的形成机制

    颈部皱纹的形成机制主要包括角质层功能低下、表皮劣质化、真皮胶原蛋白纤维的减少与结构紊乱、弹性蛋白变性与断裂、透明质酸减少、基底膜的损伤等[7]。随着年龄的增长及受外界因素的影响，真皮成纤维细胞数量逐渐减少、功能逐渐减低，同时蛋白酶释放增加，导致真皮胶原蛋白的减少;而弹性蛋白发生卷曲、松弛，失去原有功能，影响表皮层，形成皱纹[8]。

    3? 颈部除皱的发展历程

    早在20世纪初便有手术治疗皱纹，即对皱纹处简单进行皮下分离再提紧，为第一代除皱术。第一代除皱术经过了数十年的发展，安全性得到保证，医者取得了丰富的经验，但除皱效果并不理想。到了20世纪70年代，手术平面由皮下往下加深，Tord Skoog在处理皮下的同时处理表浅肌肉腱膜系统（SMAS），为第二代除皱术[9-10]。SMAS被重视以来，除皱术得到了进一步发展，颈部除皱效果明显提高，SMAS-颈阔肌提紧技术安全可靠，使用广泛[11]。第三代除皱术为深部平面提紧除皱术和复合除皱术，Harma认为颈阔肌、面颊脂肪与眼轮匝肌存在密切的联系，术中处理包含此的复合肌皮瓣可有效治疗颈部皱纹[12]。随着分离平面的加深，术中损伤周围神经及术后血肿问题逐渐突出。

    4? 颈部皱纹的治疗及进展

    随着整形外科的发展，在传统的手术除皱以外延伸出微创或无创的治疗方式，更被患者广泛接受，如：生物治疗、光电治疗和填充治疗。

    4.1 手术治疗：随着除皱手术技术和面颈部巨微解剖学的发展，术式的選择越来越多，术中分离的范围及平面越来越复杂。创口大、术后并发症多、治疗效果持续时间短使多数患者对除皱手术望而却步。

    Konstantinow[13]认为改良后的Tschopp式颈部除皱手术在颈前正中线上创建锯齿形状波浪形区域，切除多余皮肤并缝合后形成“之”字形伤口，可以使手术范围减小并且使不形成耳周瘢痕，降低术后并发症的发生率，提高患者的满意度。Robin Ruiz等[14]认为在术前对颌下进行抽脂，术中使用皮瓣提拉而不是颈阔肌提拉，并同时处理下面部的衰老结构，术后再进行脂肪填充，这种联合治疗的原则使颈部皱纹的治疗获得满意的更持久的效果，并能大幅度地降低并发症的发生。Timothy Marten等[15]认为在某些患者中通过颏下的切口改建颈部深层的组织结构，使之扩大颈部的表面积而不切除松弛的皮肤，从而提升颈部轮廓，使颈颏角更明显。对于因颏下脂肪堆积导致的颈部皱纹的患者来说，使用颏下脂肪切除术和颈阔肌缝合术可以不切除多余的皮肤从而治疗颈纹[16]。虽然除皱手术历经近百年的发展，已获得较成熟的治疗模式，但术后所需的相对时间较长的恢复期及并发症如瘢痕形成、神经损伤、皮下血肿使患者对除皱手术望而却步。而以下几种治疗方式更能使年轻患者满意。

    4.2 生物治疗：1992年，Carruthers将肉毒毒素用于治疗眼睑痉挛时发现其对眼部皱纹的消除作用，此后肉毒毒素被广泛运用在除皱上，在处理颈阔肌纹时也有满意的效果[17-18]。肉毒毒素为肉毒杆菌繁殖过程中产生的一种有着极强毒力的神经毒素，其与突触前胆碱能受体结合后阻断乙酰胆碱的释放，从而减少肌肉的收缩[19]。肉毒毒素分别有8个类型，其中A型和B型肉毒毒素用于整形外科的治疗，具有性质稳定、容易生产、利于保存的特点。注射肉毒毒素治疗颈部皱纹有创口小、操作简单、效果迅速、术后恢复时间短及并发症较轻等优点。肉毒毒素局部注射适用于皮肤弹性较好、脂肪堆积少的颈阔肌纹的治疗[20]。

    微量肉毒毒素疗法在近年来开始兴起。Woffles T. L. Wu认为用20或28个单位/ml的A型肉毒毒素和0.5%的利多卡因配制微量肉毒毒素溶液，通过30G或32G的针头斜向下注射进颈部（每毫升的微量肉毒毒素溶液可注射100～120针），可以提升颈部线条和改善颈部外观（如光泽、颜色等），也可作为颈部皱纹其他治療方法的治疗前准备，特别适用于同时使用肉毒毒素瘦脸的患者[21]。奈费尔提蒂提拉疗法是把肉毒毒素注射在颈阔肌带和下颌骨下缘。Samer F. Jabbour等认为用125个单位的肉毒毒素（浓度为200个单位/ml，每针注射5个单位）可以安全、有效地治疗颈部皱纹，特别适用于年轻患者保持颈阔肌的功能和颈部皮肤弹性[22]。

    但有报道称，使用肉毒毒素治疗颈部皱纹时影响了颈部正常肌群的功能，患者出现吞咽困难、呼吸困难的并发症。肉毒毒素的术前准备、剂量、浓度、注射技术是减少并发症发生的重要环节[23]。

    4.3 光电治疗：颈部皱纹的光电治疗有剥脱性激光、非剥脱性激光、强脉冲光、射频以及超声。激光技术是使皮肤原有的胶原蛋白吸收热量而变性收缩，同时刺激成纤维细胞生成新的胶原蛋白，从而治疗皮肤皱纹[24-25]。传统的激光治疗皱纹是以超脉冲CO2激光和铒激光为主的剥脱性激光治疗[26-27]。激光治疗皱纹一般用于面部皮肤，其治疗颈部皱纹的能力是有限的。Gabriella等[28]认为结合作者独创的分类体系去评估患者颈部条件从而制定治疗方案，在颈部使用1 440nm波长的激光后搭配激光溶脂可有效治疗颈部皱纹。Daniel Rivlin等[29]认为对面神经的颈支进行射频消融，对颈阔肌纹有明显的效果，且术后恢复时间短，为无创性除皱提供新的选择，但其安全性和持久性仍需进一步验证。

    单种光电治疗除皱已经发展至安全性和有效性的瓶颈，目前不同光电治疗的联合应用是研究方向的热门。Amir Moradi等[30]证实了联合应用1 927nm波长的点阵激光和射频在颈部皱纹治疗的安全性和有效性，但术后易出现红斑和水肿。可视化微聚焦超声（MFU-V）在治疗颈部老化、消除颈部皱纹中有明显且持久的效果[31-32]。Gabriela Casabona等证实了颈前两侧和正中上部使用MFU-V和颈前4点扇形注射1：1稀释的羟基磷灰石钙（CaHA）可有效提升颈部线条和消除颈横纹，治疗中重度的颈部老化，且术后并发症极少[33]。

    高强度聚焦超声（HIFU）是选择性使超声聚焦在某一点上，可定位于皮肤不同层次，最深可达颈阔肌肌层，在溶脂、除皱、紧致皮肤的同时可以不损伤周围组织、不引起色素沉着，是新型无创的除皱方法。Azuelos A等先后应用深度至4.5mm、能量1.20～2.00J治疗颈阔肌，中间以深度为3.0mm、能量0.45～0.75J治疗，真皮以深度为1.5mm、能量为0.20～0.75J治疗，一个疗程就足以明显改善颈部皱纹，术后仅有少部分患者出现轻微疼痛、肿胀及红斑[34]。

    光电治疗皱纹操作简单、无需手术，但恢复时间长、效果不明确，治疗过程中除了影响周围正常皮肤外，还可能出现瘢痕、疼痛、红斑、肿胀及色素沉着等并发症。

    4.4 填充治疗：颈横纹为生理性颈纹的加深，适合进行填充治疗。透明质酸是目前使用量最多的填充剂，在治疗颈横纹上有着非常好的效果[35]。透明质酸是一种细胞外基质，本质是酸性粘多糖，没有免疫原性，有很强的吸水能力，起到体积支撑、稳定组织的作用[36]。虽然透明质酸可以短时间的修复皱纹，但是有效时间短、吸收快、需反复注射限制着它的发展[37]。粘性聚稠化透明质酸（CMP-HA）具有弹性和较好的流动性，注射后易成形，不会出现凹凸不平、结块等现象[38-40]。Fangwen Tseng等[41]使用CMP-HA治疗颈横纹，只需在首针后1个月内进行补针，对颈横纹有明显效果，并可持续36周有效。注射用透明质酸钠复合溶液（嗨体?）除了有透明质酸外，还包含有甘氨酸、脯氨酸、丙氨酸、维生素B2、L-肌肽等，能更好地刺激胶原蛋白的再生。阮柱仁等[42]使用1.5ml嗨体于真皮层线性注射联合2.5ml嗨体点阵微滴注射治疗颈横纹，而杜航航等[43]使用1.5ml嗨体于真皮层线性注射和2.5ml嗨体皮丘式点状注射治疗颈纹，一个疗程为3次，每4周注射1次，有效率高达86%～100%，3个月后有效率仍有71%。短期内的不良反应有进针点出血、红斑、水肿、瘀青，但可自行恢复消退，无严重不良反应。

    除了透明质酸外，填充治疗常用的材料还有胶原蛋白、羟基磷灰石钙、成纤维细胞溶浆和脂肪颗粒等[44]。Yue Wang等[45]使用自体的成纤维细胞和角蛋白作为新型的软组织填充剂，有不被排斥、不断生成新的胶原蛋白的特点，治疗颈部皱纹有持续稳定的效果。Rauso R等[46]使用去氧胆酸注射治疗颈部皱纹取得了良好的效果，但由于样本量小、观察时间短，此方法还需进一步的研究。脂肪填充可以使用自体或异体脂肪，Kim Kikap等[47]使用脂肪和脂肪间充质干细胞填充老年裸鼠背部皮肤皱纹，证明两者对胶原蛋白的生成和血管新生均有效，是治疗皱纹的新思路。填充治疗效果迅速且明显，但可能出现组织坏死、炎性结节、过敏等不良反应[48]。透明质酸由于有着良好的体积支撑作用和没有免疫原性，并且可以被透明质酸酶完全代谢，目前是填充治疗的优先选择。在具体治疗过程中，应结合医生的经验和患者的意愿综合选择填充材料。

    5? 展望

    除了面部皱纹外，颈部皱纹也逐渐受到重视。近百年来的发展，颈部皱纹的治疗有多种多样的方法，但还需更多的研究来证明有效性和安全性。上述的治疗方法各有优缺点，患者可根据自身条件选择适合自己的治疗方案。但不同的治疗方法上遇到的共同问题是治疗效果不够持久，患者需要长期反复地配合治疗以获得满意的效果，导致患者的依从性和满意度的下降。综合上述方法，同时用于颈部皱纹的治疗以及寻找最佳的治疗时机或许是突破的关键点，具体的治疗方案应个体化设计。如何减轻并发症的程度及减少并发症的发生也是研究的关键问题。

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    [收稿日期]2019-11-14

    本文引用格式：康碧君，李伟.颈部皱纹的治疗进展[J].中国美容医学，2020，29（7）：176-179.