境外输入性新型冠状病毒肺炎患者病毒核酸反复阳性超30天一例报告
余辉 刘积锋 钟蔚 邱文燕
【摘要】 2019年末突如其来的新型冠状病毒肺炎致使全人类陷入恐慌，国内快速响应及积极防治使损失降到最小，但在防控及治疗过程中也发现了更多无症状感染者和新型冠状病毒肺炎患者核酸检测出现反复阳性的情况。该文对收治的一例境外输入性新型冠状病毒肺炎患者病毒核酸反复阳性超30天的案例进行报告，为后续研究提供借鉴。
【关键词】 境外输入;新型冠状病毒肺炎;核酸检测;反复阳性
中图分类号：R563.1+9 ? ?文献标志码：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.05.012
【Abstract】At the end of 2019， the sudden appearance of COVID-19 brought all humans into panic， and rapid response and active prevention and control of it in China reduced the losses to the minimum. However， in the process of prevention， control and treatment， more cases of repeated positive nucleic acid were also found in asymptomatic infected persons and COVID-19 patients. This article reports a case of imported COVID-19 patient with repeated positive viral nucleic acid for more than 30 days in our hospital， so as to provide reference for ?follow-up research.
【Key words】 overseas import; COVID-19; nucleic acid test; repeated positive
從2019年12月以来，我国湖北武汉首次发现多例新型冠状病毒肺炎患者，随着疫情的迅速蔓延，国内多地也陆续发现了此类患者，我国政府也在第一时间投入大量的人力、物力对疫情进行防控，疫情也随之得到控制，就在迎接胜利的曙光之时，国外输入性病例成为影响我国疫情控制的重点问题，甚至出现患者出院后进行核酸检查反复阳性，引起医学和社会各界的极大关注[1～3]。现对我院接诊的一例境外输入性新型冠状病毒肺炎患者病毒核酸检测反复阳性超30天进行总结。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者，男性，菲律宾籍，41岁，因“新冠病毒核酸检测阳性15小时余”，于2020年12月8日16时38分入院。翻译代诉于2020年12月8日凌晨1点左右在钦州港海关咽拭子结果回报提示新冠病毒核酸检测阳性，无畏寒、发热，无咽痛，无鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰，无胸痛、胸闷，无呼吸困难，无头痛、全身乏力，无腹痛、腹泻等不适症状。
1.2 体格检查
T 36.3℃，P 102次/分，R 18次/分，BP 141/104 mmHg，神志清，对答流利、清晰切题，皮肤、黏膜无黄染，咽无充血，气管居中，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，HR 102次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。入院诊断：①无症状新型冠状病毒感染 ;②高血压病。
1.3 诊疗过程
入院后予飞沫隔离、接触隔离，并立即完善相关检查。血细胞分析示：白细胞 6.342×109/L、淋巴细胞计数1.03×109/L、淋巴细胞比例 16.30%、红细胞计数5.67×109/L、血红蛋白165.00 g/L、血小板计数 182.00×109/L。新型冠状病毒抗体检测（IgG+IgM）（总抗体）：弱阳性。新型冠状病毒核酸检测：ORF1ab阳性、N阳性、SARS-CoV-2阳性。肝功能：白蛋白51.49 g/L、球蛋白 35.80 g/L↑、脂蛋白 326.31 mg/L↑、总胆汁酸27.04 μmol/L↑、总蛋白 87.26 g/L↑。超敏CRP、流感病毒两项联合检测、乙肝两对半（定量）、呼吸道感染病原体九项联合检测、肾功、电解质、血脂、心肌酶、HIV、HCV、淀粉酶未见异常。胸部CT：右肺叶、左肺下叶炎症，病毒性？建议结合其他检查;左冠脉钙化。心电图示：窦性心动过速。明确诊断为新型冠状病毒肺炎，予洛匹那韦/利托那韦200 mg/日（即每次2粒，每日2次）联合利巴韦林500 mg/次，每日2次，静脉输注，疗程10天;治疗期间复查胸部CT、血气分析、血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶、淀粉酶等。其中2020年12月11日复查胸部CT：两肺炎症（符合新型冠状病毒肺炎），病灶较前明显增多。2020年12月14日复查电解质、血糖、心肌酶、淀粉酶、凝血功能未见异常。肝功能检查提示胆红素升高，予熊去氧胆酸胶囊护肝退黄治疗。2020年12月17日复查胸部CT示：两肺见斑片、磨玻璃样、条索状密度增高影，右下肺病灶范围较前缩小。2020年12月18日患者抗病毒治疗疗程足10天，予停用抗病毒药物，定期复查各项指标。于2020年12月20日至2021年1月10日停药期间复查新型冠状病毒核酸检测间断呈阳性。2021年1月13日复查胸部CT示：①两肺下叶炎症（符合新型冠状病毒肺炎），病灶最多为2020-12-12，现吸收减少了95%以上;②左冠脉钙化。但考虑患者新型冠状病毒咽拭子核酸持续阳性已超30天，经请示自治区专家组后要求给予采取不同采样方法、不同实验室、不同检测方法进行2次检测。遂于2021年1月11日至2021年1月16日采用不同取样方法、不同实验室、不同检测方法进行2次咽拭子新型冠状病毒核酸检测、2次鼻咽拭子新型冠状病毒核酸检测，检测结果均呈阴性。根据《新型冠状病毒肺炎诊治指南（试行第八版）》的出院标准，患者体温正常大于3天，无呼吸道症状，肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善，连续两次呼吸道标本核酸检测阴性（采样时间至少间隔24小时），患者已达到出院标准，于2021年1月18日办理出院手续。
1.4 实验室检验结果
患者白细胞计数（WBC）、淋巴细胞计数及淋巴细胞比例（百分比）动态变化如表1所示，患者IgM、IgG 抗体检测结果如表2所示，患者新型冠状病毒核酸检测时间、结果及检测单位如表3所示，患者胸部CT检查时间及表现如图1所示。
2 讨 ?论
随着新型冠状病毒肺炎在全球的蔓延，国外的疫情在还没得到有效控制的情况下，所治愈的患者体内的病毒可以携带多长的时间、是否与其他无症状患者一样具有传染性等成为社会各界人士和医学专家所关注的重点问题[4]。超过一半关于新冠病毒的文献尚处于未经同行评审的预印本状态，对于“感染者能否在潜伏期传播病毒、恢复期核酸常阳患者到底可以持续多长时间、无症状感染者及恢复期核酸常阳患者是否可以传播病毒”等问题，尚无明确且公认的回答[4]。
此例境外输入性新冠肺炎患者，在停药复查阶段的20天中进行新型冠状病毒核酸检测出现间断阳性的情况，考虑可能与以下四个方面的因素有关：①患者体内的病毒一直呈阳性水平，但在2020年12月31日、2021年1月3日、2021年1月6日进行核酸检测呈阴性，重新检测发现仍为阳性。而导致检测结果“假阴性”的主要影响因素可能为试剂盒灵敏度有限及采样标本合格率低[4]或患者在恢复期间存在间断排毒的情况，表现为核酸间断期阴性、排毒时阳性[5]。②该患者在入院后至2021年1月4日间的血常规持续提示淋巴细胞低于正常水平，淋巴细胞是人体的免疫细胞，在不同部位分化成熟，可分为 T 淋巴细胞、B 淋巴细胞和 NK 细胞。淋巴细胞是在适应性免疫中起关键作用的细胞，是免疫系统的核心成分，使免疫系统具备识别和记忆抗原等能力，从而清除入侵机体的细菌、病毒等[6]。而患者淋巴细胞计数持续低于正常水平，考虑患者全身及肺部的免疫力低下，清除病毒能力下降，因此，该例患者可能是因机体免疫功能下降导致机体清除病毒减慢有关。③该患者入院至出院均无咳嗽、咳痰症状，但患者胸部 CT 肺部病变呈多个肺叶段浸润，经抗病毒药物治疗后虽然肺部病灶明显吸收，考虑肺内仍残留有病毒继续复制，导致病毒清除能力下降，从而导致新型冠状病毒核酸检测出现反复阳性。④本例患者肝功能有损害且合并有高尿酸血症和G6PD缺乏症等疾病，患者在复查核酸中出现反复阳性的情况，也可能与其所服用的药物治疗影响有关。我院在治疗此例患者中，严格依照《新型冠状病毒肺炎诊治指南》（试行第八版）进行治疗复查，联合使用两种抗病毒药物（洛匹那韦/利托那韦、利巴韦林）抗病毒治疗10天后予停药，虽患者此后新型冠状病毒核酸检测间断呈阳性，但仍未继续使用抗病毒药物或使用中成药物及清肺排毒汤等治疗，经密切观察约20天后患者新型冠状病毒核酸检测两次以上呈阴性。在确认患者无症状且连续三天体温正常，核酸检测呈阴性结合复查胸部CT的结果达到出院标准后，准许患者出院，且在患者出院后要求其到集中隔离点继续进行14天的医学观察、随访，解除集中醫学观察后的第2周和第4周要到定点医院随访复诊核酸，同时叮嘱患者要自行监测体温变化，注意休息，加强营养，多饮水多锻炼，饮食清淡等。
综上所述，笔者认为此病例给予我们的经验主要在于治疗过程中须严格依照《新型冠状病毒肺炎诊治指南》（试行第八版）进行治疗及复查，本病例联合使用两种抗病毒药物（洛匹那韦/利托那韦、利巴韦林）抗病毒治疗10天后予停药，虽患者此后新型冠状病毒核酸检测间断呈阳性，但仍未继续使用抗病毒药物或中成药物及清肺排毒汤等治疗，经密切观察约20天后患者新型冠状病毒核酸检测两次以上呈阴性。进一步阐明了新型冠状病毒患者在有效抗病毒治疗后，即使患者复查新型冠状病毒核酸检测间断呈阳性，但不需继续使用抗病毒药物或中成药物及清肺排毒汤等治疗，患者仍能依靠自身免疫能力将病毒清除进而促进病毒核酸转阴，但尚需更充足的证据支持。
参 考 文 献
[1]石齐，任翊，王磊.新冠肺炎疫情对于输入性热带疾病临床诊治的影响和对策[J].临床和实验医学杂志，2020，19（7）：694-697.
[2]景赟杭，文铁，贾燕龙，等.陕西省新型冠状病毒肺炎流行趋势与特点分析[J].陕西医学杂志，2020，49（6）：648-652.
[3]晏月平，李忠骥.新冠肺炎感染人群的人口学分析：以我国10省市区为例[J].人口与发展，2020，26（3）：73-85.
[4]孔祥亘，布学慧，王彬，等.新型冠状病毒病患者病毒核酸反复阳性超60天2例报告[J].山东大学学报（医学版），2020，58（10）：117-119.
[5]罗纯，温学良，谭颖，等.广州地区新型冠状病毒肺炎出院病例核酸再次阳性的临床特征[J].广东医学，2020，41（13）：1297-1301.
[6]李泉，聂珂，乔正荣，等.淋巴细胞亚群在新型冠状病毒肺炎患者外周血中的表达及临床意义[J].国际检验医学杂志，2020，41（17）：2092-2095.
（收稿日期：2021-02-06 修回日期：2021-04-09）
（编辑：梁明佩）
